[摘要]文章從實(shí)際出發(fā)，論述建立企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制的必要性和重要意義。著重探討如何正確界定社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域參與各方的責(zé)、權(quán)、利關(guān)系，遏制醫(yī)療保險(xiǎn)中的浪費(fèi)及潛在浪費(fèi)的方法，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方的制約和調(diào)控等問(wèn)題。具有一定的理論性和實(shí)踐意義。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)療保險(xiǎn)；途徑選擇；責(zé)權(quán)利關(guān)系

[作者簡(jiǎn)介]王平霞。河南省南陽(yáng)油田社會(huì)保險(xiǎn)管理局助理會(huì)計(jì)師，研究方向：企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，河南南陽(yáng)。473132

[中圖分類號(hào)]F840，684

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1007-7723(2009)06-0022-0002

在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)條件下，人們習(xí)慣看病自己不花一分錢的國(guó)家福利制度，幾乎不存在醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制。隨著經(jīng)濟(jì)體制的變革，下崗分流、減員增效已成為企業(yè)改革的重要內(nèi)容。而要做好這項(xiàng)工作，一項(xiàng)重要的措施就是給下崗分流職工提供包括基本醫(yī)療服務(wù)在內(nèi)的基本生活保障。近幾年，企業(yè)經(jīng)歷了不同形式的醫(yī)改。然而，這些改革的出發(fā)點(diǎn)，大都是針對(duì)一些公費(fèi)醫(yī)療造成的浪費(fèi)問(wèn)題，期待通過(guò)一些手段使公費(fèi)醫(yī)療的受益者和提供者約束自己的就醫(yī)和醫(yī)療行為，還未能觸及到醫(yī)療保險(xiǎn)制度本身。

那么經(jīng)濟(jì)發(fā)展進(jìn)步所需要的醫(yī)療保險(xiǎn)約束制度究竟包括什么?首先，要能促進(jìn)衛(wèi)生保健的社會(huì)公平，即所有職工應(yīng)有同等的機(jī)會(huì)獲得基本醫(yī)療服務(wù)及有同等的機(jī)會(huì)達(dá)到盡可能高的健康水平。其次，要能保障職工的基本醫(yī)療，即籌資各方能承受、醫(yī)療保障制度能支付得起、醫(yī)療保險(xiǎn)提供方能提供適宜的醫(yī)療技術(shù)與藥品。再次，要使勞動(dòng)者具有個(gè)人健康投入意識(shí)，并能杜絕醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的過(guò)度利用和浪費(fèi)。最后，要有助于提高醫(yī)療保險(xiǎn)資金的使用效率，將有限的資金優(yōu)先用于最需要和成本效益高的領(lǐng)域和活動(dòng)中。而要達(dá)到上述目標(biāo)，就需要建立一個(gè)良好的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制。

一、正確界定各方的責(zé)、權(quán)、利關(guān)系

醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域涉及到復(fù)雜的參與關(guān)系。其中，最基本的參與方是醫(yī)院、藥品商、患者和保險(xiǎn)方(醫(yī)療費(fèi)支付部門(mén)及醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu))。而當(dāng)今醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)構(gòu)成的基本形式是由保險(xiǎn)方、被保險(xiǎn)方(患者)、醫(yī)療服務(wù)供方(含藥品商)和政府組成的立體關(guān)系。他們之間發(fā)生合謀、勾結(jié)及合作關(guān)系，就能導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域內(nèi)的腐敗現(xiàn)象。例如，醫(yī)生與患者合謀，出現(xiàn)患者的“人情藥”、“分解處方”；醫(yī)生與藥品商勾結(jié)，藥品經(jīng)營(yíng)商與醫(yī)院之間吃“回扣”等。因此，國(guó)家應(yīng)制定醫(yī)療保險(xiǎn)方面的法律法規(guī)，明確界定各級(jí)政府、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、投保單位、受保人和醫(yī)療單位在醫(yī)療保險(xiǎn)方面的責(zé)任、權(quán)利、義務(wù)及相應(yīng)的利益。

1，在政府和醫(yī)療保險(xiǎn)享受者的關(guān)系上。政府作為公眾利益的保護(hù)者，對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)這項(xiàng)具有部分福利性質(zhì)的事業(yè)自然責(zé)無(wú)旁貸，具有為公民提供部分醫(yī)療保健費(fèi)用的義務(wù)。

2，在政府與醫(yī)院的關(guān)系上，政府應(yīng)把醫(yī)院作為一種微利或低利的經(jīng)營(yíng)性企業(yè)來(lái)辦，取消對(duì)其撥款和補(bǔ)貼，讓其自負(fù)盈虧，二者之間形成監(jiān)督與被監(jiān)督的關(guān)系。這一措施可以降低醫(yī)療單位的壟斷性，使其在同行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)中降低費(fèi)用，提高服務(wù)質(zhì)量。為此，必須強(qiáng)化醫(yī)院的質(zhì)量與收費(fèi)管理，在現(xiàn)有醫(yī)療單位中進(jìn)行承擔(dān)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院的資格審定和考核制度，引進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)院提高服務(wù)質(zhì)量。同時(shí)，加強(qiáng)社會(huì)監(jiān)督和各種控制措施。

