秦 偉，蔡小勇

(廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院微創(chuàng)外科中心，廣西 南寧 530007)

大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫聯(lián)合腹腔鏡交通支離斷治療下肢慢性靜脈功能不全

秦 偉，蔡小勇

(廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院微創(chuàng)外科中心，廣西 南寧 530007)

目的：探討大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)聯(lián)合腹腔鏡下交通支離斷術(shù)(subfascial endoscopic perforator surgery，SEPS)在下肢慢性靜脈功能不全(Chronic Venous Insufficiency，CVI)中的臨床應用及治療價值。方法：選擇2008年5月至2008年9月收住的下肢靜脈曲張患者17例(22條患肢)，高位結(jié)扎大隱靜脈主干及其5條屬支并剝脫曲張的大小隱靜脈團，聯(lián)合腹腔鏡行深筋膜下交通支離斷。結(jié)果：所有患肢曲張靜脈及靜脈團消失，切口一期愈合，下肢酸脹及沉重感逐漸減輕，局部瘙癢及創(chuàng)面疼痛緩解，全部病例隨訪6～12個月，無靜脈曲張復發(fā)，原有下肢慢性潰瘍均愈合。結(jié)論：大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫聯(lián)合SEPS手術(shù)，創(chuàng)傷小、恢復快，對治療下肢慢性靜脈功能不全大隱靜脈曲張的病人具有良好的效果。

下肢慢性靜脈功能不全；大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)；腹腔鏡下交通支離斷術(shù)；交通靜脈

下肢慢性靜脈功能不全(Chronic Venous Insufficiency，CVI)是一組由于股靜脈瓣膜功能不全、靜脈阻塞、骨骼肌泵功能不全導致的下肢血液倒灌、回流受阻所致靜脈主干高壓、皮膚微循環(huán)障礙的綜合征，臨床表現(xiàn)為大隱靜脈曲張、小腿或內(nèi)踝區(qū)潰瘍、足靴區(qū)皮膚色素沉著、下肢水腫等。在其病理發(fā)展過程中，深淺靜脈交通支倒流是一個重要的原因。我們采用大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)聯(lián)合腹腔鏡下交通支離斷術(shù)(subfascial endoscopic perforator surgery，SEPS)治療下肢慢性靜脈功能不全，取得較好療效，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 對象與方法

1.1一般資料自2008年5月到2008年9月，我科共收治下肢靜脈瓣膜功能不全患者17例，22條患肢。男11例，女6例。年齡38～67歲，平均48歲。病程2～25年。根據(jù)1994年美國靜脈學會的下肢慢性靜脈疾病的CEAP分類法[1]，達到2級(靜脈曲張)5例，達到3級(水腫)3例，4級(皮膚色素沉著、濕疹和皮膚硬化)9例。均無高血壓及糖尿病。所有患肢經(jīng)下肢順行靜脈造影或彩色多普勒超聲探查提示有淺靜脈、深靜脈及交通支返流，排除深靜脈血栓及瓣膜功能不全。

1.2方法

1.2.1大隱靜脈結(jié)扎與抽剝 全身麻醉后，消毒手術(shù)野、鋪巾。取患側(cè)腹股溝韌帶終點內(nèi)1/3并向下2cm處作一縱行切口，剪開深筋膜，分離出大隱靜脈5大屬支，逐一結(jié)扎、剪斷。于大隱靜脈入口下1.5cm處上血管鉗，離段大隱靜脈，近端雙重結(jié)扎；將靜脈剝離器以大隱靜脈遠端腔置入，向下開始抽剝大隱靜脈至膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)下方；繼續(xù)向下抽剝小腿內(nèi)側(cè)迂曲成團靜脈，抽剝脛前大小隱靜脈之間交通支迂曲靜脈，向下抽剝到內(nèi)踝下方，完成大隱靜脈抽剝。

