劉　陽(yáng)

“新醫(yī)改方案歷經(jīng)三年醞釀、爭(zhēng)論，終于在2009年4月6日正式公布?；貧w公益、推行醫(yī)保……新醫(yī)改凸顯出不少新變化，但這些變化能否治愈“看病難、看病貴”的頑疾，能否破解醫(yī)療問(wèn)題的困局……一切都需要拭目以待?！?/p>

中國(guó)醫(yī)改三十年，征程未止

縱觀改革的歷史，沒有哪個(gè)領(lǐng)域像“醫(yī)改”一樣牽動(dòng)13億人民的心。醫(yī)療衛(wèi)生體制與每個(gè)人切身相關(guān)，已屬于“世界性難題”。也正因如此，醫(yī)療改革不僅成為平民百姓關(guān)注的焦點(diǎn)，也是政府不能忽視的民生重點(diǎn)。

從1978—1984年，針對(duì)十年浩劫對(duì)衛(wèi)生系統(tǒng)的嚴(yán)重?fù)p害進(jìn)行修復(fù)、調(diào)整，同時(shí)允許個(gè)體經(jīng)營(yíng)進(jìn)入醫(yī)藥行業(yè)，打破國(guó)家、集體醫(yī)療機(jī)構(gòu)一統(tǒng)天下的格局，為形成多種所有制形式并存的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)奠定了基礎(chǔ)；到1985—1992年，醫(yī)改元年，我國(guó)正式啟動(dòng)醫(yī)改，核心思想是放權(quán)讓利，擴(kuò)大醫(yī)院自主權(quán)。至此，政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入漸少，市場(chǎng)機(jī)制則逐步滲入。這一舉措在為醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展注入新動(dòng)力的同時(shí)，卻也為日后的種種弊端埋下了隱患；時(shí)至1992—2000年，“以工助醫(yī)、以副補(bǔ)主”成為政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總體要求。這項(xiàng)政策在刺激醫(yī)院創(chuàng)收的同時(shí)，卻嚴(yán)重影響了醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性的發(fā)揮，“看病難、看病貴”問(wèn)題成為突出矛盾，這時(shí)關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)市場(chǎng)化是與非的爭(zhēng)議開始上演，政府無(wú)奈開始探索醫(yī)療改革的其他途徑；2000—2005年，以社區(qū)醫(yī)療改革為基礎(chǔ)，一系列改革政策及配套措施不斷出臺(tái)，包括醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革、醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、藥品生產(chǎn)流通體制改革在內(nèi)的“三改并舉”得到確立并開始大規(guī)模實(shí)施；而2005年至今，雖然醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理和服務(wù)改革取得了一定成效，但是社會(huì)性的“看病難、看病貴”問(wèn)題仍然沒有得到根本緩解。2005年9月，聯(lián)合國(guó)做出了中國(guó)醫(yī)改并不成功的結(jié)論。2006年9月，我國(guó)成立了由11個(gè)有關(guān)部委組成的醫(yī)改協(xié)調(diào)小組，在爭(zhēng)論和反思中，新一輪的醫(yī)改正式啟動(dòng)——

中國(guó)三十年醫(yī)改之路仍在摸索、探討、論證過(guò)程之中，面對(duì)醫(yī)改的舉步維艱，許多人將責(zé)任歸結(jié)為政府投入太少、公立醫(yī)院市場(chǎng)化傾向嚴(yán)重、基層醫(yī)療有行無(wú)市等。而事實(shí)上，改革本質(zhì)上是一道錯(cuò)綜復(fù)雜的利益分解題，牽涉到利益的分配、補(bǔ)償、監(jiān)督等各個(gè)環(huán)節(jié)，其中利害也不是“是非”二字就能解釋清楚的。

