張　萱

摘要：本文通過對商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)和社會護(hù)理保險(xiǎn)各自的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)以及兩種制度存續(xù)的社會背景進(jìn)行對比，并且結(jié)合我國地域間經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡、商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)技術(shù)尚不成熟以及人們思想觀念尚未轉(zhuǎn)變的具體國情，提出了建立由低保障水平到高保障水平的，分地域的，由護(hù)理救助、商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)、社會護(hù)理保險(xiǎn)共同構(gòu)筑的多層次長期護(hù)理保障體系。

關(guān)鍵詞：長期護(hù)理商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)社會護(hù)理保險(xiǎn)護(hù)理救助

一、商業(yè)長期護(hù)理保險(xiǎn)模式的特征和實(shí)施條件

(一)商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)制度的理論基礎(chǔ)及其特征

護(hù)理保險(xiǎn)是通過運(yùn)用大數(shù)法則的原理，采用風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的方法化解長期護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的一種方式。長期護(hù)理保險(xiǎn)由其高費(fèi)用和低發(fā)生率(20％)，具有相當(dāng)?shù)摹翱杀Ｐ浴保蔀樯虡I(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的潛在增長點(diǎn)。美國的商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)運(yùn)行已經(jīng)較為成熟，多樣化的產(chǎn)品設(shè)計(jì)能夠滿足不同人群的需要，而且由于采用市場化運(yùn)作的方式，市場競爭往往能促使保險(xiǎn)公司提供高水平的保障和優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。另外，由于商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)減輕了政府財(cái)政壓力而受到政府的鼓勵(lì)，美國政府就出臺了《長期護(hù)理保險(xiǎn)示范法規(guī)》，長期護(hù)理保險(xiǎn)市場進(jìn)行了規(guī)范。

但是商業(yè)保險(xiǎn)模式的缺點(diǎn)在于：第一，覆蓋范圍狹窄，公平性不足。商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)的價(jià)格一般較為昂貴，其面向的群體只能是有支付能力的中高收入者，在美國，低收入者只能接受醫(yī)療救助計(jì)劃的幫助，但醫(yī)療救助計(jì)劃和老年醫(yī)療輔助計(jì)劃通提供的護(hù)理時(shí)間最長只有100天，并不是真正意義上的長期護(hù)理。第二，費(fèi)用上漲較難控制。商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)采用的是自愿參保的方式，因此容易遇到道德風(fēng)險(xiǎn)和逆向選擇風(fēng)險(xiǎn)。保險(xiǎn)公司實(shí)為第三方支付者，難以提供醫(yī)療機(jī)構(gòu)或安養(yǎng)院提供過度護(hù)理，可能導(dǎo)致經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)。

(二)商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)的運(yùn)行條件

1．文化背景。新自由主義思想和社會達(dá)爾文主義文化崇尚個(gè)人奮斗和自由競爭，這一文化理念影響下的國家往往建立的是殘補(bǔ)型福利模式。這種思想理念更加強(qiáng)調(diào)個(gè)人責(zé)任，堅(jiān)信市場是解決各種社會問題的最有效手段，因此主張突出市場和職業(yè)福利的作用，推行社會保障產(chǎn)業(yè)化、社會保險(xiǎn)商業(yè)化和社會服務(wù)社會化。

2．發(fā)達(dá)的市場。商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)的實(shí)施離不開發(fā)達(dá)的市場條件。以美國為例，作為世界上經(jīng)濟(jì)最發(fā)達(dá)的國家，美國2006年金融和保險(xiǎn)總收入達(dá)1.355萬億美元，相當(dāng)于美國GDP(8.86萬億美元)的15％，雄居美國產(chǎn)業(yè)之首，美國保險(xiǎn)業(yè)的保險(xiǎn)深度和保險(xiǎn)密度均居世界前列。發(fā)達(dá)完善的金融市場和先進(jìn)的保險(xiǎn)技術(shù)大大提升了美國商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)的保障能力和保障質(zhì)量。長期護(hù)理保險(xiǎn)于上世紀(jì)70年代在美國推行以來就受到了中產(chǎn)階級的歡迎，目前已經(jīng)約占到壽險(xiǎn)市場份額的30％。雄厚的經(jīng)濟(jì)實(shí)力、先進(jìn)的保險(xiǎn)技術(shù)以及完善的保險(xiǎn)法規(guī)也是推動(dòng)美國商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)蓬勃發(fā)展和順利運(yùn)行不可缺少的條件。

二、社會護(hù)理保險(xiǎn)運(yùn)行模式及特征

目前實(shí)施社會護(hù)理保險(xiǎn)的國家主要是德國和日本。其中德國護(hù)理保險(xiǎn)采用跟隨醫(yī)療保險(xiǎn)的原則，雇員和雇主按照工資總額的1.7％各繳納一半(2007年后改為1.95％)。日本將被保險(xiǎn)人分為兩個(gè)對象，第1號被保險(xiǎn)人(65歲以上)從養(yǎng)老金扣除護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)，而第2號被保險(xiǎn)人(40歲～64歲)則從醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中扣除護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)。德國護(hù)理保險(xiǎn)的財(cái)源全部來自于繳納的保險(xiǎn)費(fèi)，而日本有50％來自政府部門，其余部分由被保險(xiǎn)人負(fù)擔(dān)。

