王廣深 王金秀

摘要:分析廣東農村合作醫(yī)療財政支出的結構,在對廣東農村合作醫(yī)療財政支出增長與農村合作醫(yī)療發(fā)展的關系進行論證的基礎上,提出財政支持是推動農村合作醫(yī)療發(fā)展的重要力量。再依據目前廣東農村合作醫(yī)療財政支出的現狀以及農村合作醫(yī)療發(fā)展的實際情況,提出優(yōu)化農村合作醫(yī)療支出結構促進農村合作醫(yī)療發(fā)展的措施。

關鍵詞:農村合作醫(yī)療;財政支出;經濟增長

中圖分類號:F320.1文獻標識碼:A

一、 農村合作醫(yī)療財政支出的必要性

農村醫(yī)療是混合公共產品,具有較強的正外部性,單靠市場調節(jié),會出現供給不足。在醫(yī)療消費中,醫(yī)生與患者之間信息不對稱,醫(yī)生掌握著較多信息而處于主動的強勢地位,患者擁有較少的信息始終處于被動的弱勢地位,在市場經濟條件下,單靠市場調節(jié),醫(yī)生(院)會以自身利益最大化為目標,誘導患者過度消費醫(yī)療服務,從而出現大處方現象,甚至演繹出看病難,看病貴和醫(yī)患關系緊張等問題,這不利于建設社會主義新農村和構建和諧社會。這客觀地要求政府干預醫(yī)療市場,維護消費者利益,促進醫(yī)療事業(yè)的健康發(fā)展?；仡櫺轮袊r村醫(yī)療事業(yè)發(fā)展歷程,我們發(fā)現農村醫(yī)療事業(yè)的興衰與政府對農村醫(yī)療的投入呈正相關,即政府對農村醫(yī)療投入多,農村醫(yī)療發(fā)展就快,政府對農村醫(yī)療投入不足,農村醫(yī)療發(fā)展就緩慢,甚至出現萎縮現象。20世紀50年代農業(yè)合作化過程中開始出現農村合作醫(yī)療,政府投入大量人力物力促進農村合作醫(yī)療的發(fā)展,主要體現在以下幾方面:

第一,政府高度重視。1959年11月,衛(wèi)生部在山西省稷山縣召開了全國農村衛(wèi)生工作會議,肯定了農村合作醫(yī)療具有“無病早防、有病早治、省工省錢、方便可靠”的優(yōu)點,稱農村合作醫(yī)療為“集體醫(yī)療保健制度”,提出在全國逐步推廣。1960年2月,中共中央批轉了衛(wèi)生部的報告,從而使合作醫(yī)療從農民自愿性的行為轉變?yōu)閺娭菩缘男姓茝V。另外,針對農村缺醫(yī)少藥的實際情況,1965年1月毛澤東主席提出組織城市高級醫(yī)務人員下農村和為農村培養(yǎng)醫(yī)生的指示,同年6月毛澤東主席又提出把醫(yī)療工作的重點放到農村中去。為了落實毛澤東主席的指示,1965年9月,中共中央批轉了衛(wèi)生部黨委《關于把衛(wèi)生工作重點放到農村的報告》,加強農村基層衛(wèi)生保健工作。在此期間,農村合作醫(yī)療得到進一步的發(fā)展①。

第二,以集體經濟的形式向農村合作醫(yī)療加大投入。1966年,湖北省長陽縣樂園公社杜家村大隊辦合作醫(yī)療,農民每人每年繳納合作醫(yī)療費1元,大隊從公益金中提取每人0.5元作為合作醫(yī)療基金,除個別常年吃藥的人以外,社員每次看病只交0.05元的掛號費,吃藥免費,醫(yī)護人員的報酬采取記工分與發(fā)放現金相結合的形式。村衛(wèi)生室以“三土”(土醫(yī)、土藥、土藥房)和“四自”(自種、自采、自制、自用)為特點,治療便利,出錢不多,深受農民群眾歡迎 。政府大量投入促進農村合作醫(yī)療的快速發(fā)展,到1976年,全國有90%的生產大隊舉辦了合作醫(yī)療。當時農村合作醫(yī)療是依托人民公社的組織體系,以集體經濟提取的公益金為主,個人出資為輔,所以,農村集體經濟的發(fā)展狀況在很大程度上決定著農村合作醫(yī)療的發(fā)展水平,離開集體經濟農村合作醫(yī)療就成為無源之水。

