熊紅霞　曾兆良

摘要：目的：探討妊娠合并甲亢患者的孕期病情變化并評價其對妊娠的影響。方法：對54例妊娠合并患者進行回顧性分析。結果：54例妊娠合并甲亢孕婦中14例孕期無異常，40例孕期均出現(xiàn)不同程度的甲亢癥狀，由于治療及時，患者癥狀都得到了有效控制，無1例發(fā)生甲亢危象，但新生兒有2例死亡，并發(fā)癥少且不嚴重。結論：妊娠各期均可發(fā)生甲亢，甲亢可致不良妊娠結局并對胎兒及新生兒產(chǎn)生不良影響，故孕期應加強監(jiān)護，及時予以治療。

關鍵詞：妊娠；甲狀腺功能亢進；監(jiān)護治療

中圖分類號：R581.1文獻標識碼：A文章編號：1673-2197(2009)05-0041-02

妊娠合并甲狀腺功能亢進(簡稱甲亢)是一種較少見的妊娠合并癥，國內(nèi)報道其發(fā)生率為0.2‰～1‰，孕婦及圍產(chǎn)兒易并發(fā)子癇前期、甲亢性心臟病、甲亢危象、早產(chǎn)、胎兒生長受限、新生兒甲狀腺功能異常、死胎及死產(chǎn)等病癥。妊娠結局與圍產(chǎn)期監(jiān)護及治療情況密切相關，如未及時診斷治療，對母嬰極為不利。提高對甲亢妊娠的認識，給予及時正確的診治，對母親和胎兒、嬰兒的預后極為有利。為探討孕前及孕期合理的抗甲狀腺藥物治療是否能有效降低甲亢合并妊娠患者的并發(fā)癥、減少胎兒死亡率及改善母嬰結局，本文對我院2002年2月－2008年12月收治的54例妊娠合并甲亢孕婦的情況進行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料

選擇2002年2月－2008年12月間原有甲狀腺功能亢進病史，或孕期符合妊娠甲狀腺功能亢進診斷標準并收治我院的患者共54例，其中年齡最小23歲，最大36歲，平均27.5歲；3例有不良孕史，2例孕早期自然流產(chǎn)2次，1例胎死宮內(nèi)1次，其余所有患者均為單胎頭位初產(chǎn)婦；分娩時孕周36～39周，平均37周；除甲狀腺功能亢進外，無其它慢性疾病史；其中妊娠合并甲亢輕度25例，中度16例，重度11例。

1.2 診斷標準

甲亢的診斷標準：根據(jù)病史、癥狀、體征及實驗室檢查結果診斷。輕度甲亢在妊娠期診斷較為困難，臨床癥狀包括：①心動過速超過正常妊娠所致內(nèi)心率加速范圍；②睡眠時心率加速；③甲狀腺腫大；④眼球凸出；⑤非肥胖的孕婦正常或增加進食后，體重仍不增長。對有以上癥狀的孕婦應進行甲狀腺功能檢查。

1.3臨床表現(xiàn)

54例中，嘔吐等早孕反應較重，持續(xù)時間較長。甲亢癥狀未控制者，在孕中、晚期均出現(xiàn)高血壓。

1.4孕期的治療及監(jiān)護

孕期甲亢一經(jīng)確診，治療初期給予丙硫氧嘧啶(PTU)150～300 mg／d口服，每4～6周復查甲狀腺激素(FT4、TSH)，待臨床高代謝癥狀消失，甲功3項回復正常后開始減量，每2～4周減服1片，減量期間每月查甲功，若發(fā)現(xiàn)變化，隨時調整劑量，減量后甲功正常、臨床癥狀平穩(wěn)者，可繼續(xù)減至維持量50 mg／d，維持2個月正常者可予停藥。

2結果

2.1孕婦情況

54例妊娠合并甲亢孕婦中14例孕期無異常，40例孕期均出現(xiàn)不同程度的甲亢癥狀，由于治療及時，患者癥狀都得到了有效控制，無1例發(fā)生甲亢危象。順產(chǎn)20例，剖宮產(chǎn)17例，早產(chǎn)7例。

2.2新生兒結局

7例早產(chǎn)中，除1例妊娠(29+4)周死胎引產(chǎn)，1例極低體重兒死亡外，余5例早產(chǎn)兒平均體重(2038±212.4)g，Apgar評分(8.45±0.25)分；余47例足月產(chǎn)新生兒平均體重(3324.6±225.6)g，Apgar評分(9.34±0.32)分。

2.3并發(fā)癥情況

本組發(fā)生甲亢性心臟病6例(其中心功能4級4例，心功能2級2例)，肺炎2例，腎衰1例，急性左心衰、肺水腫3例，妊娠期高血壓疾病6例，妊娠期糖尿病1例，胎兒窘迫6例、宮縮乏力1例，產(chǎn)后出血1例，胎兒生長受限3例，新生兒窒息1例；以上嚴重合并并發(fā)癥僅1例，發(fā)生于孕期服用丙基硫氧嘧啶維持治療者，其余均發(fā)生于孕前未治療或妊娠后即停藥或妊娠晚期診斷者。

