代堂平

摘要：醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域存在廣泛的道德風(fēng)險(xiǎn)。如何把握這種帶有個(gè)人色彩，又有制度特征的社會(huì)現(xiàn)象?應(yīng)將道德風(fēng)險(xiǎn)與單位制聯(lián)系起來(lái)。道德風(fēng)險(xiǎn)作為一種行為模式，與當(dāng)前醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)體系中的地位密切相關(guān)。因此。從單位的角度來(lái)分析道德風(fēng)險(xiǎn)是可能的。

關(guān)鍵詞：道德風(fēng)險(xiǎn)；醫(yī)療保險(xiǎn)；單位制

中圖分類號(hào)：B82－053文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1003－1502(2009)02－0081－04

道德風(fēng)險(xiǎn)的概念起源于海上保險(xiǎn)。英國(guó)海事險(xiǎn)的權(quán)威人士威克多·多爾(Victor Dover)(1957)認(rèn)為，“人們經(jīng)常說(shuō)物資風(fēng)險(xiǎn)可以以費(fèi)率衡量，而對(duì)道德風(fēng)險(xiǎn)承保人應(yīng)該拒絕承保。要精確地定義道德風(fēng)險(xiǎn)有點(diǎn)困難，它可被看作保險(xiǎn)本身的一種要素，或者和被保險(xiǎn)人利益有關(guān)。或者和外部條件有關(guān)。它使意外事故的發(fā)生成為被保險(xiǎn)人謀利的手段?！倍∷勾鸂?W·A·Dinsdale)(1949)則認(rèn)為，“道德風(fēng)險(xiǎn)主要涉及提出者的誠(chéng)意，因此取決于他的個(gè)人品質(zhì)和商業(yè)道德，基本的一點(diǎn)是，被保險(xiǎn)人在和保險(xiǎn)人交往中應(yīng)認(rèn)真地以誠(chéng)相待，其慎重的程度應(yīng)和未參加保險(xiǎn)時(shí)一樣?！卑训赖嘛L(fēng)險(xiǎn)這一概念引入到保險(xiǎn)經(jīng)濟(jì)學(xué)的是Arrow，Pauly，Zeckhauser等人。其中最為經(jīng)典的定義是Arrow(1963)對(duì)道德風(fēng)險(xiǎn)下的定義：保險(xiǎn)單背離了它本身的激勵(lì)方向，并因而改變了保險(xiǎn)公司所依賴的保險(xiǎn)事故發(fā)生的概率。這樣，一個(gè)保險(xiǎn)金額超出保險(xiǎn)價(jià)值的火災(zāi)保險(xiǎn)單可能會(huì)誘致縱火案的發(fā)生或者至少能導(dǎo)致管理疏忽。近年來(lái)，這個(gè)術(shù)語(yǔ)已經(jīng)引申到現(xiàn)實(shí)經(jīng)濟(jì)生活中的諸多領(lǐng)域，成為微觀經(jīng)濟(jì)分析的一個(gè)重要概念，與道德本身沒(méi)有多大關(guān)系，泛指市場(chǎng)交易中的一方難以觀測(cè)或監(jiān)督另一方的行動(dòng)而導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)。

醫(yī)療保險(xiǎn)中存在廣泛的道德風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革前，據(jù)上海市的調(diào)查資料表明，20世紀(jì)90年代初公費(fèi)者人均住院費(fèi)為933元，自費(fèi)者僅為347元。同期的調(diào)查還顯示：上海市1993年職工醫(yī)療費(fèi)用已占工資總額的16％以上，在全市40億元的醫(yī)療總收入中，有近10億元是重復(fù)檢查和不必要的藥品配給的結(jié)果。

隨著改革的不斷深入，市場(chǎng)經(jīng)營(yíng)中不規(guī)范的行為也隨之增多。再加上人口老齡化，疾病譜、死亡譜的變化，原材料價(jià)格的上漲等因素，它們?cè)斐闪宋覈?guó)醫(yī)療費(fèi)用的節(jié)節(jié)攀升。1978－1997年，我國(guó)國(guó)有經(jīng)濟(jì)單位職工的醫(yī)療費(fèi)從27.3億元增長(zhǎng)到773.7億元，增長(zhǎng)了28倍，年遞增19％，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于同期財(cái)政收入11％的年增長(zhǎng)速度。