1.2.2SEPS 膝部稍屈曲，在做大隱靜脈抽剝時膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)下方出口(相當于脛骨粗隆下4～6cm處)處擴大切口至1cm，游離皮下脂肪、切開深筋膜達筋膜下，插入10mm Trocar，注氣，維持壓力25～30mmHg，插入腹腔鏡，用腹腔鏡鏡頭在直視下推剝筋膜下間隙，間隙稍擴大后，在第一切口內(nèi)下側(cè)4cm，腹腔鏡指引下打第二個Trocar，直徑5mm，作為操作孔，由該孔放入超聲刀，分離筋膜下間隙，直到看見粗大的交通靜脈，用超聲刀直接離斷，直至內(nèi)踝，將交通支靜脈全部離斷，放出CO2氣體，縫合切口，松開止血帶，結(jié)束SEPS手術(shù)。術(shù)后抬高患肢、彈力繃帶包扎。

2 結(jié) 果

患肢切口均一期愈合，無感染發(fā)生，曲張靜脈支及靜脈團消失，下肢酸脹及沉重感逐漸減輕，局部瘙癢及創(chuàng)面疼痛緩解。全部病例隨訪6～12個月，無靜脈曲張形成及潰瘍發(fā)生。

3 討 論

在下肢慢性功能不全的發(fā)展過程中，交通支靜脈具有重要的作用。一方面，在發(fā)生淺靜脈返流時，如交通支靜脈瓣膜功能正常則由交通支向深靜脈系統(tǒng)返流的血流增多，引起靜脈高壓，深靜脈擴張，繼而發(fā)生深靜脈功能不全；另一方面，如交通支向淺靜脈的異常逆流可引起小腿靜脈淤血，局部微循環(huán)改變，毛細血管堵塞，白細胞附壁和滲出，大量積聚于毛細血管周圍，導致中性粒細胞激活及炎癥反應的發(fā)生、發(fā)展，造成皮膚組織的營養(yǎng)障礙，出現(xiàn)久治不愈的潰瘍[2，3]。程勇等[4]通過對106例慢性靜脈功能不全患者的126條肢體采用順行靜脈造影檢查，共發(fā)現(xiàn)小腿功能不全的交通支402條，其中有307條分布于內(nèi)側(cè)，提示小腿內(nèi)側(cè)交通靜脈返流是引起足靴區(qū)皮膚色素沉著和慢性潰瘍的主要原因。在小腿中下段有3支重要的穿通靜脈，稱為Cockeet Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ，分別位于內(nèi)踝后方和內(nèi)踝上方，約在從足跟向上6、12、18cm處。其瓣膜功能不全與大小隱靜脈曲張的發(fā)生和靜脈淤積性潰瘍的形成有密切關(guān)系[5]。如能阻斷交通靜脈內(nèi)的異常返流，則可從血流動力學方面改善交通靜脈功能，從而達到治愈靜脈性潰瘍的目的。

傳統(tǒng)的開放手術(shù)行小腿交通靜脈離斷必須在小腿內(nèi)側(cè)做一20～25cm長的手術(shù)切口才能充分游離深筋膜深面，尋找交通支靜脈并結(jié)扎切斷，手術(shù)創(chuàng)傷大，恢復慢，并在小腿留下很長的手術(shù)瘢痕，女性病人尤其不愿意接受。采用大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫聯(lián)合SEPS手術(shù)與傳統(tǒng)的手術(shù)相比，具有以下優(yōu)點：切口小，切口遠離病變皮膚能有效降低切口并發(fā)癥，改善下肢外觀。由于對大隱靜脈及其5條屬支確切結(jié)扎并剝脫了曲張的大小隱靜脈團，聯(lián)合腹腔鏡直視下對深筋膜下各交通靜脈的離斷處理，徹底解決了股隱靜脈返流的問題，達到了根治性治療的目的。采用腹腔鏡器械于深筋膜下間隙操作，定位準，視野清晰，不易遺漏，可以精確定位筋膜下間隙內(nèi)的交通支靜脈，并對各交通靜脈實施確切的離斷。避免了傳統(tǒng)手術(shù)對交通靜脈的離斷結(jié)扎不完全或不正確。據(jù)文獻報道：對曲張的靜脈切除不完全及殘留機能不全的交通支靜脈被認為是導致靜脈曲張再發(fā)并出現(xiàn)潰瘍的主要原因[6-8]；恢復快，術(shù)后能早期下床活動，明顯縮短住院時間；效果好，因交通支靜脈徹底離斷，消除了交通支的異常逆流，潰瘍得以迅速愈合。