3討論

甲狀腺功能亢進好發(fā)于生育年齡女性，妊娠期甲亢大多數(shù)是Graves病，它是由自身免疫、精神刺激引起的疾病。本資料顯示2002年2月－2008年12月妊娠期甲亢發(fā)病率為0.5％，較國內(nèi)報道稍高。妊娠時由于血容量增多，能使甲亢患者原有的心血管系統(tǒng)癥狀加重，如有應激，可誘發(fā)甲亢危象；同時甲亢患者由于甲狀腺分泌過多，可出現(xiàn)高代謝癥候群，加重循環(huán)系統(tǒng)負擔，妊娠后，體內(nèi)循環(huán)血量增加，進一步加重循環(huán)系統(tǒng)負擔，易出現(xiàn)心慌、乏力等癥狀，甚至心力衰竭。

在妊娠合并甲狀腺功能亢進中，甲狀腺激素分泌過多，可引起基礎代謝率增高，消耗過多的能量，同時過多的甲狀腺激素可影響體內(nèi)能量代謝中三羧酸循環(huán)的氧化磷酸化過程，能量不能以ATP形式儲存，影響胎盤功能，易引起流產(chǎn)、早產(chǎn)，甚至死胎。文獻報道：未經(jīng)治療的妊娠期甲亢使流產(chǎn)、早產(chǎn)發(fā)生率增加，死胎發(fā)生率8％～15％，早產(chǎn)兒發(fā)生率11％～25％，圍產(chǎn)兒病死率高達50％。本組的孕中晚期發(fā)病者雖經(jīng)藥物積極治療，仍有2例新生兒死亡，這與母體甲狀腺分泌過多抑制腺垂體分泌促性腺激素的作用及影響三羧酸循環(huán)的氧化磷酸化過程，從而導致胎兒胎盤能量供應不足有關。另外，甲亢可增加早產(chǎn)的發(fā)生率。

鑒于胎兒和新生兒的并發(fā)癥主要出現(xiàn)于未治療和治療不恰當?shù)募谞钕俟δ軠p退妊娠婦女中，因此，提議要認真監(jiān)測甲狀腺功能。由于目前臨床診斷水平的提高，孕婦存在顯性臨床甲狀腺功能減退的機會較低，而妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退往往被忽視。實驗室檢查是發(fā)現(xiàn)亞臨床甲狀腺功能減退的唯一途徑。有學者認為，孕早期已明確診斷并及時治療，或甲亢病情獲滿意控制后再受孕，則母嬰預后大多正常；若孕中晚期甲亢病情仍未得到有效控制，則母嬰并發(fā)癥明顯增加。妊娠合并甲亢作為高危妊娠，從孕早期即應在高危妊娠門診進行定期產(chǎn)前檢查，積極防治妊娠并發(fā)癥，嚴密觀察孕婦及胎兒情況，并根據(jù)病情需要增加檢查次數(shù)。重點加強胎兒監(jiān)護，使用多種方法綜合評價胎兒發(fā)育及胎盤功能狀態(tài)。孕34周開始行胎心監(jiān)護，孕36周住院待產(chǎn)。該類病例影響圍生結局的主要因素是孕期甲狀腺功能水平，在孕早期即應控制激素水平，保持甲狀腺功能基本正常，則母嬰預后大多正常，否則母嬰的并發(fā)癥明顯增加。因此，有必要對孕婦進行甲狀腺功能篩查，而且在妊娠的早期就應開始進行，尤其對有甲狀腺功能減退病史或甲狀腺功能減退的高危婦女更應如此。

甲亢的治療主要在于阻斷甲狀腺素的合成。傳統(tǒng)治療甲亢方法有：手術治療，¹³¹Ⅰ治療和抗甲狀腺藥物治療。手術和¹³¹Ⅰ治療后，患者體內(nèi)甲狀腺刺激性抗體可持續(xù)存在多年，該抗體易通過胎盤進入胎兒血液循環(huán)，引起胎兒甲亢，影響胎兒正常發(fā)育，因而不可取。對于口服抗甲狀腺藥物治療妊娠合并甲亢，許多人擔心藥物是否會導致胎兒畸形、甲狀腺功能減退。近年來，國內(nèi)外很多研究表明：抗甲狀腺藥物對胎兒甲狀腺大小、功能、身體和智力發(fā)育無影響，也不會發(fā)生先天性甲狀腺功能減退。但是妊娠合并甲亢的治療一般應該用最小的有效劑量，將FT4維持在正常值的上限水平，以防止胎兒及新生兒甲狀腺腫及甲減的發(fā)生。大部分人認為抗甲狀腺藥物應首選PTU，因PTU有很好的安全性，并可阻止甲狀腺組織以外的T4向T3轉換。Momotani等對76名甲亢孕婦研究發(fā)現(xiàn)，PTU與MMI有相同的治療效果，且對新生兒無不良影響。本研究中對妊娠合并甲亢孕婦孕期進行嚴密監(jiān)測甲狀腺功能，分別在早孕期及中孕期根據(jù)病情需要，加用PTU治療，療效良好。

總之，妊娠合并甲亢對母嬰均有較大危害，產(chǎn)前及時正確的治療、嚴密的母嬰監(jiān)測、選擇合適的分娩方式、適時終止妊娠以及產(chǎn)時產(chǎn)后的病情觀察、合理的治療，輔以精心的臨床護理和心理護理等是使母嬰平安、順利度過圍產(chǎn)期的重要保證。

責任編輯姜付平