如果我們把道德風(fēng)險(xiǎn)行為的當(dāng)事人的行動(dòng)視為基于某種社會(huì)結(jié)構(gòu)環(huán)境下的行為模式，那么，以懷特、格蘭諾維特、博特為代表的新經(jīng)濟(jì)社會(huì)學(xué)家的觀點(diǎn)將給我們以極大的啟發(fā)。新經(jīng)濟(jì)社會(huì)學(xué)的三項(xiàng)主要原則分別是：(1)經(jīng)濟(jì)行動(dòng)是社會(huì)行動(dòng)的一種形式；(2)經(jīng)濟(jì)行動(dòng)是社會(huì)情景性的；(3)經(jīng)濟(jì)制度是社會(huì)的建構(gòu)。不過(guò)，格蘭諾維特等人的成熟研究還限于勞動(dòng)力市場(chǎng)等，還未延及道德風(fēng)險(xiǎn)領(lǐng)域。而且，他們的研究多把關(guān)系網(wǎng)絡(luò)視為社會(huì)結(jié)構(gòu)的一種表現(xiàn)形式，這在扁平化組織結(jié)構(gòu)環(huán)境下是可能的。但是，當(dāng)社會(huì)結(jié)構(gòu)過(guò)于剛性的時(shí)候，比如，社會(huì)各階層間的流動(dòng)機(jī)會(huì)很小，關(guān)系網(wǎng)絡(luò)可能就不再是一個(gè)很好的分析工具。

我們?cè)诖藝L試把單位制等具有社會(huì)學(xué)內(nèi)涵的概念引入到對(duì)道德風(fēng)險(xiǎn)的規(guī)避的分析之中，然后再提出相關(guān)的社會(huì)學(xué)命題。當(dāng)然，這里的分析只是一種初步的嘗試。

我們可以先從道德風(fēng)險(xiǎn)的一般表現(xiàn)形式人手來(lái)分析。

從患者的角度來(lái)看，如果他對(duì)醫(yī)療的需求沒(méi)有價(jià)格彈性，那么他所需要的醫(yī)療服務(wù)量是一個(gè)固定的值。如果存在價(jià)格彈性，他得病后所需要的醫(yī)療服務(wù)量就部分地取決于他須支付的醫(yī)療價(jià)格。由于保險(xiǎn)降低了向個(gè)人收取醫(yī)療費(fèi)的價(jià)格，所以他所消費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)量就會(huì)比他自付全價(jià)時(shí)消費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)量要多。這里的醫(yī)療服務(wù)包括了就診、治療、住院等，也包括了由此所引發(fā)的藥品消費(fèi)和儀器檢查。在這種情況下，消費(fèi)者的行為是完全合乎理性的，因?yàn)樗η笫官?gòu)買此次醫(yī)療服務(wù)的邊際成本和增加單位服務(wù)的邊際效益相等。

從醫(yī)生的角度來(lái)看，醫(yī)生擁有處方權(quán)，由于提供醫(yī)療服務(wù)關(guān)系到醫(yī)生的收入，醫(yī)生就可以利用自身在信息上的優(yōu)勢(shì)來(lái)誘導(dǎo)需求。比如，Victor Fuchs研究外科醫(yī)生數(shù)量增加對(duì)開展手術(shù)數(shù)量影響時(shí)發(fā)現(xiàn)，外科醫(yī)生數(shù)量占人口比重增加10％會(huì)導(dǎo)致人均利用外科手術(shù)量增加3％。當(dāng)然也存在相反的例子。如麥卡錫(McCathy)(1974)發(fā)現(xiàn)醫(yī)生從口比(平方)對(duì)醫(yī)生診所門診次數(shù)有負(fù)面作用。但是應(yīng)該注意到麥卡錫研究的是初級(jí)保健醫(yī)生，這里醫(yī)患之間信息不對(duì)稱不如?？漆t(yī)生與患者之間的信息不對(duì)稱那么嚴(yán)重。麥卡錫本人也承認(rèn)過(guò)去可能存在誘導(dǎo)需求。不過(guò)，并非所有的醫(yī)生都只是誘導(dǎo)需求，他們還會(huì)為了自身的利益減少一些對(duì)患者來(lái)說(shuō)是必要的治療，甚至對(duì)病人一再推諉。讓病人提前出院。