面對(duì)各方指責(zé)，醫(yī)療問(wèn)題常常使政府處于兩難的境地。一個(gè)擁有13億人口的發(fā)展中國(guó)家，一方面，要有效地保障全體國(guó)民的身體健康，使國(guó)民滿意；另一方面又要將醫(yī)療開支控制在一個(gè)可以接受的范圍內(nèi)，避免出現(xiàn)財(cái)務(wù)危機(jī)。何其難?如果單純依靠政府支出來(lái)解決醫(yī)療系統(tǒng)的諸多問(wèn)題，在目前醫(yī)療體制尚未理順的情況下，恐怕是一個(gè)難以填滿的“無(wú)底洞”。若無(wú)條件地增加投入，不僅無(wú)法從根本上解決醫(yī)療問(wèn)題，還可能擠占其他財(cái)政支出，影響改革總體進(jìn)程。因此，政府把一部分希望寄托于“市場(chǎng)化”，希望“看不見的手”能助其一臂之力，打開醫(yī)改的僵局。至于公立醫(yī)院方面，“看病貴”始終是老百姓最大的心病。其實(shí)，公立醫(yī)院管理和服務(wù)體制的改革一直沒有停止過(guò)，然而給人們的印象卻是，越改越貴。有關(guān)資料顯示，從1978年到1988年，我國(guó)城鎮(zhèn)職工人均醫(yī)療費(fèi)用上漲310％：1988年以來(lái)，我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用每年以20％的速度遞增，大大超過(guò)同期國(guó)民收入的增長(zhǎng)速度。究其根源，恐怕“以藥養(yǎng)醫(yī)”的機(jī)制弊端要負(fù)很大責(zé)任。因此，如果不對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理體制進(jìn)行根本改革，“看病貴”的問(wèn)題也就無(wú)法得到根本解決。

公立醫(yī)院在2009年新一輪醫(yī)療管理體制改革當(dāng)前，也是叫苦連連，甚至不少醫(yī)院拒絕了媒體的采訪。南京某三級(jí)甲等醫(yī)院主任醫(yī)師透露，中國(guó)的公立醫(yī)院其實(shí)并非完全“公立化”，國(guó)家的投入部分只占10％，而剩下的90％資金，就得醫(yī)院自籌。目前的狀況，某些醫(yī)院只得靠藥品加成來(lái)彌補(bǔ)大部分開支，我們也有不得已的苦衷。

中國(guó)醫(yī)療事業(yè)曾經(jīng)的“怪狀”

醫(yī)療費(fèi)天天創(chuàng)新高由于醫(yī)療費(fèi)用昂貴，人們普遍對(duì)到醫(yī)院看病抱有恐懼心理，導(dǎo)致許多小病拖成大病、輕病拖成重病。很多人采取不積極就醫(yī)的原因，就是醫(yī)療費(fèi)用過(guò)高。

醫(yī)院大樓越蓋越氣派大醫(yī)院的樓越來(lái)越高，病房裝修越來(lái)越豪華。據(jù)悉，絕大多數(shù)醫(yī)院的擴(kuò)建、裝修都來(lái)自醫(yī)院的盈利和銀行貸款。近年來(lái)，醫(yī)院紛紛比拼硬件，幾乎每個(gè)醫(yī)院都有星級(jí)病房，便宜的一天收費(fèi)幾百元，貴的則收上千元。

醫(yī)生看病像搞推銷現(xiàn)在醫(yī)生不僅要負(fù)責(zé)看病，還要負(fù)責(zé)盯著病人的口袋。某大醫(yī)院在病人欠費(fèi)逃走的管理規(guī)定上明文規(guī)定：病人未交的醫(yī)藥費(fèi)用，由主管醫(yī)生負(fù)責(zé)10％，科室負(fù)責(zé)40％，并從科室獎(jiǎng)金總數(shù)中扣除。

貴重藥品“賣”得好截至2004年底，全國(guó)共計(jì)有5000多家藥品生產(chǎn)企業(yè)，批發(fā)企業(yè)有12000家，零售企業(yè)12萬(wàn)多家。藥品處于供大于求的情況，價(jià)格應(yīng)該下降才對(duì)，但是藥品卻出現(xiàn)價(jià)格上升、越貴越好“賣”的反常情況。一位專家分析說(shuō)，其原因就是我國(guó)實(shí)行醫(yī)院藥品加價(jià)政策，藥品越貴，醫(yī)院得到的利潤(rùn)就越多。

針對(duì)這些怪狀，專家強(qiáng)調(diào)，全民醫(yī)保計(jì)劃是最有效的解決途徑。施行政府指導(dǎo)下的全民醫(yī)保是醫(yī)療服務(wù)公益性的最主要的組成部分，但全民醫(yī)療服務(wù)的公益性不能通過(guò)犧牲醫(yī)院和醫(yī)生的利益來(lái)實(shí)現(xiàn)，醫(yī)院要發(fā)展，醫(yī)療技術(shù)要?jiǎng)?chuàng)新，醫(yī)生的勞動(dòng)價(jià)值就必須得到尊重。目前在我國(guó)很多地方確實(shí)存在著醫(yī)生手術(shù)費(fèi)偏低，醫(yī)院經(jīng)費(fèi)緊張的局面，導(dǎo)致醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)，醫(yī)生濫開大處方的現(xiàn)象非常流行。新醫(yī)改方案第五條第十八項(xiàng)明確規(guī)定：要推進(jìn)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革，逐步將公立醫(yī)院補(bǔ)償由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和財(cái)政補(bǔ)助三個(gè)渠道改成服務(wù)收費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助兩個(gè)渠道。與此同時(shí)，新醫(yī)改方案第二條明確規(guī)定，要初步建立國(guó)家基本藥物制度，國(guó)家制定基本藥物零售價(jià)格，這些規(guī)定的出發(fā)點(diǎn)，就是把醫(yī)院通過(guò)藥品賺錢的渠道堵死。

