郭童雷

摘要：目的：研究探討治療上頜竇病變較好的手術(shù)方法。方法：采用傳統(tǒng)的Caldwell-Luc手術(shù)進(jìn)路與鼻內(nèi)鏡手術(shù)聯(lián)合治療73例上頜竇病變；其中上頜竇息肉33例，單純上頜竇囊腫21例(上頜竇前壁囊腫9例，內(nèi)壁囊腫7例，下壁囊腫2例，后外側(cè)壁囊腫3例)，霉菌病11例，內(nèi)翻性乳頭狀瘤3例，出血性壞死性息肉5例。結(jié)果：73例經(jīng)4-12個月的隨訪，治愈66例，好轉(zhuǎn)5例，無效2例，有效率97.26％，治愈率90.41％。結(jié)論：鼻內(nèi)窺鏡下上頜竇根治術(shù)能較好地暴露上頜竇內(nèi)的病變，徹底清除病變組織，盡可能保留竇內(nèi)正常或僅是肥厚的粘膜，且能清除竇口周圍的阻塞因素，從而建立一個良好的生理性引流通道，減少了復(fù)發(fā)率。

關(guān)鍵詞：鼻內(nèi)鏡手術(shù)；Caldwell-Luc手術(shù)；上頜竇病變

中圖分類號：R246.83文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A文章編號：1673-2197(2009)05-0115-01

功能性鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)(FESS)以其科學(xué)的理論基礎(chǔ)和有效的臨床實踐治療慢性鼻竇炎、鼻息肉等疾病，因其能徹底清理鼻腔鼻竇炎性病變、改善通氣引流、提高療效，基本上取代了傳統(tǒng)的上頜竇根治術(shù)——柯一陸氏手術(shù)。但功能性鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)(FESS)并不能完全代替?zhèn)鹘y(tǒng)的上頜竇根治術(shù)，對真菌性上頜竇炎、牙源性上頜竇炎、鼻腔上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤等疾病的治療，上頜竇根治術(shù)仍是重要的選擇術(shù)式。2003--2008年我科采用功能性鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)(FESS)和柯一陸氏手術(shù)聯(lián)合進(jìn)路治療上頜竇病變73例，取得滿意的療效，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

本組73例，男38例，女35例，年齡最小15歲，最大75歲，平均年齡41歲，病程0.5—3年；上頜竇息肉33例，單純上頜竇囊腫21例(上頜竇前壁囊腫9例，內(nèi)壁囊腫7例，下壁囊腫2例，后外側(cè)壁囊腫3例)，霉菌病11例，內(nèi)翻性乳頭狀瘤3例，出血性壞死性息肉5例。術(shù)前均行鼻竇水平位及冠狀位CT檢查，顯示上頜竇占位性病變，骨質(zhì)無破壞。所有患者術(shù)后均行病理檢查確診。

1.2手術(shù)方法

患者取仰臥位，在強(qiáng)化麻醉下用1％地卡因棉片(含1‰腎上腺素，比例10：1)行鼻腔粘膜表面麻醉，3次。用1％利多卡因(含1‰腎上腺素)行同側(cè)尖牙窩及鼻丘粘膜浸潤麻醉，蝶腭神經(jīng)節(jié)、眶下神經(jīng)阻滯麻醉。

麻醉成功后采用美國產(chǎn)STORZ鼻內(nèi)窺鏡及配套器械，處理上頜竇病變：①經(jīng)口尖牙窩進(jìn)路。在同側(cè)唇齦溝切開一個1～1.5cm切口，剝離黏骨膜，暴露尖牙窩，鑿開一個直徑5～7mm的圓行窗口，導(dǎo)入鼻內(nèi)窺鏡，仔細(xì)觀察病變的方位，內(nèi)側(cè)壁、下壁、后外側(cè)壁病變選擇30°鼻內(nèi)窺鏡。退出鼻內(nèi)窺鏡，應(yīng)用篩竇鉗、刮匙或吸引頭進(jìn)行咬刮、吸引，然后再插入鼻內(nèi)窺鏡觀察，下鼻道開窗后放入水囊壓迫止血；②擴(kuò)大上頜竇自然開口，或經(jīng)尖牙窩及上頜竇自然開口雙進(jìn)路。經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡下清除竇口鼻道病變，去除部分病變中鼻甲，弧形切除鉤突，擴(kuò)大上頜竇自然開口，鼻內(nèi)窺鏡下觀察上頜竇內(nèi)病變情況，若有嚴(yán)重病變，再從尖牙窩處打開直徑5～7cm窗口，從前壁窗口探入鼻竇鉗或刮匙，將上頜竇內(nèi)病變清除，同時將上頜竇內(nèi)病變粘膜刮除。