社會護(hù)理保險(xiǎn)的主要特征在于制度是強(qiáng)制實(shí)施的，因此能夠保證每一個(gè)制度參加者都能享受基本的護(hù)理服務(wù)，覆蓋范圍廣泛，在給付方式上既包括貨幣的給付也包括服務(wù)的給付，或者是兩者的結(jié)合。其不同于其他社會保險(xiǎn)項(xiàng)目的地方在于接受護(hù)理等級評估是享受護(hù)理保險(xiǎn)的必要條件。社會護(hù)理保險(xiǎn)的缺點(diǎn)在于護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)容易受到政府的限制，較難發(fā)揮市場的競爭機(jī)制作用，進(jìn)而難以確保所提供護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量。2005年日本對2000年以來實(shí)施的護(hù)理保險(xiǎn)進(jìn)行了新的修訂，其中有一項(xiàng)改革的內(nèi)容就是促進(jìn)護(hù)理服務(wù)提供的市場化和契約化，試圖適度發(fā)揮競爭機(jī)制的作用，提高服務(wù)質(zhì)量，減少護(hù)理資源的浪費(fèi)。

三、中國實(shí)施長期護(hù)理保險(xiǎn)的必要性

(一)中國目前老年人晚年生活質(zhì)量不高

中國目前對高齡老人的養(yǎng)老服務(wù)仍處于居家養(yǎng)老階段，尚未形成社會化的養(yǎng)老服務(wù)體系。目前，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對老年的服務(wù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不到位，實(shí)際享受到社會化護(hù)理的老人只占了潛在需求者很小的一部分。在思想觀念上老年人健康和生活需求長期得不到重視，但事實(shí)上人在年老階段相對于兒童階段來說處于更為弱勢的狀態(tài)，加之中國老人有為兒女和后代犧牲的文化傳統(tǒng)，多數(shù)老人生活節(jié)儉，對自己往往很苛刻，而社會和兒女又常常忽視這一群體的應(yīng)有需要。筆者認(rèn)為，老年人在年輕的時(shí)候?yàn)樯鐣图彝サ陌l(fā)展都做出了很大貢獻(xiàn)，他們有權(quán)利在年事已高身體不便的情況下得到來自家庭和社會的關(guān)懷和照顧。

(二)中國人口結(jié)構(gòu)老齡化加劇

中國人口老齡化的壓力將會不斷加重。從時(shí)間角度來看，2007年底全國60歲以上人口為1.534億，占全國人口總數(shù)的11.6％。其中65歲以上老人為1.0636億，占全國人口總數(shù)的8.1％，且老齡化的速度快，上世紀(jì)70年代末計(jì)劃生育政策的實(shí)施是家庭結(jié)構(gòu)日益核心化，4-2-1型家庭結(jié)構(gòu)的日漸形成，子女承擔(dān)老年人的長期護(hù)理服務(wù)已經(jīng)越來越力不從心。從空間來看，隨著我國城市化進(jìn)程的加快，城市里子女和老人不在同一城市生活的情況越來越普遍，農(nóng)民不斷進(jìn)城打工，農(nóng)村里留下了大量的老人和兒童，因此不論是城市還是農(nóng)村，我國都同樣面臨著老人的長期護(hù)理問題。

(三)社會保障體系尚不健全

中國目前的公共社會保障體系和補(bǔ)充社會保障發(fā)展均不完善，公共養(yǎng)老保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率仍然不高，因病發(fā)生的長期護(hù)理費(fèi)用并不包含在普通醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷范圍內(nèi)。而且，由于長期受到傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老觀念的影響，不少群眾根本沒有意識到通過購買商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)來解決養(yǎng)老問題，發(fā)展補(bǔ)充保障缺乏需求拉動(dòng)。此外，國內(nèi)資本市場發(fā)育尚不完善，地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展差異巨大，各地保險(xiǎn)公司開辦商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)的能力也參差不齊，缺乏發(fā)展補(bǔ)充保障的經(jīng)濟(jì)環(huán)境。而且，中國居民在教育、住房、醫(yī)療開支過高也制約了他們對商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)的購買能力。種種因素都表明中國不可能依靠商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)化解未來社會化的高齡護(hù)理危機(jī)。

四、中國長期護(hù)理保險(xiǎn)制度構(gòu)建的設(shè)想

從制度分析的角度來講，當(dāng)社會對一種制度產(chǎn)生了強(qiáng)烈的需求而現(xiàn)實(shí)中的制度供給又不充分時(shí)，往往使所產(chǎn)生的社會問題不斷加重，因此我們整個(gè)社會對護(hù)理保險(xiǎn)的需求不能視而不見。但是，一項(xiàng)新制度的供給必須考慮該項(xiàng)制度的供給成本，從我國目前的經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度和社會保障體系的建設(shè)程度來看，近期我國發(fā)展社會護(hù)理保險(xiǎn)的社會條件還不成熟，筆者認(rèn)為中國可以分步驟構(gòu)建多層次的長期護(hù)理保障體系。