改革開放后,盡管政府對農村合作醫(yī)療建設依然十分重視,但由于農村集體經濟削弱以及對農村合作醫(yī)療支持力度減弱,導致農村合作醫(yī)療走向衰落。1980年全國還有近90%的生產大隊實行合作醫(yī)療,1983年驟降至20%,1986年只有5%,1989年只有4.8%,到90年代初期,僅存的農村合作醫(yī)療主要在上海和蘇南等集體經濟比較發(fā)達的少數地區(qū)②。近幾年來,政府不斷加大農村合作醫(yī)療投入力度,促使農村合作醫(yī)療的快速發(fā)展。據統(tǒng)計,截至2007年6月30日,全國農村合作醫(yī)療基金本年度已籌集到位241.47億元,其中,中央財政補助資金到位14.70億元(中央財政上半年實際下撥93.97億元),地方財政補助資金到位130.80億元,農民個人繳費91.95億元(含相關部門為救助對象參合繳費2.93億元),其它渠道4.02億元。全國開展新農合的縣(市、區(qū))達到2 429個,占全國總縣(市、區(qū))的84.87%,參加農村合作醫(yī)療人口7.2億,占全國農業(yè)人口的82.83%③。從我國農村合作醫(yī)療的興衰史中可以看到:政府重視財政支持已成為農村合作醫(yī)療發(fā)展的關鍵因素之一。

二、廣東農村合作醫(yī)療的財政支出結構分析

(一)農村合作醫(yī)療的財政支出總量不斷增加

為了促進廣東農村合作醫(yī)療的發(fā)展,廣東農村合作醫(yī)療的財政支出不斷增加。2005年廣東農村合作醫(yī)療財政支出總額高達6.34億元,其中省級財政支出1.2億元,市級財政支出0.97億元,縣級財政支出2.43億元,鎮(zhèn)級財政支出1.74億元;2006年廣東農村合作醫(yī)療財政支出總額增加到13.59億元,其中省級財政支出增加到5.79億元,市級財政支出增加到1.95億元,縣級財政支出增加到3.27億元,鎮(zhèn)級財政支出增加到2.11億元;與2005年相比它們分別增長了1.45倍、3.83倍、1.01倍、0.35倍和0.21倍,另外,廣東農村合作醫(yī)療財政支出構成中中央財政支出額已實現零的突破,從2005年為0元,增加到2006年的0.49億元(見表1)。

(二)農村合作醫(yī)療的財政支出貢獻度不斷加大

農村合作醫(yī)療的財政支出貢獻度是指財政對農村合作醫(yī)療的投入額占農村合作醫(yī)療籌資總額的比重,它反映財政對推動農村合作醫(yī)療發(fā)展的支持力度,農村合作醫(yī)療財政支出貢獻度越大,財政對促進農村合作醫(yī)療發(fā)展作用也越大。2005年廣東農村合作醫(yī)療籌資總額為12.65億元,財政投入總額為6.34億元,農村合作醫(yī)療的財政支出貢獻度為50.1%,其中省級財政支出總額為1.20億元,農村合作醫(yī)療的財政貢獻度為9.5%,市級財政支出總額為0.97億元,農村合作醫(yī)療的財政貢獻度為7.6%;2006年廣東農村合作醫(yī)療籌資總額為20.82億元,財政支出總額為13.59億元,農村合作醫(yī)療的財政貢獻度為65.3%,比2005年上升了15.2個百分點,其中省級財政支出總額為5.79億元,農村合作醫(yī)療的財政貢獻度為27.8%,比2005年增加了18.3個百分點,市級財政支出總額為1.95億元,農村合作醫(yī)療的財政貢獻度為15.7%,比2005年增加了8.1個百分點。

(三)財政支出結構不斷優(yōu)化

第一,農村合作醫(yī)療財政支出內部構成日趨合理化。中央級財政以及省級財政具有較大的支付能力,對農村合作醫(yī)療財政支出急劇加大(見表1),導致中央及省級財政支出占財政支出總數的比重增加(見表3),市、縣及鎮(zhèn)級財政收入較少支付能力較小,對農村合作醫(yī)療財政支出雖然有所增加,但增加幅度相對較小(見表1),結果導致市、縣及鎮(zhèn)三級財政支出占財政支出總數的比重減少(見表3)。省級財政支出在農村合作醫(yī)療發(fā)展中的主導作用凸現。

