梁　培　方　蕓　丁選勝

摘要：目的：探索在現(xiàn)有體制下開展，臨床藥學(xué)服務(wù)的內(nèi)容和方法。方法：專職臨床藥師在呼吸科廣泛參與臨床藥學(xué)實踐活動，通過參與臨床查房、藥學(xué)查房、治療藥物監(jiān)測、不良反應(yīng)監(jiān)測、提供藥物信息等多種形式開展全程化藥學(xué)服務(wù)。結(jié)果：臨床藥師能夠為醫(yī)護人員提供藥品信息，對安全用藥提出合理化建議，為患者進行用藥指導(dǎo)。結(jié)論：實行臨床藥師制度是大勢所趨，臨床藥學(xué)工作是醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)新的發(fā)展方向，廣大藥師仍需切實加強自身綜合素質(zhì)的培養(yǎng)，最大限度地為廣大患者服務(wù)。

關(guān)鍵詞：臨床藥師；臨床藥學(xué)；呼吸科

中圖分類號：R954文獻標識碼：A文章編號：1673-2197(2009)05-0141-03

臨床藥學(xué)最早于20世紀50-60年代在美國提出并迅速發(fā)展，被認為是醫(yī)院藥學(xué)的一次突破性進展。它是現(xiàn)代醫(yī)院藥學(xué)的核心，是以臨床醫(yī)學(xué)和藥學(xué)為基礎(chǔ)，以患者利益為中心，以保障患者臨床用藥安全、有效、經(jīng)濟為主要內(nèi)容的應(yīng)用科學(xué)。目前我國醫(yī)院主要有4種臨床藥學(xué)服務(wù)模式，即全科臨床藥學(xué)服務(wù)模式、?？婆R床藥學(xué)服務(wù)模式、門診藥學(xué)咨詢模式和多層次臨床藥學(xué)服務(wù)模式。以?？婆R床藥學(xué)服務(wù)的模式，目前在一些醫(yī)院已經(jīng)實施，即臨床藥師參與到?？频闹委焾F隊中，成為治療團隊的一員。現(xiàn)結(jié)合筆者在呼吸科臨床藥學(xué)的實踐，初步探討呼吸科臨床藥師開展臨床藥學(xué)工作的思路。

1參與臨床查房

1.1實踐

臨床查房工作分為3個部分，即查房前、查房中和查房后工作。①通過查看病歷、與患者溝通及參加醫(yī)護交班，熟悉患者病情及用藥情況。②在查房過程中，可通過醫(yī)生的講解了解其用藥目的及用藥過程，許多病歷上沒有的用藥信息，可以通過此交流獲得。查房時主要就醫(yī)生不熟悉的藥品，負責(zé)提供相應(yīng)的資料。筆者所在呼吸科管床醫(yī)生主要為進修醫(yī)生、醫(yī)學(xué)研究生及新進醫(yī)院的輪轉(zhuǎn)醫(yī)生，而主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師及主任醫(yī)師主要負責(zé)每天的查房工作。主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師及主任醫(yī)師的?？朴盟幹R遠比藥師豐富，他們具有較強的專業(yè)醫(yī)學(xué)知識，并且對患者病情十分熟悉，通過反復(fù)實踐，他們積累了大量的臨床用藥經(jīng)驗。而進修醫(yī)生、醫(yī)學(xué)研究生及輪轉(zhuǎn)醫(yī)生因工作經(jīng)驗不豐富，對藥品商品名、適應(yīng)證、用法用量、禁忌證、是否醫(yī)保用藥等基本問題也不是很熟悉，臨床藥師藥學(xué)知識較多，可同醫(yī)師進行用藥交流，并為其提供更多的藥學(xué)服務(wù)，如進行同類藥物的比較與替代，新藥知識的介紹等，對于簡單的問題當場給予解答，復(fù)雜的問題下來后立即查閱資料后給予回答。如患者，男，74歲，既往有高血壓病病史，入院后予伲福達降壓。管床醫(yī)生詢問筆者伲福達通用名及用法用量，筆者告知為硝苯地平，用法為20mg，qd。③查房后的主要工作是查看與臨床醫(yī)生有不同意見的醫(yī)囑，結(jié)合病情及藥物等作出分析。為肝腎功能障礙、用藥復(fù)雜可能產(chǎn)生藥物相互作用及需要長期監(jiān)護的患者建立藥歷。并通過閱讀說明書或查閱資料了解在查房時遇到的不熟悉的藥物。如患者，男，72歲，有青霉素過敏史，入院后痰培養(yǎng)提示銅綠假單胞菌(++)，對頭孢他啶、亞胺培南等多種藥物耐藥，用頭孢匹胺加環(huán)丙沙星聯(lián)合抗感染治療未見好轉(zhuǎn)，醫(yī)生考慮改用舒普深(頭孢哌酮鈉／舒巴坦鈉)抗感染治療。筆者告知舒普深說明書標明：青霉素過敏者禁用。醫(yī)生考慮患者對多種抗生素耐藥，抗生素選擇困難，且對青霉素類過敏者，頭孢類不一定過敏，可先做舒普深皮試，結(jié)果陰性后使用。