對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)而言，醫(yī)患之間的信息不對(duì)稱的現(xiàn)象不可能通過(guò)市場(chǎng)化的手段來(lái)克服。原因在于醫(yī)療服務(wù)是一種無(wú)法通過(guò)可比價(jià)格來(lái)進(jìn)行比較的商品?；颊呤峭ㄟ^(guò)醫(yī)生的指導(dǎo)來(lái)消費(fèi)醫(yī)療服務(wù)的。但是，我們還必須看到，一般來(lái)說(shuō)，對(duì)醫(yī)患雙方而言，這種信息的不對(duì)稱可以通過(guò)圈子內(nèi)的相互交流得到克服，這也就是所謂的聲譽(yù)問(wèn)題。然而，當(dāng)前導(dǎo)致道德風(fēng)險(xiǎn)更為復(fù)雜的因素在于醫(yī)生與醫(yī)院是一定程度上的利益共同體。但是，在各個(gè)科室的部門利益以及個(gè)人利益上，醫(yī)院和醫(yī)生之間又存在利益沖突，部分醫(yī)生因而會(huì)過(guò)度使用醫(yī)院的聲譽(yù)。這說(shuō)明，我們必須分析醫(yī)院在整個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系中的地位。

首先要分析的是政府如何介入醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)?

我國(guó)傳統(tǒng)的職工醫(yī)療保障制度是20世紀(jì)50年代初建立起來(lái)的。建立的標(biāo)志分別為政務(wù)院1951年公布的《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)保險(xiǎn)條例》和1952年公布的《關(guān)于全國(guó)各級(jí)人民政府、黨派、團(tuán)體及所屬事業(yè)單位的國(guó)家工作人員實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防的指示》。當(dāng)時(shí)的醫(yī)療保障制度由兩部分組成：公費(fèi)醫(yī)療制度和勞保醫(yī)療制度。公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療基本上是國(guó)家或企業(yè)包辦，職工個(gè)人不交納任何費(fèi)用。在農(nóng)村地區(qū)，盡管廣大農(nóng)民無(wú)法享受到職工醫(yī)療保障制度所帶來(lái)的好處，但是由于合作醫(yī)療的普及，衛(wèi)生水平也有了大幅度的提高。改革開放以后，隨著醫(yī)院利益意識(shí)的覺(jué)醒，傳統(tǒng)的職工醫(yī)療保障制度中的道德風(fēng)險(xiǎn)暴露得一覽無(wú)余。80年代以來(lái)，國(guó)家對(duì)醫(yī)療單位的撥款和對(duì)醫(yī)院的補(bǔ)助平均遞增14％左右。對(duì)于入不敷出、深感拮據(jù)的財(cái)政來(lái)說(shuō)，這種大福利性質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)包袱越背越重。為了改變這種狀況。80年代末期以來(lái)國(guó)家采取“多給政策少給錢”的措施，即國(guó)家除了對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)實(shí)行財(cái)政全額補(bǔ)助外，對(duì)醫(yī)院實(shí)行定額包干。鑒于財(cái)政對(duì)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)投入的逐漸萎縮，醫(yī)療機(jī)構(gòu)將其補(bǔ)償?shù)闹攸c(diǎn)放在了創(chuàng)收上。對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，物價(jià)部門所控制的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)總體情況是：勞務(wù)無(wú)價(jià)可言，原有的老項(xiàng)目收不抵支，高新項(xiàng)目收費(fèi)相對(duì)合理。但是，醫(yī)院有收取藥品差價(jià)的權(quán)利。于是，醫(yī)

療機(jī)構(gòu)很自然地將補(bǔ)償建立在能增加收益的項(xiàng)目(包括高新項(xiàng)目)和追求藥品差價(jià)上。

那么，現(xiàn)有的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度在醫(yī)療服務(wù)上又扮演了什么樣的角色?

