郭靜宣

二氫吡啶類鈣通道阻滯劑(CCB)作為一線抗高血壓藥物，廣泛地應用于高血壓和冠心病等心腦血管疾病的治療。二氫吡啶類CCB降壓作用明顯，與其他類型某些降壓藥物聯(lián)合治療能明顯增強降壓作用。美國JNC7高血壓指南和2007年ESC指南中均指出CCB類藥物無絕對禁忌證，且其對血脂、血糖等代謝無明顯影響，是高血壓患者最常用的降壓藥物。

聯(lián)合用藥是現(xiàn)代抗高血壓治療趨勢

研究表明，接受單藥治療的高血壓患者4096～60％存在不足，具有單藥達標率最高的CCB也可能存在40％左右的患者治療不足。在HOT試驗中，對高血壓伴糖尿病的患者采用非洛地平5～10mg治療，將舒張壓降至90 mmHg以下，其單藥有效性為67％，若再將舒張壓降至<80 m Hg，其單藥有效率僅為30％。研究結(jié)果提示，如想將血壓降得更低，單藥的控制力度則越難。

因此，大部分高血壓患者需要使用聯(lián)合方案才能降壓達標。聯(lián)合用藥是現(xiàn)代抗高血壓的趨勢，是為了更加優(yōu)化治療方案，從而使患者更多獲益。

CCB為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案更為合理

在國內(nèi)外的權(quán)威指南中，都將聯(lián)合用藥最為重要的治療手段之一。2003年美國JNC7高血壓指南中指出：

■血壓水平一旦增高即需降壓治療。

■單純高血壓患者的血壓>140/90 mmHg時，可單藥治療或聯(lián)合用藥。

■高危人群>1 30/80 mnl Hg就開始藥物治療。

■當血壓>160/100 mm Hg時，需2種以上藥物聯(lián)合治療。

2005年中國高血壓治療指南中指出：為使降壓效果增大而不增加不良反應，用低劑量單藥治療療效不滿意的可以采用2種或多種降壓藥物聯(lián)合治療。事實上，2級以上高血壓為達到目標血壓，常需降壓藥聯(lián)合治療。

現(xiàn)有的臨床試驗結(jié)果，支持以下類別降壓藥的組合：

■利尿藥和β阻滯劑

■利尿藥和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)

■鈣拮抗劑和β阻滯劑

■鈣拮抗劑和ACEI或ARB

■鈣拮抗劑和利尿劑

■α阻滯劑和β阻滯劑

CCB為最多的推薦組合之一。

在最新的2007歐洲(ESH/ESC)高血壓指南中。對其2003年版本做了重大的更新，圖1中的實線連接的是合理聯(lián)合用藥組合。我們看到2003年的歐洲指南指出，CCB和利尿劑都有最多的合理聯(lián)用組合，均為4種；而隨著循證醫(yī)學發(fā)展和我們認識的提高，到2007年，歐洲高血壓防治指南中，只有CCB仍能夠最廣泛與其他降壓藥物合理聯(lián)用，說明CCB在降壓藥物聯(lián)用的地位的重要性。

循證研究證實，以長效CCB為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療，是一種由現(xiàn)代降壓策略優(yōu)化的、最具優(yōu)勢的降壓方案。

以硝苯地平控釋片為基礎(chǔ)的聯(lián)合對腎保護更有優(yōu)勢

NICE-Combi是一項在日本進行的評價兩種不同用藥方案治療原發(fā)性高血壓的研究。試驗的兩組分別是硝苯地平控釋片聯(lián)合ARB和ARB單藥加量治療組。研究結(jié)果顯示(圖2)，硝苯地平控釋片聯(lián)合ARB能更有效提高血壓達標率。研究還同時比較了兩種治療方案對尿白蛋白排泄率(UAE)的影響，通過比較硝苯地平控釋片聯(lián)合ARB與ARB單藥增加劑量組UAE的中位數(shù)變化，同樣可以看到：經(jīng)過8周的治療，硝苯地平控釋片聯(lián)合ARB組UAE的中位數(shù)值顯著降低(61.9～40 5 mg/gcr)，而ARB單藥增加劑量組UAE的中位數(shù)值卻沒有明顯變化(67.6～62.3mg/g Cr)。由此可見，硝苯地平控釋片聯(lián)合ARB甚至比大劑量的ARB單獨使用能更效地降低UAE，從而達到保護腎功能的目的(圖3)。

ADVANCE-Combi研究是直接比較臨床上常用的兩種CCB：硝苯地平控釋片和氨氯地平的降壓療效。514例患者隨機分配至2個組：硝苯地平控釋片組250例：氨氯地乎組264例?；颊唠S機入組后首先接受硝苯地平控釋片20 mg或氨氯地平2.5 mg的治療，若4周后血壓未能達標則各增加纈沙坦40 mg，再經(jīng)過4周治療血壓仍未達標的患者硝苯地平控釋片劑量調(diào)整至40 mg，氨氯地平的劑量調(diào)整至5 mg，再觀察4周，血壓不能達標的患者將纈沙坦的劑量增加至80 mg，直至研究結(jié)束。結(jié)果顯示：硝苯地平控釋片組的患者收縮壓和舒張壓的總達標率分別為69.8％和75.1％，而氨氯地平組僅為48.5％和50.0％。硝苯地平控釋片增加了收縮壓達標率43.9％，舒張壓達標率50.2％。硝苯地平控釋片提高了整體血壓達標率76.8％?？梢?，在原發(fā)性高血壓患者中，以硝苯地平控釋片為基礎(chǔ)的聯(lián)合降壓方案在降壓達標率和降壓幅度方面更優(yōu)于以其他CCB為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案。見圖4。

小結(jié)

■隨著高血壓防線的前穢和高危人群的擴大，聯(lián)合降壓治療成為現(xiàn)代抗高血壓治療的趨勢。

■循證醫(yī)學和高血壓指南顯示，以CCB為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療更為合理和優(yōu)化。

■硝苯地平控釋片在初始降壓和聯(lián)合降壓及器官保護中，均起到重要作用。