1.2對進一步開展臨床查房工作的思考

臨床藥師需在治療實踐中不斷培養(yǎng)自己的臨床思維模式，如跟隨臨床醫(yī)生一起查房，學(xué)習(xí)臨床醫(yī)生診斷、治療的基本思路；獨立或參與病史的采集，學(xué)會正確的問診方法；掌握該科常用的輔助檢查和生化檢驗知識，熟知各指標變化的臨床意義；掌握該科常見疾病的臨床治療原則、相關(guān)藥物知識等。國外臨床藥師的一個重要責(zé)任是參與制定治療方案，在我國目前尚難實現(xiàn)。筆者認為要成為一名合格的?？婆R床藥師，達到可參與制定臨床治療方案的程度，需要長時間的經(jīng)驗和知識積累及不斷的學(xué)習(xí)。

2藥學(xué)查房

2.1實踐

在藥學(xué)查房前需充分熟悉患者的基本狀況、病情、用藥情況，把需要進行藥學(xué)服務(wù)的問題作出詳細記錄，為藥學(xué)查房做好準備，并在查房前與醫(yī)生進行溝通。筆者每周藥學(xué)查房2次，因為上午需進行臨床查房，一般在下午進行藥學(xué)查房，藥學(xué)查房的程序、方法主要有以下幾方面：①自我介紹。首次查房時先進行自我介紹，說明自己是臨床藥師，并說明藥學(xué)服務(wù)的目的和意義，以便獲得患者及其家屬參與認同，以后查房時可不必再介紹。②與患者或其家屬進行交流。告知患者藥物的使用方法和服用期間的注意事項。如患者，男，75歲，因真菌感染口服伊曲康唑膠囊，告知患者伊曲康唑膠囊應(yīng)與食物同時服用以保證最大的吸收率?；颊咚幬锟赡艹霈F(xiàn)的不良反應(yīng)及處理方法，并對已出現(xiàn)的不良反應(yīng)予以解釋，如患者，男，37歲，入院后予以異煙肼、利福平及吡嗪酰胺診斷性抗結(jié)核治療，告知患者服用利福平后小便會變成紅色，不必擔憂；服藥時最好空腹，即餐前1h或餐后2h，如用藥后出現(xiàn)胃腸道刺激癥狀，可與食物同服；回答患者的其它相關(guān)問題，醫(yī)生工作繁忙，對患者的一些問題無法給予詳細解答，因此臨床藥師要主動發(fā)現(xiàn)患者的需求，及時提供用藥咨詢服務(wù)。如一男性患者，80歲，因使用丙種球蛋白后出現(xiàn)過敏反應(yīng)停藥，醫(yī)生建議患者家屬給予病人高蛋白、高能量飲食補充能量，提高免疫力。藥學(xué)查房時患者家屬詢問高蛋白、高能量飲食包括哪些食物，筆者解答：高熱量食物除谷類制品外，還包括黃豆、芝麻、花生、核桃等食物，可及時補充能量物質(zhì)。而補充優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)食品包括雞蛋、魚類、蝦、牛肉、雞肉、兔肉和豆制品等。③查房后及時與醫(yī)生溝通。查房后對需要反饋給醫(yī)生的問題及時與醫(yī)生進行溝通。如一男性患者，61歲，筆者進行藥學(xué)查房時發(fā)現(xiàn)患者入院后3天血壓分別為118／80mmHg、98／66mmHg及92／64mmHg，患者患有高血壓，所用降壓藥物為鹽酸地爾硫卓緩釋膠囊，bid，經(jīng)詢問得知患者既往血壓一般保持在120／80mmHg，平時所用降壓藥物為硝苯地平緩釋片，qd。筆者將這一情況反饋給管床醫(yī)生，建議將鹽酸地爾硫卓緩釋膠囊改為qd，管床醫(yī)生請示上級醫(yī)生后采納了筆者的建議。