1.3術(shù)后治療

所有患者術(shù)后第1天拔出鼻腔填塞物，術(shù)后第3天拔出上頜竇內(nèi)水囊，術(shù)后每日中鼻道清理，術(shù)后5～7天唇齦溝傷口拆線，術(shù)后第8天生理鹽水沖洗上頜竇(霉菌病感染者用大扶康沖洗上頜竇)。

2結(jié)果

本組73例術(shù)后隨訪4-12個月，內(nèi)窺鏡檢查除2例上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤復(fù)發(fā)，5例患者上頜竇自然開口粘連閉鎖，竇腔積膿、部分粘膜息肉樣變，其余病例癥狀減輕或消失；內(nèi)窺鏡檢查上頜竇自然開口引流通常，竇腔內(nèi)無膿性分泌物及新生物，粘膜上皮化；按?？诼员歉]炎鼻息肉療效評定標(biāo)準(zhǔn)，治愈66例，好轉(zhuǎn)5例，無效2例，有效率97.26％，治愈率90.41％。

3討論

上頜竇竇口高于竇底平面，竇腔的引流是通過纖毛運(yùn)動從竇底和四壁向竇口處輸送，竇口是引流的通道，纖毛輸送功能是引流的條件。功能性鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)的原則是在盡量不損傷鼻腔及鼻竇解剖結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上，徹底清理不可逆的病變組織，改善通氣引流，恢復(fù)鼻腔鼻竇基本的生理功能，它對于竇口鼻道復(fù)合體病變及上頜竇自然開口附近竇腔內(nèi)的病變、竇腔內(nèi)可逆性病變效果較好，而對充滿上頜竇竇腔的良性不可逆性病變，特別是位于竇腔底部的病變常常難于徹底清理，易使病變復(fù)發(fā)。傳統(tǒng)的上頜竇根治術(shù)雖能徹底清理病變，但屬破壞性手術(shù)，不利于竇腔粘膜生理功能的恢復(fù)，并且下鼻道開窗口易閉鎖，引流作用不理想，療效不滿意。據(jù)Benninger等統(tǒng)計，下鼻道開窗后造口通暢率僅為48.0％，且手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)慢。上頜竇手術(shù)既要徹底清除病變，又要盡量保留正常粘膜。鼻內(nèi)窺鏡下上頜竇根治術(shù)能較好地暴露上頜竇內(nèi)的病變，徹底清除病變組織，盡可能保留竇內(nèi)正常或僅是肥厚的粘膜，且能清除竇口周圍的阻塞因素，從而建立一個良好的生理性引流通道，也有利于術(shù)后上頜竇沖洗。該術(shù)式可彌補(bǔ)鼻內(nèi)窺鏡處理上頜竇病變的局限性，兩者結(jié)合，可徹底清除病灶，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。總結(jié)手術(shù)經(jīng)驗，第一種術(shù)式適用于單純上頜竇囊腫或合并粘膜肥厚樣變患者；第二種經(jīng)尖牙窩雙進(jìn)路術(shù)式適用于伴有竇口鼻道綜合征的上頜竇病變。

總之，鼻內(nèi)窺鏡下上頜竇根治術(shù)治療上頜竇病變，具有以下優(yōu)點(diǎn)：①鼻內(nèi)窺鏡下定位準(zhǔn)確，手術(shù)損傷較小，術(shù)后恢復(fù)快，有效地保留了鼻竇的骨質(zhì)和粘膜組織，維護(hù)了正常的鼻竇生理功能，減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)會；②術(shù)后可經(jīng)上頜竇自然開口或下鼻道鉆孔觀察上頜竇內(nèi)情況，隨時可清除竇內(nèi)殘余病變，上頜竇內(nèi)的積血滲出物可及時排出，為防止復(fù)發(fā)提高治愈率提供了保障；③手術(shù)操作中出血少，術(shù)后反應(yīng)較輕，患者痛苦少。

責(zé)任編輯陳涌濤