曾少明　張　偉　卞英偉

摘 要：目的：探討中耳乳突手術(shù)治療中耳乳突炎癥性病變的臨床療效。方法：回顧性分析我院1990—2008年收治的213例行中耳乳突手術(shù)患者的臨床資料。結(jié)果：本組治愈203例，治愈率95.3%，手術(shù)并發(fā)癥6例，占2.8%;聽(tīng)力喪失1例，占0.5%。結(jié)論：乳突根治術(shù)對(duì)清除中耳乳突病灶，保留和提高殘余聽(tīng)力，有著不可忽視的臨床意義。在術(shù)中找到鼓竇是中耳乳突手術(shù)關(guān)鍵的一步，術(shù)中需小心操作，以減少并發(fā)癥。

關(guān)鍵詞：中耳乳突手術(shù)；乳突根治術(shù);炎癥

中圖分類(lèi)號(hào)：R764.22文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1673-2197（2009）02-0085-02

中耳乳突手術(shù)主要是治療中耳乳突炎癥性病變，包括乳突根治術(shù)、改良乳突根治術(shù)、單純?nèi)橥昏忛_(kāi)術(shù)、鼓室成形術(shù)。其中乳突根治術(shù)和改良乳突根治術(shù)，對(duì)清除中耳乳突病灶，保留和提高殘余聽(tīng)力，有著不可忽視的臨床意義。我科1990—2008年共行中耳乳突手術(shù)213例，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組213例，其中男126例，女87例；年齡18~30歲69例，年齡31~40歲79例，40歲以上65例；耳流膿史1年以下89例，1~6年57例，6~11年22例，11~16年23例，16~21年12例，21年以上10例；耳部檢查，緊張部中央性穿孔66耳，邊緣性穿孔20耳，鼓膜松弛部穿孔99耳，鼓膜缺損中耳肉芽20耳，外耳道肉芽16耳，外耳道后壁下陷23耳。

1.2 影像學(xué)檢查

CT顯示膽脂瘤改變：鼓室、乳突腔內(nèi)膽脂瘤影;膽脂瘤低密度環(huán);鼓室乳突腔邊緣骨質(zhì)硬化;鼓室乳突腔擴(kuò)大;聽(tīng)骨鏈破壞。因此，影像學(xué)對(duì)中耳膽脂瘤診斷有很大的幫助作用。

1.3 術(shù)前檢查

慢性化膿性中耳乳突炎在決定手術(shù)前須行各種相應(yīng)的檢查，以外耳道、鼓膜、乳突部體征及聽(tīng)力障礙為顯，咽鼓管功能檢查亦是重要的內(nèi)容之一。乳突腔膿性分泌物細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)作為抗炎治療的依據(jù)，常規(guī)CT檢查或X線乳突攝片以全面了解病變情況也是不可忽視的檢查內(nèi)容，可供選擇手術(shù)徑路參考。

1.4 手術(shù)方法和術(shù)中情況

本組213例，采用中耳乳突根治術(shù)139例(其中Ⅱ期乳突根治術(shù)2例)，改良乳突根治術(shù)+鼓室成形術(shù)74耳(其中4例行面神經(jīng)減壓術(shù))。在乳突根治術(shù)中發(fā)現(xiàn)，乳突病變以膽脂瘤為嚴(yán)重，破壞范圍廣，程度不一，約占51.7%，較楊龍鶴［2］報(bào)道71.7%為低。聽(tīng)骨破壞108例，迷路腐骨1例。213例經(jīng)CT及X線診斷膽脂瘤型中耳炎105例，而手術(shù)中證實(shí)129例，X線診斷符合率81.4%。

1.5 手術(shù)并發(fā)癥

本組治愈203例，未干耳10例，聽(tīng)力喪失1例。213例乳突手術(shù)中，出現(xiàn)并發(fā)癥6例，其中面神經(jīng)麻痹2例，內(nèi)耳前庭刺激反應(yīng)3例，外耳道口狹窄1例。

2 結(jié)果

本組治愈213例，治愈率95.3%，手術(shù)并發(fā)癥的6例占2.8%，其中，由內(nèi)耳前庭刺激反應(yīng)引起的眩暈3例治愈，面神經(jīng)麻痹及外耳道口狹窄無(wú)變化，聽(tīng)力喪失1例占0.5%。

3 討論

中耳乳突手術(shù)，包括乳突根治術(shù)、改良乳突根治術(shù)、單純?nèi)橥昏忛_(kāi)術(shù)、鼓室成形術(shù)。本文213例中耳乳突根治術(shù)139例(65.3%)。乳突根治術(shù)(Radical mastoidectolny)是一種徹底清除中耳乳突病變組織，并通過(guò)切除外耳道后上壁，使鼓室、鼓竇、乳突腔和外耳道形成一永久向外開(kāi)放的空腔，以求術(shù)腔能上皮化，獲得干耳［1］。隨著耳科顯微鏡及耳科電鉆的使用，這一傳統(tǒng)的經(jīng)典的乳突根治術(shù)已逐漸減少(因破壞性大，聽(tīng)力損失嚴(yán)重)而代之以病灶清除+鼓室成形十聽(tīng)力重建術(shù)式。術(shù)中用電鉆磨開(kāi)乳突皮質(zhì)，完成乳突天蓋及乙狀竇骨板“輪廓化”，即兩者僅有一薄層骨壁保護(hù)，沿骨質(zhì)及乳突內(nèi)的氣房或板障骨盡皆磨除，在清理鼓室內(nèi)病灶時(shí)，需確認(rèn)面神經(jīng)鼓室段骨管，其上的小氣房需一一仔細(xì)磨凈，但需保護(hù)好面神經(jīng)；同時(shí)注意清理面神經(jīng)隱窩內(nèi)病灶，聽(tīng)小骨重建材料多用自體聽(tīng)骨，鼓膜穿孔多用穎肌筋膜修補(bǔ)。我們還對(duì)一些慢性中耳炎患者采取聯(lián)合進(jìn)路手術(shù)，該術(shù)式保留耳道后壁，使術(shù)后的中耳構(gòu)造接近正常，對(duì)恢復(fù)聽(tīng)力非常有利。然而這些術(shù)式技術(shù)要求高，設(shè)備復(fù)雜，一時(shí)難以在基層醫(yī)院推廣，加之我國(guó)農(nóng)村人口眾多，且又為慢性化膿性中耳乳突炎的高發(fā)人群。因此經(jīng)典的乳突根治術(shù)仍不失為治療這一疾病的重要術(shù)式，當(dāng)然，作為聽(tīng)力重建手術(shù)的研究方向，應(yīng)積極創(chuàng)造條件，努力挽救或保留患者殘余聽(tīng)力。