與傳統(tǒng)的職工醫(yī)療保障制度相比，醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革首次提出了基本醫(yī)療的概念。那么如何界定基本醫(yī)療呢?它到底是一個(gè)醫(yī)學(xué)技術(shù)范疇，還是一個(gè)經(jīng)濟(jì)學(xué)范疇?從當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用原則——以收定支，收支平衡——可以看出，它更多的是一個(gè)經(jīng)濟(jì)學(xué)范疇。一般認(rèn)為，基本醫(yī)療是指適應(yīng)絕大多數(shù)參保職工必要醫(yī)療需求的。醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)采用成熟的和適宜技術(shù)所能提供的，醫(yī)療保險(xiǎn)基金有能力支付費(fèi)用的醫(yī)療服務(wù)。從醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)轉(zhuǎn)來(lái)看，由于多數(shù)地區(qū)采取了形式不盡相同的總額預(yù)付制或總量控制措施，基金運(yùn)轉(zhuǎn)相對(duì)平穩(wěn)，未見報(bào)告出險(xiǎn)的案例。

醫(yī)療保險(xiǎn)基金平穩(wěn)運(yùn)行的情況，這是建立在患者自付比例急遽上升、正常的醫(yī)療需求受到抑制的基礎(chǔ)上的，因之可以說(shuō)改革的目標(biāo)并未完全實(shí)現(xiàn)。與過(guò)去公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療相比。人們較普遍的反映是個(gè)人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重了，他們不得不放棄部分必要的醫(yī)療需求。

對(duì)醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)的抑制并不等于就自動(dòng)規(guī)避了道德風(fēng)險(xiǎn)。在不同的制度環(huán)境下，道德風(fēng)險(xiǎn)有不同的表現(xiàn)形式，表現(xiàn)為所提供的醫(yī)療服務(wù)在質(zhì)或量上的差別。道德風(fēng)險(xiǎn)的存在意味著同一種疾病的治療有不同的成本。這表明，不僅醫(yī)生主動(dòng)為患者提供過(guò)度的醫(yī)療服務(wù)屬于道德風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)生為了自身的利益，主動(dòng)減少甚至是有意識(shí)提供不足的醫(yī)療服務(wù)也屬于道德風(fēng)險(xiǎn)。

因此，僅僅用醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)的趨勢(shì)是否得到遏制與醫(yī)療服務(wù)的目標(biāo)是否實(shí)現(xiàn)兩個(gè)指標(biāo)來(lái)分析醫(yī)療保險(xiǎn)制度的運(yùn)行效果還不充分。我們的著眼點(diǎn)在于尋找醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)之更深層的特征。我們看到。醫(yī)院作為醫(yī)生的利益共同體，其地位實(shí)際上更加強(qiáng)了。在某種程度上講，醫(yī)生對(duì)醫(yī)院的依賴程度加強(qiáng)了。

在此，必須分析醫(yī)院所處的更為具體的制度環(huán)境。有分析認(rèn)為，在傳統(tǒng)社會(huì)主義社會(huì)依賴性結(jié)構(gòu)中，主要存在兩個(gè)依賴環(huán)節(jié)：一是單位組織依賴于國(guó)家；二是個(gè)人依賴于單位組織。單位組織已構(gòu)成了國(guó)家實(shí)行統(tǒng)治的形式，這種控制既包括行政權(quán)又包括財(cái)產(chǎn)權(quán)。國(guó)家賦予單位以生產(chǎn)、思想、生活、政治等全面的功能，從一個(gè)單位式的小社會(huì)整合成一個(gè)大社會(huì)。醫(yī)生、醫(yī)院、國(guó)家三者之間的關(guān)系也_是如此。醫(yī)生依賴于醫(yī)院，比如個(gè)人的身份、合法性、資源等；醫(yī)院依賴于國(guó)家，這體現(xiàn)在國(guó)家對(duì)資源的占有及對(duì)醫(yī)院行政領(lǐng)導(dǎo)人的任命上。因此，在現(xiàn)實(shí)社會(huì)中，國(guó)家表現(xiàn)出了廣泛的動(dòng)員能力。隨著當(dāng)前國(guó)家賦予醫(yī)院越來(lái)越多的自主權(quán)的同時(shí)，醫(yī)院作為利益主體的形象也越來(lái)越突出。

