梅元珍

摘要：目的：探討外傷性腎損傷的臨床療效與護(hù)理體會。方法：對48例外傷性腎損傷患者的臨床資料進(jìn)行分析，提出對保守治療與手術(shù)治療病例的觀察與護(hù)理的重要性。結(jié)果：40例保守治療者經(jīng)臥床、導(dǎo)尿、消炎、止血等措施治愈出院；8例手術(shù)治療者因腎蒂或腎全層挫裂傷行患腎摘除，經(jīng)術(shù)后綜合治療也得以康復(fù)出院。隨訪均未見遠(yuǎn)期并發(fā)癥。結(jié)論：外傷性腎損傷的主要癥狀是血尿與休克，多有合并傷。除了絕對臥床休息、置留導(dǎo)尿管、消炎及止血治療、監(jiān)測病情變化、備好應(yīng)急物品、必要時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)治療外，加強(qiáng)對患者的心理護(hù)理與健康教育，定期進(jìn)行追蹤隨訪，及早發(fā)現(xiàn)和處理遠(yuǎn)期并發(fā)癥，方能符合新的醫(yī)學(xué)護(hù)理模式的要求。

關(guān)鍵詞：外傷性腎損傷；主要癥狀；護(hù)理

中圖分類號：R473.6文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A文章編號：1673-2197(2009)05-0155-02

我院自2000年1月－2007年6月共收治外傷性腎損傷48例，多數(shù)為交通事故傷，其次是墜落傷或斗毆傷。除利器傷外，多為直接或間接暴力傳遞作用于。腎區(qū)，使腎臟受損，因而常伴多臟器損傷，重癥病例入院時(shí)已出現(xiàn)休克，且病情復(fù)雜多變，治療與護(hù)理更顯棘手，常須進(jìn)人ICU特別監(jiān)護(hù)治療。筆者就本組病例的診治情況淺談?dòng)^察與護(hù)理體會，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本組48例，男44例，女4例；年齡最小8歲，最大的50歲；除外傷史，均有不同程度的血尿與腰腹疼痛；其中腎挫傷及腎部分裂傷8例，腎全層裂傷、粉碎傷7例，腎蒂傷1例；閉合性腎損傷9例，開放性腎損傷3例；伴合并傷31例，伴休克9例；非手術(shù)治療40例，手術(shù)治療8例。

1.2方法

①保守治療：本組40例予以非手術(shù)治療，常規(guī)臥床觀察、置留導(dǎo)尿管、補(bǔ)充血容量、使用止血?jiǎng)┘翱股氐?。血尿停止后拔除尿管，再臥床數(shù)天試行下床活動(dòng)，觀察數(shù)天如再無血尿方可出院。大多住院2-3周康復(fù)出院。②手術(shù)治療：本組8例進(jìn)行手術(shù)治療，其中腎全層裂傷、粉碎傷7例，腎蒂傷1例。術(shù)前嚴(yán)重血尿，1例出現(xiàn)出血性休克，經(jīng)大量補(bǔ)液輸血后病情仍不穩(wěn)定，即改手術(shù)治療。術(shù)中可見腎臟損毀嚴(yán)重，除1例腎挫傷行腎部分切除外，其余7例在探得對側(cè)腎基本正常后，均行患腎切除術(shù)，術(shù)野常規(guī)置管引流。

2結(jié)果

手術(shù)治療8例，患者全部治愈出院。經(jīng)過1-2年的定期隨訪復(fù)查，48例患者檢查尿液及腎功能均正常，B超及CT檢查，1例腎周少許積液，經(jīng)治療后積液消失，其余均未見遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生。

3護(hù)理體會

3.1血尿

血尿是外傷性腎損傷的主要癥狀，血尿的多少一般與腎損傷的嚴(yán)重程度一致。嚴(yán)重血尿時(shí)也是腎損傷性休克的一個(gè)重要因素，同時(shí)，血性尿液向腎周擴(kuò)滲，引致腎周腫脹與感染，檢查可見腎區(qū)體表腫脹，有凹陷性水腫與壓痛，應(yīng)予注意動(dòng)態(tài)觀察尿量與血尿深淺情況，檢測腎功能，觀察心肺及腹部情況以協(xié)助醫(yī)生了解有否其它合并癥及傷情發(fā)展趨勢，以便及時(shí)調(diào)整治療護(hù)理計(jì)劃。

3.2休克

單純腎損傷可有腰痛及創(chuàng)傷性反應(yīng)，一般不致引起休克，輕度腎挫傷所致血尿數(shù)日內(nèi)可以自行停止。倘若患者出現(xiàn)持續(xù)大量血尿，或腰部腫塊進(jìn)行性腫大、腰痛劇烈，出現(xiàn)腹膜炎及腸麻痹，則提示腎損傷嚴(yán)重，大多合并休克。此時(shí)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，及時(shí)向醫(yī)生通報(bào)病情，迅速建立靜脈通道，快速輸液輸血，補(bǔ)充有效循環(huán)血量，應(yīng)用強(qiáng)力止血?jiǎng)们槭褂弥雇磩?，同時(shí)應(yīng)積極做好術(shù)前準(zhǔn)備。如經(jīng)上述保守治療無效則應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)治療。