條文還明確規(guī)定——“醫(yī)藥分開”，為推進(jìn)醫(yī)藥分開，逐步取消藥品加成，不得接受藥品折扣，醫(yī)院由此減少的收入或者形成的虧損通過(guò)增設(shè)、調(diào)整部分技術(shù)服務(wù)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和增加政府投入等途徑來(lái)解決。

老百姓對(duì)醫(yī)改的期望

費(fèi)用低一點(diǎn)市民金阿姨生了場(chǎng)病，這幾天天天往醫(yī)院跑，對(duì)于現(xiàn)在的醫(yī)療制度，金阿姨還是比較滿意的，但她還是覺得現(xiàn)在看病太貴了。診療費(fèi)、檢查費(fèi)、醫(yī)藥費(fèi)等一系列的費(fèi)用對(duì)于一般的工薪階層來(lái)說(shuō)，還是有些承受不起?！八巸r(jià)還是偏高，看病好像隨便看看就一千塊啦!”金阿姨無(wú)奈的表示。在采訪中記者發(fā)現(xiàn)，目前絕大部分市民都表示看病太貴了，特別是一些有慢性病的老年人，這一問(wèn)題就更加明顯。另外看病難和看病煩也困擾著不少的病人。

在新的醫(yī)改方案中，也提到了市民十分關(guān)注的藥價(jià)和用藥報(bào)銷的問(wèn)題，基本藥物將全部列入醫(yī)保報(bào)銷目錄中，確保市民用上低價(jià)藥。

環(huán)節(jié)精簡(jiǎn)點(diǎn)有位市民告訴記者，看個(gè)簡(jiǎn)單的感冒，從導(dǎo)醫(yī)臺(tái)咨詢、掛號(hào)、繳費(fèi)到門診價(jià)差、取藥，這一系列的環(huán)節(jié)要耗上大半天時(shí)間，有時(shí)候遇上轉(zhuǎn)院，在這家醫(yī)院的檢查結(jié)果，在別家醫(yī)院不管用，還得重新檢查。這些繁瑣的過(guò)程，經(jīng)常讓人們摸不清頭腦。盡管如此，還是有很多市民放著家門口的社區(qū)醫(yī)院不去，寧可大老遠(yuǎn)的跑到大醫(yī)院?！斑M(jìn)社區(qū)醫(yī)院還是不太放心，大醫(yī)院感覺對(duì)醫(yī)生比較放心，社區(qū)醫(yī)院可能在隊(duì)伍建設(shè)方面薄弱些。(我個(gè)人感覺啊)”某女士表示。為了方便市民們看病，簡(jiǎn)化看病流程，此次新醫(yī)改方案中就提出了，公立醫(yī)院要優(yōu)化服務(wù)流程，規(guī)范診療行為，多提供便利，設(shè)計(jì)好就診的過(guò)程的細(xì)節(jié)，實(shí)現(xiàn)檢查結(jié)果互認(rèn)。醫(yī)改方案中還提出了，大病進(jìn)醫(yī)院，小病進(jìn)社區(qū)。避免老百姓東奔西跑之苦。

如何改變老百姓對(duì)社區(qū)醫(yī)院的老成見?新醫(yī)改提出要大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，加快建設(shè)以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為主體的城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能，以維護(hù)社區(qū)居民健康為中心，提供疾病預(yù)防控制等公共衛(wèi)生服務(wù)和一般常見病、多發(fā)病、慢性病的初級(jí)診療服務(wù)。轉(zhuǎn)變社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式，堅(jiān)持主動(dòng)服務(wù)、上門服務(wù)，逐步承擔(dān)起居民健康“守門人”的職責(zé)。