第二,財政支出的地區(qū)結構得到優(yōu)化。從表4中可見,中央財政和省財政主要投向經濟不發(fā)達地區(qū)(包括珠江三角洲欠發(fā)達的臺山市和恩平市、粵東、粵西和粵北山區(qū)),并且經濟越落后的地區(qū)得到中央和省級財政支持力度也越大。2005年省財政對珠江三角洲欠發(fā)達地區(qū)的臺山市和恩平市、粵東地區(qū)、粵西地區(qū)及粵北地區(qū)每位參加農村合作的農民補助10元;2006年廣東財政安排新型農村合作醫(yī)療資金5.8億元,把廣東東西兩翼和粵北山區(qū)14個欠發(fā)達地級市和臺山、恩平市的補助標準從人均10元提高到25元,并啟動實施“每村一個衛(wèi)生站、一名醫(yī)生”建設計劃,從2006年7月起,廣東對14個欠發(fā)達地級市和恩平市共1.6萬多個行政村的衛(wèi)生站每年補助1萬元,加強農村三級醫(yī)療網建設。2007年省財政安排約11億元補助資金,對14個欠發(fā)達地級市和臺山、恩平市農村合作醫(yī)療補助從人均25元提高至35元,繼續(xù)實施“每村一個衛(wèi)生站、一名醫(yī)生”的農村三級醫(yī)療網絡建設計劃。并且對廣東鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院按公益性醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位進行改革和建設,省財政按核定編制每人每年1.2萬元標準補助14個欠發(fā)達地級市和恩平市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院年度經費,另外安排1億元對14個欠發(fā)達地級市和臺山市、恩平市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院業(yè)務用房建設、設備裝備進行補助,而珠江三角洲發(fā)達地區(qū)則由本地區(qū)各級財政按省補助標準安排資金④。這樣形成發(fā)達地區(qū)主要依靠鎮(zhèn)縣(市)財政,欠發(fā)達地區(qū)主要依賴省財政的廣東農村合作醫(yī)療的財政支出格局(見表4)。

二、廣東農村合作醫(yī)療財政支出與農村合作醫(yī)療體系構建的實證分析

從全省范圍看,財政對農村合作醫(yī)療支出增加,農村合作醫(yī)療發(fā)展速度加快。首先,單從省財政支出與農村合作醫(yī)療發(fā)展來看,2003年到2006年省財政對“新農合”的支出總共9.9億元,使“新農合”的參合率從2003年不到30%上升到2006年的61.4%。2007年省財政對新型農村合作醫(yī)療支出增加到12億元,把欠發(fā)達地區(qū)參合農民人均補助從25元提高到35元。在財政支持下,農村合作醫(yī)療的覆蓋率從2006年的61.4%上升到2007年的83.8%。省財政對推動農村合作醫(yī)療發(fā)展比較明顯。其次,從廣東農村合作醫(yī)療財政支出總額增長與合作醫(yī)療發(fā)展的關系看,2006年各級財政對廣東農村合作醫(yī)療支出總額高達13.59億元,比2005年增加了7.25億元,增長了1.14倍,參加合作醫(yī)療人數30 480 696,比2005年增加了5 954 921人,增加了24.3%,使農村合作醫(yī)療覆蓋率從2005年的48.58%上升到2006年的61.4%,上升了12.8%。再次,從不同地區(qū)看,農村合作醫(yī)療財政支出增長越快的地區(qū),其農村合作醫(yī)療發(fā)展速度也越快,2005-2006年粵西地區(qū)農村合作醫(yī)療財政支出增長幅度最大,增長了2.98倍,其農村合作醫(yī)療發(fā)展速度也最快,2006年農村合作醫(yī)療覆蓋率比2005年增加了63%,而珠江三角洲發(fā)達地區(qū)農村合作醫(yī)療財政支出增長幅度最小,僅增長了29.7%,其農村合作醫(yī)療發(fā)展速度也最慢,農村合作醫(yī)療覆蓋率僅增加了7.3個百分點?？梢?無論從整體還是從局部來看,廣東農村合作醫(yī)療財政支出增長與農村合作醫(yī)療發(fā)展都呈正相關。即農村合作醫(yī)療財政支出增長越快與農村合作醫(yī)療發(fā)展也越快。財政對推動農村合作醫(yī)療發(fā)展作用明顯。

三、廣東農村合作醫(yī)療財政支出的政策調整

(一)繼續(xù)加大對農村合作醫(yī)療的投入力度

在政府的高度重視和不懈努力下,廣東農村合作醫(yī)療財政支出不斷增加,廣東農村合作醫(yī)療體系建設取得可喜成就:2002-2006年廣東農村合作醫(yī)療體系建設不斷完善,參加農村合作醫(yī)療的人數不斷增加,2006年參加農村合作醫(yī)療人數高達3千多萬人,農村合作醫(yī)療覆蓋率為61.4%。但離2008年農村合作醫(yī)療覆蓋率要達100%的目標還有一定差距:截至2006年底廣東農村還有約2千萬人未參加農村合作醫(yī)療,要使這些未參加合作醫(yī)療的人全部都參加農村合作醫(yī)療,按2006年廣東農村合作醫(yī)療財政支出額度:45元/人.年(財政對每位參加農村合作醫(yī)療的農民每年財政籌資45元),廣東財政對農村合作醫(yī)療投入還應進一步增加8.6億元。