2.2對進一步開展藥學(xué)查房工作的思考

目前，藥物種類繁多，使用方法和禁忌證各不相同，所以藥師應(yīng)告知患者使用方法和注意事項，以彌補醫(yī)生因工作繁忙而導(dǎo)致的告知不足。臨床藥師單獨進行藥學(xué)查房，可以和患者廣泛、深入交流，加強對患者的用藥教育，提高患者用藥的依從性，并將患者出現(xiàn)的新情況及時反饋給醫(yī)師。通過藥學(xué)查房，既保證合理用藥，又提高自己的臨床知識水平。根據(jù)自己查看病歷及與醫(yī)生和患者交流后，提出自己的用藥觀點與方案，或者是用藥中存在的問題，與醫(yī)生進行討論或交流，改進用藥方案，求得最佳的用藥效果，這

是臨床藥師查房中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也是比較困難的環(huán)節(jié)，不僅要求臨床藥師具有比較全面的醫(yī)學(xué)及藥學(xué)知識，還要求具有與患者實際情況相結(jié)合的分析能力和責(zé)任心，在臨床藥師工作經(jīng)驗豐富后可逐漸達到這一要求。

3治療藥物監(jiān)測

3.1實踐

筆者所在呼吸科做的最多的就是萬古霉素及地高辛的血藥濃度監(jiān)測，主要發(fā)現(xiàn)以下問題；①萬古霉素一般只監(jiān)測谷濃度，很少監(jiān)測峰濃度，且醫(yī)生對輸液時間及抽血時間不明確，如多數(shù)患者應(yīng)用劑量為0.5g，但輸液時間很少達到要求，因所用生理鹽水為100mL，一般時間只有30 min左右，監(jiān)測谷濃度抽血時間醫(yī)囑下達一般為“明晨輸液前抽血監(jiān)測血藥濃度”；而監(jiān)測峰濃度因很少做，抽血時間需藥師告訴醫(yī)生。②醫(yī)囑處方在一日2次給藥時有寫bid的，還有寫q12h的，詢問護士后得知，護士執(zhí)行時是不同的時間，bid是每日2次，上午8點和下午4點各執(zhí)行一次；q12h則2次用藥間隔時間必須是12h。萬古霉素為時間依賴性抗菌藥物，抗菌作用與同細菌接觸時間密切相關(guān)，而與峰濃度關(guān)系較小，主要評價參數(shù)為T>MIC和AUC>MIC，故正確醫(yī)囑應(yīng)是q12h。③地高辛半衰期約為40.8h，口服地高辛1-2h后達最高血藥濃度，維持約5h后迅速降低，6-7h到達較穩(wěn)的數(shù)值，然后濃度緩慢下降。因此，在服用地高辛后6h采血為宜，提前取樣會使血藥濃度數(shù)值偏高，而醫(yī)生下達醫(yī)囑時并未指明抽血時間，護士一般在再次給藥前采血測定血藥濃度；另外地高辛連續(xù)服藥6－7d后才能達到穩(wěn)態(tài)血藥濃度，如果服藥2-3d抽血檢測，結(jié)果就不準確。如患者男，85歲，12月22日予以地高辛片0.125 mg，口服，qd，12月25日監(jiān)測地高辛血藥濃度為0.51ng／mL(正常0.8～2.2ng／mL)，停用。醫(yī)生因患者高齡，且同時使用速尿、安體舒通等利尿劑，為防止患者地高辛中毒，在用藥第3天即監(jiān)測藥物濃度，若根據(jù)這樣的結(jié)果來調(diào)整用藥量的話，就容易造成未達到治療效果或地高辛蓄積中毒。

3.2對進一步開展治療藥物監(jiān)測工作的思考

臨床藥師需向臨床醫(yī)生和護士宣傳需TDM的藥物知識，還可借鑒美國，將各科需TDM的藥物歸納成一份詳細、明了的手冊供臨床醫(yī)生、護士、藥師們廣泛使用。手冊可對取樣時間、取樣次數(shù)、治療濃度范圍、負荷劑量、劑量調(diào)整(包括有關(guān)公式與計算、影響藥物處置的因素和小兒用藥等)作詳細說明。