3，醫(yī)院與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間實(shí)際上是一種商業(yè)契約關(guān)系，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)委托其為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)享受者提供服務(wù)。二者之間要通過(guò)契約的方式來(lái)明確責(zé)任，如醫(yī)療服務(wù)范圍、項(xiàng)目、質(zhì)量要求、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、付費(fèi)方式以及合同期限等。醫(yī)院應(yīng)按照社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)的有關(guān)規(guī)定，在就診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院、檢查、治療、收費(fèi)等方面進(jìn)行嚴(yán)格管理。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療單位節(jié)省醫(yī)療成本的辦法應(yīng)給予及時(shí)指導(dǎo)，包括住院費(fèi)、住院時(shí)間、診斷性檢查的使用、開(kāi)藥等方面，借鑒先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)和做法，逐步規(guī)范化。

4，醫(yī)院與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)享受者之間，則完全是繳付費(fèi)用和提供服務(wù)的等價(jià)交換關(guān)系。

5，在國(guó)家與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的關(guān)系上，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)屬于國(guó)家事業(yè)機(jī)關(guān)，具有非營(yíng)利性質(zhì)，其工作人員亦為國(guó)家公職人員。該機(jī)構(gòu)及其下設(shè)機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)收取醫(yī)療保險(xiǎn)金，代替社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)享受者支付有關(guān)醫(yī)療費(fèi)用及處理有關(guān)事宜。

二、遏制醫(yī)療保險(xiǎn)中的浪費(fèi)及潛在浪費(fèi)的方法

1，擴(kuò)大拒保范圍。如，我們一直將鑲牙、美容等項(xiàng)目排除在醫(yī)保的項(xiàng)目范圍外，拒絕為滋補(bǔ)藥品承擔(dān)保險(xiǎn)等。事實(shí)上，除去符合成本效益原則，一些康復(fù)性和維持性的醫(yī)療保健兼有公共物品和私人物品的雙重特性，可陸續(xù)將其排除在承保的項(xiàng)目范圍外，還需要有固定的機(jī)構(gòu)和程序來(lái)經(jīng)常對(duì)上述服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)審，以決定如何治療和支付。包括哪些疾病的醫(yī)療和哪些醫(yī)療手段是屬于人人都應(yīng)有權(quán)享受的范疇；哪些疾病醫(yī)療僅對(duì)患者個(gè)人有益，或者其費(fèi)用極高，或者療效極小，因此主要應(yīng)由患者自己負(fù)擔(dān)費(fèi)用；對(duì)已患這類疾病而又愿意保護(hù)自己的人如何提供風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)辦法；對(duì)哪些醫(yī)療服務(wù)應(yīng)當(dāng)或不應(yīng)當(dāng)支付費(fèi)用，用哪些來(lái)源的資金來(lái)支付等問(wèn)題上，應(yīng)在不斷地聽(tīng)取專家和公眾意見(jiàn)的基礎(chǔ)上再作出決定。

2，對(duì)那些費(fèi)用開(kāi)支過(guò)高的醫(yī)療項(xiàng)目制定一個(gè)年度承保上限，以避免形成醫(yī)療費(fèi)開(kāi)支上面的“黑洞”。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)開(kāi)支中有許多是由于行業(yè)和個(gè)人的高危行為而引起的。例如，有些生產(chǎn)車間的生產(chǎn)工藝中存在慢性侵蝕工人健康的因素，但是又達(dá)不到職業(yè)病標(biāo)準(zhǔn)；有些個(gè)人過(guò)度抽煙、酗酒、近親結(jié)婚并繁殖后代等。這些個(gè)人或行業(yè)的高危行為將導(dǎo)致未來(lái)沉重的衛(wèi)生保健負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)損失，因而需要受到管理制約，以保護(hù)公眾未來(lái)的福利。

3，實(shí)行醫(yī)療費(fèi)用的共同保險(xiǎn)，即社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的享受者在每次就醫(yī)時(shí)必須承擔(dān)部分醫(yī)療費(fèi)用。這種措施也稱為成本分擔(dān)制。如美國(guó)有的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)規(guī)定，按就醫(yī)時(shí)序，每季度有25美元的初始醫(yī)療費(fèi)用不予受理，25美元以上的部分只受理80％。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)普及程度高是實(shí)行成本分擔(dān)制的一個(gè)重要前提。因?yàn)槲ㄓ腥绱?，才能杜絕一人公費(fèi)醫(yī)療(盡管個(gè)人承擔(dān)一部分費(fèi)用)，全家跟著吃藥的現(xiàn)象。