此外，建立城市醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的分工協(xié)作機(jī)制。城市醫(yī)院通過(guò)技術(shù)支持、人員培訓(xùn)等方式，帶動(dòng)社區(qū)衛(wèi)生健康持續(xù)發(fā)展。同時(shí)，采取改善服務(wù)能力、降低收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、提高報(bào)銷比例等綜合措施，引導(dǎo)一般診療下沉到基層，逐步實(shí)現(xiàn)社區(qū)首診、分級(jí)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診。整合城市衛(wèi)生資源，充分利用城市現(xiàn)有一、二級(jí)醫(yī)院及國(guó)有企事業(yè)所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)等基層醫(yī)療資源，發(fā)展和完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。

醫(yī)保制度完善些新醫(yī)改方案提出，將在2009—2011年即三年間，各級(jí)政府預(yù)計(jì)投入8500億元用于五項(xiàng)醫(yī)改。五項(xiàng)重點(diǎn)包括了醫(yī)保、基本藥物、基層醫(yī)療服務(wù)體系、公共服務(wù)均等化、公立醫(yī)院改革等。作為新醫(yī)改方案五項(xiàng)重點(diǎn)內(nèi)容之一，也是未來(lái)8500億投入的重點(diǎn)之一的醫(yī)保制度，其未來(lái)三年的改革操作性政策也已明確。當(dāng)然，醫(yī)保制度也是老百姓最關(guān)心的民生之一。

首先，在擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋面上，有更明確的時(shí)間表和人群范圍。三年內(nèi)，城鎮(zhèn)職工和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)及新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保率達(dá)到90％以上；覆蓋人群擴(kuò)大到農(nóng)民工和大學(xué)生等。據(jù)衛(wèi)生部數(shù)據(jù)顯示，截至2008年3月底，全國(guó)已經(jīng)開展新農(nóng)合的縣(市、區(qū))數(shù)達(dá)2679個(gè)，參加合作醫(yī)療人口8億，參合率為91.05％。從如上現(xiàn)有數(shù)據(jù)來(lái)看，完成覆蓋目標(biāo)的時(shí)間表要求已不難。

而現(xiàn)階段醫(yī)改面臨的一個(gè)難題就是困難企業(yè)職工的醫(yī)療保障難題。如果企業(yè)經(jīng)營(yíng)困難，那么醫(yī)保繳費(fèi)就困難，醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷自然沒有了著落。這里的“困難企業(yè)”多指經(jīng)營(yíng)困難的老國(guó)有企業(yè)，由于繳不起或者不能足額繳費(fèi)，職工和退休人員的醫(yī)保權(quán)益不能得到保障。據(jù)悉，修訂后的醫(yī)改方案，對(duì)于“困難企業(yè)職工和退休人員參保難”問(wèn)題的解決辦法是，政府財(cái)政出錢補(bǔ)助其參保。

修訂后的醫(yī)改方案還提出一個(gè)新的醫(yī)保覆蓋目標(biāo)人群——所有在校大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保?！澳壳坝行┐髮W(xué)的學(xué)生已納入醫(yī)保，有些大學(xué)的學(xué)生仍保留公費(fèi)醫(yī)療待遇?！币晃唤咏t(yī)改方案制定者的有關(guān)專家分析，目前“統(tǒng)招”的部署重點(diǎn)大學(xué)或省級(jí)重點(diǎn)大學(xué)的學(xué)生仍實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療，類同于公務(wù)員。但也有部分高等院校學(xué)生已納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。實(shí)行這項(xiàng)改革意味著所有類型高等院校的學(xué)生，將不再享受公費(fèi)醫(yī)療，進(jìn)入醫(yī)保序列。在醫(yī)保“擴(kuò)面”后，財(cái)政補(bǔ)助醫(yī)保的水平也將提高。即到2010年，對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年120元。

新醫(yī)改的“全民醫(yī)保”計(jì)劃，使得看病治病費(fèi)用的大頭由醫(yī)保機(jī)構(gòu)來(lái)支付，“看病貴”的問(wèn)題就解決了。有了全民醫(yī)保，醫(yī)院慈善化的壓力就減輕很多，看病治病的多了，醫(yī)院醫(yī)生的收入自然就多了，醫(yī)藥企業(yè)的收入自然就多了。這是一個(gè)良性循環(huán)。而“大病進(jìn)醫(yī)院，小病進(jìn)社區(qū)”實(shí)際上是鼓勵(lì)了社會(huì)資本的參與，國(guó)際上有約500億美元資本正等待進(jìn)入中國(guó)的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，而國(guó)內(nèi)很多上市公司也躍躍欲試。大中型醫(yī)院完全可以與社會(huì)資本進(jìn)行戰(zhàn)略合作。這亦是一個(gè)雙贏的局面。