總結(jié)本組病例實施SEPS手術(shù)操作體會，我們的經(jīng)驗如下：第一個Trocar口可選擇在剝脫大隱靜脈時小腿內(nèi)側(cè)切口出口處，相當于在脛骨粗隆下4～6cm處，可以避免另做一個切口，第二Trocar口在腹腔鏡直視下放入，可避免Trocar誤入肌肉內(nèi)；在CO2維持壓力下，交通支靜脈如懸空樣，用超聲刀直接離斷方便快捷；術(shù)后應使用彈力繃帶加壓包扎，同時按摩腓腸肌以預防深靜脈血栓形成，鼓勵患者早期下床活動。值得注意的是，下肢靜脈系統(tǒng)包括淺靜脈系統(tǒng)、深靜脈系統(tǒng)和交通支靜脈系統(tǒng)，復發(fā)性下肢靜脈性潰瘍大多是三個靜脈系統(tǒng)功能不全共同相互作用的結(jié)果[9]，因而在治療下肢靜脈性潰瘍時，應考慮同時糾正三個靜脈系統(tǒng)的功能不全才能有效減少下肢潰瘍復發(fā)，對深靜脈Kistner Ⅲ-Ⅳ度返流的患肢，除了處理淺靜脈及交通支靜脈外，還應同時行深靜脈瓣膜修復。

SEPS手術(shù)主要適用于嚴重的慢性靜脈功能不全，即CEAP4級以上，包括皮膚色素沉著、疼痛、皮膚和皮下硬結(jié)(C4)、愈合后的潰瘍(C5)、活動性潰瘍(C6)病例。對有下肢靜脈手術(shù)史，而靜脈性潰瘍不愈合或愈合后又復發(fā)的病例，SEPS是首選治療方法。

本組資料表明，大隱靜脈高位結(jié)扎加剝脫術(shù)聯(lián)合SEPS術(shù)治療下肢慢性功能不全效果確切，達到了微創(chuàng)根治性治療的目的。但由于本組病例尚少，觀察時間較短，遠期療效仍有待臨床進一步隨訪研究。

[1]Cronenwett JL. The Rutherford Vascular Surgery[M].5th ed.Philadelphia：Saunders，2000：1900-1999.

[2]李曉曦，吳志棉，李松奇，等.腔鏡深筋膜下結(jié)扎交通支靜脈治療慢性下肢靜脈潰瘍[J].中國實用外科雜志，2000，20(8)：469-470.

[3]Scott HJ, Smith PDC, Scurr JH. Histological study of white blood cells and their association with lipodermatosclerosis and venous ulceration[J]. Br J Surg，1991：78：210-211.

[4]程勇，時德.小腿交通支功能不全在下肢慢性靜脈功能不全臨床表現(xiàn)中的意義[J]. 重慶醫(yī)科大學學報，2002，27(4)：436-438.

[5]Rhodes JM，Gloviczki P.Endoscopic perforating vein surgery[J].Surg C1 in North Am，1999，79(3)：667.

[6]Bradbury AW, Stonebridge PA, Callom MJ,etal.Foot volumetry and duplex ultrasonography in patients with recurrent venous ulceration after saphenous and perforating vein ligation[J]. Br J Surg，1993，80：845-848.

[7]Lofgren EP, Lofgren KA. Recurrence of varicose veins after the stripping operation[J]. Arch Surg，1971，102：111-114.

[8]Hansson C，Anderson E，Swanbeck G. A follow-up study of leg and foot ulcer patients[J].Acta Derm Veneral Stockh，1987，7：496-500.

[9]孫志南，許躍明，葛敦均，等.電視腹腔鏡下交通支靜脈結(jié)扎治療復發(fā)性下肢靜脈潰瘍[J].中國內(nèi)鏡雜志，2002，8(8)：89-90.

[編輯] 一 凡

R654.3

A

1673-1409(2009)02-R023-02

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2009.02.007

2009-05-11

秦偉(1981-),男，廣西馬山人，醫(yī)師，碩士生，從事腹腔鏡外科工作；通訊作者：蔡小勇，電子郵箱：xiaoyong.cai@yahoo.com.cn。