段丁強(qiáng)

中圖分類號(hào)：R197 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

內(nèi)容摘要：公平是社會(huì)保障制度的基本價(jià)值理念之一，本文在分析新型農(nóng)村合作醫(yī)療受益公平的價(jià)值理念的基礎(chǔ)上，探討了其實(shí)現(xiàn)策略，以期促進(jìn)我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的完善。

關(guān)鍵詞：新型農(nóng)村合作醫(yī)療 受益公平 價(jià)值理念 實(shí)現(xiàn)策略

新型農(nóng)村合作醫(yī)療受益公平的價(jià)值理念

公平是社會(huì)保障制度的基本價(jià)值理念之一，包括醫(yī)療保障體系在內(nèi)的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革則被看成是“維護(hù)社會(huì)公平正義的重要舉措”。因此，作為我國(guó)多層次醫(yī)療保障體系重要構(gòu)成部分的新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”），公平應(yīng)該是由其自身制度屬性所決定的基本價(jià)值訴求。雖然公平的具體內(nèi)涵會(huì)因評(píng)價(jià)者秉持的價(jià)值理念不同而有所差異，但就新農(nóng)合而言，保證參合農(nóng)民的受益水平不因所處區(qū)域、收入水平等不同而產(chǎn)生差異應(yīng)是其中基本要義。

孟慶躍（2007）認(rèn)為健康狀況公平是指在不同的社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、人口和地理環(huán)境的人群間，不存在可以避免的一個(gè)或者幾個(gè)方面的健康差異?？梢钥闯觯l(wèi)生保健公平性追求的是一種獲得（恢復(fù)）健康的機(jī)會(huì)公平，而不是追求健康結(jié)果的公平。要實(shí)現(xiàn)機(jī)會(huì)平等，應(yīng)該做到按人們的需要來配置和利用衛(wèi)生資源和服務(wù)。

因此，我國(guó)新農(nóng)合制度的受益公平的基本價(jià)值基礎(chǔ)應(yīng)強(qiáng)調(diào)機(jī)會(huì)均等，即參合農(nóng)民在獲得醫(yī)療服務(wù)過程中的機(jī)會(huì)是公平的，這種公平應(yīng)該同時(shí)體現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)的可及性公平和可得性公平上。其理想狀態(tài)是參合農(nóng)民沒有因?yàn)榛疾《a(chǎn)生額外的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，或參合農(nóng)民不會(huì)因?yàn)橹Ц赌芰Φ南拗贫艞壉匦璧尼t(yī)療服務(wù)。在新農(nóng)合補(bǔ)償基金有限的現(xiàn)實(shí)條件約束下，上述理想狀態(tài)也可弱化為不同支付能力的患者所得到的醫(yī)療救治的機(jī)會(huì)和程度是相同的。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療受益公平的實(shí)現(xiàn)策略

新農(nóng)合的參合機(jī)會(huì)不公平、補(bǔ)償機(jī)制不公平是造成參合農(nóng)民受益不公平的根本原因，而醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)資源配置不合理、醫(yī)療供方道德風(fēng)險(xiǎn)等也對(duì)新農(nóng)合的受益不公平起到了推波助瀾的作用。有鑒于此，新農(nóng)合受益公平的實(shí)現(xiàn)也應(yīng)從這幾個(gè)方面入手進(jìn)行相應(yīng)的制度糾正。

（一）加大參合補(bǔ)助政策力度以促進(jìn)參合機(jī)會(huì)公平

促進(jìn)農(nóng)民參合機(jī)會(huì)的公平，主要應(yīng)從參合經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的合理化角度入手進(jìn)行制度完善。定額的參合費(fèi)雖然飽受詬病，但現(xiàn)在顯然尚不具備按農(nóng)民收入水平定比征繳參合費(fèi)的實(shí)施條件。因此，當(dāng)前可考慮的做法應(yīng)是進(jìn)一步加大參合補(bǔ)助政策力度，即可以將更多的低收入農(nóng)民納入到補(bǔ)助范圍中來，也可以提高補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。其政策目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的地區(qū)間、不同收入水平的農(nóng)民間的參合率基本一致。為防止地方政府在參合率控制上的逆向選擇，所需資金可以通過中央政府補(bǔ)助政策的引導(dǎo)由地方政府自行籌資解決。

（二）調(diào)整補(bǔ)償方案以促進(jìn)補(bǔ)償公平

逐步實(shí)現(xiàn)門診統(tǒng)籌。實(shí)現(xiàn)門診統(tǒng)籌不但可以使得農(nóng)民的門診費(fèi)用與住院費(fèi)用實(shí)現(xiàn)公平補(bǔ)償，解決不同健康狀況參合農(nóng)民的受益公平問題，而且還可以通過受益水平的提升改善農(nóng)民參合意愿，為以后逐步提高參合繳費(fèi)水平奠定基礎(chǔ)。

取消起付線、降低封頂線。在只補(bǔ)住院不補(bǔ)門診的新農(nóng)合模式下，起付線的設(shè)定有防止參合農(nóng)民將門診醫(yī)療轉(zhuǎn)化為住院醫(yī)療的作用。封頂線的設(shè)置雖然從參合者個(gè)體角度來看有違受益公平原則，但只要封頂線水平設(shè)置合理，可以獲得以較小范圍不公平換取較大范圍公平的政策效果，符合羅爾斯的公平正義原則，因此不宜取消，但可以隨著籌資水平的提高、補(bǔ)償基金收支狀況的改善而逐步提高。

完善差異化補(bǔ)償策略。在不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間實(shí)行差異化的補(bǔ)償策略需要具備一定的前提條件，即：農(nóng)民在面對(duì)不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)具有一定的自由選擇空間，且不會(huì)以犧牲醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為前提。因此，差異化補(bǔ)償策略必須與嚴(yán)格的轉(zhuǎn)診制度聯(lián)系起來，凡是經(jīng)過轉(zhuǎn)診手續(xù)進(jìn)入高層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，就不應(yīng)該降低補(bǔ)償比例，而未經(jīng)轉(zhuǎn)診手續(xù)自行選擇高層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，則可以降低補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。

（三）提升農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療水平與質(zhì)量

農(nóng)村基層醫(yī)療服務(wù)遞送體系作為新農(nóng)合的重要制度依托，其效能水平與新農(nóng)合制度目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)程度休戚相關(guān)。因此，必須努力改善農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)資源的配置格局，提高農(nóng)村基層診療機(jī)構(gòu)的診療水平和質(zhì)量，縮小不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供同類醫(yī)療服務(wù)過程中的質(zhì)量差異。此外，政府還應(yīng)努力加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，從制度上約束醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為，防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)農(nóng)民的醫(yī)療需求形成公開的、制度化的誘導(dǎo)。

參考文獻(xiàn)：

1.WHO.2000年世界衛(wèi)生報(bào)告.人民衛(wèi)生出版社，2000

2.孟慶躍.中國(guó)衛(wèi)生保健體制改革與健康公平[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2007（1）