(二)進一步優(yōu)化農村合作醫(yī)療的財政支出結構

第一,繼續(xù)對粵西、粵東、粵北等欠發(fā)達地區(qū)傾斜?；浳?、粵東、粵北等欠發(fā)達地區(qū),工業(yè)化滯后,地方稅源少,財力不足,特別是取消農業(yè)稅后,財力不足矛盾更加明顯,另外,這些地區(qū)城市化進程緩慢,農村人口占比例大,基層財政根本無力承擔龐大的農村合作醫(yī)療財政支出,因此,落后地區(qū)的農村合作醫(yī)療財政支出的重任就落到省級財政和市級財政的肩上。

第二,對貧困人口和五保戶給予特殊照顧。截至2006年底廣東農村還有五保戶24 026人和貧困人口1 914 836人(其中特困人口245 555人)未參加農村合作醫(yī)療,占全省未參加農村合作醫(yī)療總人數的10.13%。這些五保戶和貧困人口生活水平低下,身體素質差,體弱多病,急需醫(yī)療服務,渴望參加合作醫(yī)療,但由于收入少,繳不起參加合作醫(yī)療費,只好放棄參加合作醫(yī)療的選擇,而飽受疾病的折磨。因此,財政要替這些人繳付參加合作醫(yī)療費用,使農村合作醫(yī)療覆蓋到最需要醫(yī)療照顧的人,實現農村合作醫(yī)療效用最大化。

第三,加大對農村醫(yī)療投入,改善農村醫(yī)療設施。農村醫(yī)療設施差是制約農村合作醫(yī)療發(fā)展的主要因素之一,農村醫(yī)務人員業(yè)務水平不高,設備陳舊落后,醫(yī)療服務質量差,若農村合作醫(yī)療制訂嚴格的轉診報銷制度,則參加農村合作醫(yī)療的患者轉診機會較少,只能在本地就診,且報銷手續(xù)繁雜,使農村居民參加農村合作醫(yī)療興趣不高。若農村合作醫(yī)療制訂較寬松的轉診報銷制度,則參加農村合作醫(yī)療的患者則有無論大病還是小病都轉診到城市大醫(yī)院就診的傾向,這樣不但給城市大醫(yī)院就診增加壓力,增加農民看病成本,而且使報銷費用大增,容易導致農村合作醫(yī)療收不抵支,如2004年佛山市順德區(qū)和南海區(qū)就因轉診報銷制度過于寬松,農民過度地利用農村合作醫(yī)療費用,導致農村合作醫(yī)療基金出現赤字;若農村合作醫(yī)療連年出現巨額赤字會危及農村合作醫(yī)療制度建設。所以,財政應增加對農村醫(yī)療投入,為農村醫(yī)療機構更新醫(yī)療設備,提高診斷準確率,培訓醫(yī)務人員,提升他們業(yè)務水平,提高他們診斷水平,從而提高農村醫(yī)療服務質量,增強農村合作醫(yī)療吸引力,降低農民看病成本,確保農村合作醫(yī)療制度建設的順利進行。

第四,加大對農村健康教育和預防保健投入。農村居民不衛(wèi)生的生活習慣導致農村衛(wèi)生條件較差:有的地方家畜(禽)采用戶外放養(yǎng)方式,家畜(禽)糞便管理不善,家畜(禽)糞便隨處可見,甚至有的地方人畜共住,農村衛(wèi)生善更差,在這樣惡劣環(huán)境下,加上農村居民身體素質較差,抵抗力較弱,得病概率就會大大提高。因此,財政應加大對農村健康教育和預防保健投入力度,為農村居民免費發(fā)放健康知識宣傳單,定期舉辦健康教育知識講座和健康教育知識競賽,并利用廣播、電視、電影等群眾喜聞樂見的方式宣傳健康知識,加強農民健康意識,使農村居民形成良好的衛(wèi)生生活習慣,改善農村衛(wèi)生條件。同時,為農村居民免費接種各種疫苗,提高他們對疾病的免疫力。

注釋:

①傅晨.中國農村合作經濟:組織形式與制度變遷[M].北京:中國經濟出版社,2006.

②同①.

③衛(wèi)生部部長:到2008年“新農合”將基本覆蓋全國[EB/OL].[2007-09-05].中國新聞網.

④廣東省委省政府今年重點要辦好的八件惠民實事[EB/OL].[2007-09-30].廣東農村合作醫(yī)療網http://hzylb.gdwst.gov.cn.

參考文獻:

[1]傅晨.中國農村合作經濟:組織形式與制度變遷[M].北京:中國經濟出版社,2006.

[2]衛(wèi)生部部長:到2008年“新農合”將基本覆蓋全國[EB/OL].[2007-09-05].中國新聞網.

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(責任編輯:席曉虹)