因此，在這種對(duì)醫(yī)院不合理的刺激機(jī)制下，當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)的總特征是對(duì)策性。所謂對(duì)策行為指的是主體在形式上認(rèn)同社會(huì)規(guī)范的條件下，通過(guò)對(duì)規(guī)范的目標(biāo)、手段、內(nèi)容或運(yùn)用范圍的修改，以從實(shí)質(zhì)上偏離或違背社會(huì)規(guī)范的一種社會(huì)行為方式。上有政策、下有對(duì)策常常被用來(lái)形容當(dāng)前我國(guó)一些社會(huì)規(guī)范的遵從情況。這種對(duì)策行為其實(shí)與我國(guó)改革的進(jìn)程是同步的。原因在于我國(guó)改革本來(lái)就是在政體連續(xù)性背景下的漸進(jìn)式改革，因此這種改革很多都是在主導(dǎo)意識(shí)形態(tài)連續(xù)性背景下的“非正式運(yùn)作”，實(shí)質(zhì)性的改革措施，有很多是通過(guò)變通的方式進(jìn)行的。這種變通的方式從好處來(lái)說(shuō)是結(jié)合地方特點(diǎn)有的放矢，從壞處說(shuō)是上有政策、下有對(duì)策。對(duì)策性指的就是對(duì)策行為這種多變性的特征。有研究者指出，我國(guó)醫(yī)療系統(tǒng)中一些參與者的部分行為變得異常詭異、扭曲，偏離了其應(yīng)有的軌跡。例如醫(yī)生對(duì)服務(wù)變量任意操縱，藥品商與醫(yī)院管理者、醫(yī)生之間幾近公開化地串通合謀剝削患者的利益，進(jìn)而醫(yī)院和醫(yī)生蛻變?yōu)樗幤返匿N售商。

那么，醫(yī)院所具有的單位制的特征又是如何與醫(yī)院的對(duì)策性聯(lián)系起來(lái)的呢?我們必須將醫(yī)院與醫(yī)療保險(xiǎn)制度、醫(yī)療衛(wèi)生體制結(jié)合起來(lái)分析。醫(yī)療保險(xiǎn)籌資機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)按其公立或私立的性質(zhì)可以形成四種組合，其中兩種皆為公立的模式的典型國(guó)家有英國(guó)、中國(guó)等。英國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)模式為全民醫(yī)療保險(xiǎn)模式，其醫(yī)療保險(xiǎn)約束體系的核心是供方約束，手段之一則是引入“內(nèi)部市場(chǎng)”機(jī)制，將購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)與提供醫(yī)療服務(wù)相分離，形成以需方為導(dǎo)向的市場(chǎng)。我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)模式為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式，醫(yī)療保險(xiǎn)基金來(lái)源于個(gè)人和雇主(單位或者國(guó)家)的繳費(fèi)，而醫(yī)院的資金有相當(dāng)一部分來(lái)自于政府財(cái)政上的投入。由此，我國(guó)的改革就多了一層任務(wù)，即作為市場(chǎng)體系建設(shè)的推動(dòng)者——政府，怎樣在培育市場(chǎng)體系的過(guò)程中不越位?怎樣劃分國(guó)家和醫(yī)院在資源的使用、處分、收益上的利益關(guān)系?這又涉及到國(guó)有醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)改革問(wèn)題，要想使市場(chǎng)機(jī)制運(yùn)行起來(lái)，交換的當(dāng)事雙方必須要對(duì)所要交換的物品有明晰的、排他的、可以自由轉(zhuǎn)讓的產(chǎn)權(quán)。有研究者認(rèn)為，為了提高公立醫(yī)院的效率，增強(qiáng)其對(duì)市場(chǎng)需求變化的反應(yīng)能力，必須對(duì)一部分公立醫(yī)院實(shí)行包括自主化或公司化改造在內(nèi)的產(chǎn)權(quán)改革。產(chǎn)權(quán)不明晰，醫(yī)政、藥政、財(cái)政改革不配套，導(dǎo)致市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的主體一醫(yī)院是在一個(gè)并不規(guī)范的市場(chǎng)里競(jìng)爭(zhēng)，這使得許多看似不合理的情況都能得到解釋。比如，現(xiàn)行的藥品集中招標(biāo)采購(gòu)中出現(xiàn)的“中標(biāo)藥品，一中就死”的現(xiàn)象。

至此，我們?cè)诘赖嘛L(fēng)險(xiǎn)的規(guī)避和單位制之間建立起了初步的聯(lián)系。圍繞單位制、組織、制度、產(chǎn)權(quán)、信任、聲譽(yù)等一系列的概念也因此可以被使用在道德風(fēng)險(xiǎn)的分析之中，相信這為道德風(fēng)險(xiǎn)的深入研究能提供一個(gè)全新的視角，也有助于我們重新反思經(jīng)濟(jì)學(xué)和社會(huì)學(xué)之間的差異與交流的問(wèn)題。

責(zé)任編輯啟仁