3.3尿液觀察

腎損傷患者應(yīng)常規(guī)留置導(dǎo)尿管及床邊接尿袋，準(zhǔn)確記錄24h尿量并觀察尿液的量、色、尿比重的變化，保持每小時(shí)尿量不少于60mL，每小時(shí)留置尿標(biāo)本一份對比觀察，并測尿比重以判斷病情變化，1-2周后如尿液正常方可拔除尿管。

3.4預(yù)防再出血

因腎臟血供充足，腎損傷后出血量大，不適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)可使已停止的出血灶再次出血，因此腎損傷患者應(yīng)絕對臥床休息，各種檢查也應(yīng)盡可能進(jìn)行床邊操作。病情穩(wěn)定后須進(jìn)行必要的輔助檢查時(shí)，一定要有醫(yī)護(hù)人員護(hù)送協(xié)助，搬動(dòng)患者動(dòng)作要輕柔，特別注意不要擠壓患側(cè)腎區(qū)，以免誘發(fā)再出血。要注意處理好臥床休息與防褥瘡、防肺部感染之間的矛盾關(guān)系。常規(guī)上氣墊床，指導(dǎo)及協(xié)同家屬定時(shí)為患者仔細(xì)翻身，加強(qiáng)日常生活護(hù)理如口腔、皮膚的清潔衛(wèi)生。如病情穩(wěn)定，臥床1-2周后尿檢紅細(xì)胞消失，再臥床1周方可下床活動(dòng)。如1例50歲男性患者，因車禍致閉合性左腎挫裂傷，嚴(yán)重血尿伴休克在外院保守治療6周后出院，2周后再次全程肉眼血尿，轉(zhuǎn)我院泌尿外科治療。經(jīng)CT、B超及血生化檢查診斷左腎嚴(yán)重挫裂傷，右腎萎縮無功能，不宜行左腎摘除。遂囑患者絕對臥床休息，并予強(qiáng)力止血?jiǎng)┘坝行Э股刂委?，留置?dǎo)尿管嚴(yán)密觀察病情?；颊吖沧≡?9d，期間絕對臥床休息65d，各項(xiàng)檢查正常，無并發(fā)癥發(fā)生，唯右腎仍無功能，病因不明，治愈出院，隨訪至今未見嚴(yán)重并發(fā)癥。

3.5術(shù)后護(hù)理

堅(jiān)持遵守床頭交接班制度，了解患者術(shù)程經(jīng)過和麻醉情況，常規(guī)監(jiān)測生命體征，記錄24h出入量，檢查傷口敷料及引流物色、質(zhì)、量的變化，要警惕術(shù)后再出血和其它各種并發(fā)癥，修正并落實(shí)各種后續(xù)治療措施。

3.6心理護(hù)理和健康教育

腎損傷患者傷前毫無思想準(zhǔn)備，傷后疼痛、對預(yù)后的擔(dān)心與恐懼、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的顧慮等均可造成強(qiáng)烈的精神刺激。護(hù)理人員應(yīng)勤于床邊巡視，親切關(guān)心及尊重患者，同情和理解患者，并給予支持和鼓勵(lì)，增強(qiáng)其對傷患的適應(yīng)能力，消除疑慮和恐懼，更好地配合治療和護(hù)理。隨著社會一心理一生理醫(yī)學(xué)模式的建立，人們對生命質(zhì)量的要求及衛(wèi)生保健的需求日益提高，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者及其家屬提供衛(wèi)生咨詢和康復(fù)指導(dǎo)。腎損傷后不論手術(shù)與否，均有可能出現(xiàn)腎周感染、積液、尿瘺、輸尿管狹窄等并發(fā)癥，因此，應(yīng)有計(jì)劃地向患者開展衛(wèi)生宣教，指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)床上活動(dòng)，逐漸恢復(fù)生活自理能力，盡量減少并發(fā)癥。做好患者出院教育是促進(jìn)其后期康復(fù)的重要保證，切實(shí)告知患者出院后定期回院復(fù)查，以便及早發(fā)現(xiàn)并及時(shí)處理遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

4討論

對于外傷性腎損傷，大多數(shù)學(xué)者主張先行保守治療，本組非手術(shù)治療40例，占83％。但必須強(qiáng)調(diào)，在保守治療期間，除了建立靜脈通道，及時(shí)補(bǔ)足有效血容量，防治休克的同時(shí)，還要密切觀察病情變化，準(zhǔn)確記錄出入量，特別是在對血尿轉(zhuǎn)清后又再加重，或持續(xù)不止的嚴(yán)重血尿，要警惕患腎的繼發(fā)性大出血。如保守?zé)o效要及時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)治療，以確保患者的生命安全。另外，在病情稍見穩(wěn)定時(shí)，即應(yīng)與醫(yī)生密切配合，抓緊為患者進(jìn)一步檢查雙腎形態(tài)功能，使在必要中轉(zhuǎn)手術(shù)時(shí)對于決定是否行患腎切除做到心中有數(shù)。

還要特別注意對腎損傷患者的體位護(hù)理：出血期絕對臥床休息，基礎(chǔ)護(hù)理要落到實(shí)處，定時(shí)協(xié)助患者改變體位以利防止褥瘡及肺部感染，各種檢查盡可能在床邊操作，減少搬動(dòng)患者，以免引起再出血，使患者得以順利康復(fù)，及早出院。最后，還要保持與患者的有效聯(lián)系，定期隨訪，及早發(fā)現(xiàn)和處理遠(yuǎn)期并發(fā)癥，如此方能符合新醫(yī)學(xué)護(hù)理模式的要求。

責(zé)任編輯姜付平