4藥物不良反應(yīng)監(jiān)測

4.1實踐

在藥物不良反應(yīng)監(jiān)測中為臨床醫(yī)生提供的藥學(xué)服務(wù)主要為在查房過程中查看醫(yī)囑及注意醫(yī)囑調(diào)整，如發(fā)現(xiàn)有潛在藥物不良反應(yīng)危險時，給予建議修改醫(yī)囑。如患者，男，49歲，入院后行開胸手術(shù)肺組織病理檢查明確病因，醫(yī)生給予左氧氟沙星及頭孢唑啉預(yù)防感染。筆者告知醫(yī)生：兩藥無必要在預(yù)防感染時同用，且均經(jīng)腎排泄，腎功能潛在危險性增加，用一種藥物即可。還有配伍禁忌或藥物之間的相互作用，治療藥物監(jiān)測等，臨床藥師應(yīng)充分利用藥學(xué)優(yōu)勢，查閱文獻，將最新藥物信息整理、歸類，為醫(yī)生提供藥學(xué)信息，服務(wù)臨床，藥師還可以通過合理用藥服務(wù)，幫助患者正確認識藥物不良反應(yīng)。在查房時告知患者藥物可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及處理方法，并對已出現(xiàn)的不良反應(yīng)予以解釋。

4.2對進一步開展藥物不良反應(yīng)監(jiān)測工作的思考

當經(jīng)驗豐富的臨床藥師在參與臨床或藥學(xué)查房，發(fā)現(xiàn)疑似藥物不良反應(yīng)或確定為不良反應(yīng)時，尤其在多種藥物聯(lián)合應(yīng)用、藥物引起的藥品不良反應(yīng)多種多樣、情況比較復(fù)雜時，其主要責(zé)任首先是判斷其因果關(guān)系，評價不良反應(yīng)與藥物相關(guān)性，排除藥物因素引起的不良反應(yīng)，并對如何處理提出建議。而藥物不良反應(yīng)上報工作醫(yī)生和護士一般會做，臨床藥師只是在臨床醫(yī)生及護士漏報時予以補充。

5藥學(xué)信息咨詢

5.1實踐

對于臨床醫(yī)師、護士及住院患者的藥學(xué)咨詢服務(wù)，可在臨床查房或藥學(xué)查房時予以提供。出院患者的藥學(xué)咨詢服務(wù)主要為兩部分，一是在患者出院時為其提供出院教育。如患者，女，37歲，因“哮喘急性發(fā)作”人院，患者出院時為其進行用藥教育，告知哮喘是一種慢性氣道炎癥，應(yīng)長期使用抗炎藥以預(yù)防哮喘發(fā)作(如吸人糖皮質(zhì)激素)，而在發(fā)作時使用快速緩解藥，如沙丁胺醇氣霧劑以緩解癥狀。出院帶藥沙美特羅替卡松粉吸入劑(舒利迭)，告知患者使用方法，并建議患者在用完藥后復(fù)診，在醫(yī)生指導(dǎo)下停藥，換用其它藥物治療。二是主動與出院患者聯(lián)系，了解其病情及用藥依從性，指導(dǎo)其正確合理用藥。如患者，女，59歲，入院診斷：支氣管哮喘急性發(fā)作，高血壓病。出院帶藥：沙美特羅替卡松粉吸入劑(舒利迭)1盒，1吸bid；沐舒坦1盒，30mg tid；強的松20片，10mg qd，服用3天后減為5mgqd?；颊叱鲈?周后電話回訪，首先進行了自我介紹，然后詢問患者出院后是否按時服藥及病情控制情況?；颊呋卮鹋紩浄盟幬?，強的松片已改為5mg qd；感覺良好，無咳嗽、胸悶、氣喘等。囑患者按時用藥，沐舒坦服完后可停用，因患者油煙過敏，囑避免接觸油煙，如有不適及時就醫(yī)。

5.2對進一步開展藥學(xué)信息咨詢工作的思考

臨床藥師應(yīng)保證患者或陪護人員對其藥療內(nèi)容有恰當?shù)睦斫猓瑸檎_使用藥物提供指導(dǎo)?；颊叩某鲈航逃ǔ鲈汉蠹膊∽⒁馇闆r、藥物的使用方法和服用期間的注意事項、藥物可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及處理方法等。國外研究表明，臨床藥師參與患者出院處方的制定，可明顯縮短患者從被通知到事實出院的時間，并提高其后的藥療依從性。筆者認為主動定期與出院患者聯(lián)系，了解病情與用藥情況，指導(dǎo)正確、合理用藥的方法不可行。因為出院的患者很多，不可能定期與每個出院患者聯(lián)系，而且臨床藥師日常工作繁雜，沒有足夠精力和時間回訪患者。這一點可以參考美國臨床藥師的做法，設(shè)立藥物咨詢電話，通過接聽患者來電，解答患者在藥品服用過程中存在的問題。

責(zé)任編輯曾楚華