4，用適當(dāng)?shù)姆绞桨杨A(yù)防同治療結(jié)合起來(lái)。就所有可預(yù)防的疾病來(lái)說(shuō)，一級(jí)預(yù)防的費(fèi)用可能比所有其他手段的費(fèi)用都要低。一級(jí)預(yù)防必須盡早開(kāi)始并持續(xù)進(jìn)行，否則將失去效益，或是見(jiàn)效的時(shí)間要慢得多。這種預(yù)防工作必須視為公共品或公益品，并主要地和持久地由政府提供經(jīng)費(fèi)，如：醫(yī)院每年定期進(jìn)行的婦科體檢就是較好的范例。

三、強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方的制約和調(diào)控

在實(shí)際運(yùn)作中，醫(yī)療費(fèi)用的多少與醫(yī)療服務(wù)供給方有密切的關(guān)系。要想解決醫(yī)療服務(wù)提供方的問(wèn)題，就要把醫(yī)療服務(wù)供給方的行為納入到保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的控制范圍之內(nèi)。

目前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的效用與醫(yī)療服務(wù)的供給量成正比的關(guān)系。醫(yī)療服務(wù)供給量越多，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的效用越高，這是刺激醫(yī)療服務(wù)供給過(guò)度的主要原因。要控制醫(yī)療費(fèi)用，就必須切斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)的效用與醫(yī)療服務(wù)供給量之間的聯(lián)系紐帶。

1，實(shí)施醫(yī)、藥的經(jīng)營(yíng)分離。藥品具有救死扶傷功能使其成為一種特殊的商品，由于患者自行選擇的余地極小，醫(yī)療機(jī)構(gòu)出于經(jīng)濟(jì)利益的考慮，必然會(huì)增加醫(yī)藥的供給量，經(jīng)營(yíng)高價(jià)藥品，獲取商業(yè)利潤(rùn)。解決問(wèn)題的辦法就是將藥品經(jīng)營(yíng)從醫(yī)療機(jī)構(gòu)中分離出去，實(shí)行外部化經(jīng)營(yíng)管理。

2，打破醫(yī)療壟斷，將競(jìng)爭(zhēng)引入醫(yī)療保險(xiǎn)。疾病的多樣性和復(fù)雜性會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)的多樣性和復(fù)雜性，即使同一種疾病也有不同費(fèi)用的治療方案。醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)受到利益驅(qū)動(dòng)，往往會(huì)偏向于選擇高費(fèi)用的治療方案，造成醫(yī)療過(guò)度供給。在管理水平允許條件下，應(yīng)該允許參保人自主選擇醫(yī)院和醫(yī)療服務(wù)，引發(fā)醫(yī)院之間為吸引參保人而展開(kāi)有關(guān)質(zhì)量服務(wù)和節(jié)約費(fèi)用方面的競(jìng)爭(zhēng)。競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制的引入有利于醫(yī)療壟斷的破除，可使醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)節(jié)約用藥，提高服務(wù)質(zhì)量。

3，改進(jìn)對(duì)醫(yī)療單位的支付制度。一是建立統(tǒng)一的支付制度及總定額預(yù)算辦法，將醫(yī)療費(fèi)用控制在合理范圍，有效控制醫(yī)療保險(xiǎn)成本。二是逐步采用按病種診斷付費(fèi)方法。按照不同病種和不同醫(yī)院的級(jí)別，協(xié)定各項(xiàng)服務(wù)的合理收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，以制約醫(yī)院過(guò)度服務(wù)和分解收費(fèi)。三是門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用的支付基準(zhǔn)，按成本核算劃分診療費(fèi)和藥劑費(fèi)兩部分，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按統(tǒng)一成本會(huì)計(jì)制度核定。藥品費(fèi)用支付按藥品主管部門(mén)所定的基準(zhǔn)價(jià)加合理?yè)p耗率進(jìn)行成本核算，嚴(yán)格遵循基本藥物目錄規(guī)定的使用和報(bào)銷范圍。

建立和完善社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的約束機(jī)制，是為了用比較低廉的費(fèi)用，向職工和退休人員提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。努力滿足群眾的基本醫(yī)療服務(wù)需要。它解決醫(yī)療保險(xiǎn)基金的穩(wěn)定來(lái)源和職工醫(yī)療保障苦樂(lè)不均問(wèn)題，切實(shí)保障職工基本醫(yī)療。通過(guò)合理確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資水平和給付水平，實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合，發(fā)揮社會(huì)互助共濟(jì)和個(gè)人自我保障的作用，形成醫(yī)、患、保三方制約機(jī)制，有效控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)，遏制浪費(fèi)，引進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，給職工提供方便、優(yōu)質(zhì)、放心的醫(yī)療服務(wù)，擴(kuò)大職工的就醫(yī)選擇權(quán)，使職工既可以選醫(yī)院，又可以選醫(yī)生，并由此促進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革，建立健全社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系。