中耳膽脂瘤是一種以鱗狀上皮異常增殖同時(shí)伴有大量角化細(xì)胞凋亡，出現(xiàn)碎屑堆積為特點(diǎn)的一種中耳病變［2］。膽脂瘤形成與鼓膜穿孔部位的關(guān)系，既往多認(rèn)為松弛部邊緣性穿孔易發(fā)膽脂瘤，這種認(rèn)識(shí)與臨床長(zhǎng)期觀察發(fā)現(xiàn)不符合，臨床觀察發(fā)現(xiàn)任何部位穿孔均可形成膽脂瘤，鼓膜全缺最為多見(jiàn)。2004年西安會(huì)議［3］，將膽脂瘤單立一病種，以引起對(duì)膽脂瘤的高度重視。耳源性顱內(nèi)并發(fā)癥幾乎均來(lái)自于膽脂瘤型中耳炎。它主要位于上鼓室，并常擴(kuò)張累及中鼓室、鼓竇和乳突，使周?chē)琴|(zhì)不斷地被侵蝕而形成骨瘍(Bone erosion)，并引起嚴(yán)重的顱內(nèi)并發(fā)癥而危及生命。

在實(shí)行乳突手術(shù)中，術(shù)中找鼓竇是手術(shù)關(guān)鍵的一步。213例中，除有骨質(zhì)破壞外一律采取上鼓室進(jìn)入找鼓竇，上鼓室進(jìn)入鑿開(kāi)或磨開(kāi)上鼓室外壁骨質(zhì)，暴露上鼓室錘骨頭和砧骨體部，再?gòu)纳瞎氖蚁蚝螅?jīng)鼓竇入口到鼓竇和乳突。本方法的優(yōu)點(diǎn)為手術(shù)可根據(jù)病變范圍而定，避免切除過(guò)多的不必要的組織，這樣做由既往做大乳突腔變小乳突腔，不置皮，縮短手術(shù)時(shí)間，給鼓室成形創(chuàng)造條件，值得提倡。處理鼓室病變，要在顯微鏡下進(jìn)行手術(shù)，有利徹底清除病變保證手術(shù)安全，不損害面神經(jīng)和鐙骨［4］。對(duì)術(shù)腔流膿者一般做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，選用適當(dāng)?shù)目股丶暗厝姿深?lèi)藥物，浸用小紗條緊緊填入術(shù)腔，如有少量肉芽組織可行燒灼或刮除，再填塞上述紗條，1~2d更換一次，經(jīng)多次換藥，一般可干耳，若外耳道狹窄阻礙引流，病變未徹底清除，面神經(jīng)嵴削的不夠低，術(shù)腔肉芽過(guò)度增生者應(yīng)再次手術(shù)治療［5］。

乳突手術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥為面神經(jīng)的損傷包括直接損傷或間接灼熱傷而導(dǎo)致面癱。本組發(fā)生1例因耳科電鉆磨削時(shí)帶水少而致電灼傷;而另1例則為局部麻藥引起的暫時(shí)性面癱。由于我們對(duì)削平面神經(jīng)峙易傷及面神經(jīng)有足夠的認(rèn)識(shí)和重視，因而無(wú)1例直接損傷面神經(jīng)。故筆者認(rèn)為只要熟悉面神經(jīng)和乳突的解剖，其標(biāo)志為外半規(guī)管二腹肌峙的連線，電鉆磨削時(shí)，不宜貪多貪快，單次持續(xù)時(shí)間要短，帶水作業(yè)是完全可以避免這一并發(fā)癥的，其次是乙狀竇損傷，可引發(fā)大出血，術(shù)前應(yīng)仔細(xì)讀片，了解乙狀竇位置，遇此應(yīng)延期手術(shù)。

參考文獻(xiàn)：

［1］ 黃選兆，汪吉寶.實(shí)用耳鼻咽喉科學(xué)［M］.第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1998：878.

［2］ 楊龍鶴.中耳乳突手術(shù)以刀例分析［J］.中華耳鼻咽喉科雜志，1979，14:234.

［3］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)分會(huì)，中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會(huì).中耳炎的分類(lèi)和分型［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2005，40（1）：5.

［4］ 葉放蕾，郭向東，魏育今，等.中耳乳突手術(shù)并發(fā)癥的原因與防治［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志，2006，14(2):106-107.

［5］ 武漢醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科學(xué)教研組.耳鼻咽喉科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1978:482-483.

（責(zé)任編輯：姜付平）