劉平平　劉秋玲　張彩霞

隨著腔內(nèi)技術(shù)的不斷發(fā)展，經(jīng)輸尿管鏡下鈥激光治療輸尿管結(jié)石是目前國內(nèi)比較先進(jìn)的腔內(nèi)碎石技術(shù)。有文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為輸尿管鏡碎石可作為治療輸尿管結(jié)石的首選措施^[1-2]。它具有切口小、創(chuàng)傷小、患者痛苦少、失血量少、住院時(shí)間短、患者恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)而被廣大患者所青睞。自2005-2008年，本院泌尿外科采用此種方法治療輸尿管結(jié)石120例，效果滿意，現(xiàn)將手術(shù)護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組120例，男87例，女33例，年齡23~72歲，平均40．5歲，其中左側(cè)56例，右側(cè)59例，雙側(cè)5例。輸尿管上段27例，輸尿管中段20例，輸尿管下段73例。其中曾行體外震波碎石8例，重度腎積水6例。

1．2 手術(shù)方法 行全身麻醉方法，取截石位或俯臥位，采用英國THYMIDY鈥激光及德國Stroz輸尿管鏡。方法分2種：①對(duì)輸尿管中、下段結(jié)石，直視下經(jīng)尿道插入輸尿管鏡，向患側(cè)輸尿管口置入斑馬導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲的導(dǎo)引下，尋找到結(jié)石后置入鈥激光光纖進(jìn)行碎石，結(jié)石粉碎后，盡量取出或沖洗出碎石，然后置入雙“J”管或輸尿管導(dǎo)管以利剩余結(jié)石的排出；②對(duì)輸尿管上段結(jié)石，全身麻醉后取俯臥位，在患側(cè)腰部行經(jīng)皮腎穿刺造瘺后插入輸尿管鏡，尋找到結(jié)石后置入鈥激光光纖進(jìn)行碎石，結(jié)石粉碎后取出或沖洗出結(jié)石，然后置入雙“J”管，以利剩余結(jié)石的排出。

1．3 結(jié)果 本組患者一次性碎石成功112例，成功率為93．34%（112/120），3例因輸尿管狹窄、結(jié)石過大而不易擊碎，改為開腹手術(shù)，5例因碎石后結(jié)石不能完全排出體外而后輔以體外振波碎石治療后結(jié)石排出。本組患者術(shù)后均隨訪未發(fā)現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)現(xiàn)象，術(shù)后未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

2 護(hù)理

2．1 術(shù)前護(hù)理

2．1．1 術(shù)前心理護(hù)理 因輸尿管鏡鈥激光碎石是一項(xiàng)新技術(shù)，針對(duì)大部分患者對(duì)此項(xiàng)技術(shù)缺乏了解，擔(dān)心療效是否可靠，從而產(chǎn)生焦慮、恐懼心理。做為醫(yī)護(hù)人員，針對(duì)這部分患者，應(yīng)以真誠的態(tài)度、熱情的服務(wù)，做好患者的解釋工作，向患者詳細(xì)介紹此種手術(shù)方法的原理及安全性，術(shù)后恢復(fù)好等優(yōu)點(diǎn)，并鼓勵(lì)患者向其周圍做過此類手術(shù)的患者交流經(jīng)驗(yàn)，以穩(wěn)定情緒，使其更好地配合治療。

2．1．2 術(shù)前特殊器械準(zhǔn)備 ①儀器準(zhǔn)備：閉路監(jiān)視攝像系統(tǒng)、鈥激光、冷光源、沖洗泵等，術(shù)前一天放置手術(shù)間保證性能完好;②輸尿管鏡一套、膀胱鏡一套，斑馬導(dǎo)絲、光纖等用2%戊二醛浸泡10 h以上，尿道擴(kuò)張器及其它泌尿器械用高壓蒸汽滅菌;③一般用物準(zhǔn)備：腦科貼膜、套管針、0．9%生理鹽水若干瓶等，術(shù)前一天準(zhǔn)備好，放在手術(shù)間備用，并常規(guī)備開腹器械包及敷料包。

2．1．3 術(shù)前患者準(zhǔn)備 常規(guī)行患者術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前30 min在放射科行腹部平片拍攝，再次確定結(jié)石部位，拍片后囑患者平臥于車上，連同X線片一同進(jìn)入手術(shù)室。

2．2 術(shù)中護(hù)理配合

2．2．1 患者入手術(shù)室后認(rèn)真核對(duì)患者姓名、床號(hào)、手術(shù)部位、名稱等，首先建立兩條靜脈通路。麻醉前先對(duì)患者進(jìn)行心理暗示，告知患者在麻醉復(fù)蘇后，會(huì)出現(xiàn)哪些不適，比如尿管刺激引起的尿道不適等，一般患者于麻醉清醒過程當(dāng)中會(huì)有很好的配合。麻醉后協(xié)助患者①取截石位，兩腿放在腳架上，并用固定帶固定，電極板緊貼大腿肌肉豐厚處，固定好?；颊咭粋?cè)手臂靠近身體側(cè)方用布單固定，一支手臂伸出建立靜脈通道，測(cè)血氧飽和度及血壓等;②幫助患者取俯臥位，翻身后患者頭偏向一側(cè)，顏面下方墊一小軟枕，雙手自然放在頭的兩側(cè)，前胸及髖部、膝部及雙足下方各墊一方枕，雙下肢用布單固定，腰部對(duì)準(zhǔn)手術(shù)床腰橋。

2．2．2 常規(guī)消毒會(huì)陰，鋪單后正確連接各儀器導(dǎo)線及操作部件，接通電源試機(jī)，使之處于工作狀態(tài)。

2．2．3 調(diào)節(jié)冷光亮度，保持亮度適宜，打開鈥激光電源開關(guān)，屏幕出現(xiàn)1．INSERT PRORE 2．RREGG后安裝測(cè)試光圈，按下NEXT鍵屏幕出現(xiàn)所需數(shù)值（AK 1-12模式），根據(jù)手術(shù)需要調(diào)節(jié)所需數(shù)值，測(cè)試光出現(xiàn)后更換工作光導(dǎo)束。

2．2．4 調(diào)節(jié)電視視頻轉(zhuǎn)換器，至圖像清晰，視頻轉(zhuǎn)換鏡頭用無菌套套住，系緊套口，保持視頻轉(zhuǎn)換鏡頭為無菌狀態(tài)。

2．2．5 用操作鏡鞘經(jīng)尿道緩慢進(jìn)入膀胱內(nèi)或經(jīng)皮腎穿刺造瘺后，連接各種儀器設(shè)備，找到患側(cè)輸尿管口，在輸尿管鏡的幫助下置入斑馬導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲的導(dǎo)引下，找到結(jié)石，插入鈥激光光纖，同時(shí)將無菌生理鹽水倒入無菌容器中開啟沖洗泵，邊沖邊碎石，直致結(jié)石全部排出，保留結(jié)石必要時(shí)進(jìn)行結(jié)石成份分析，并協(xié)助醫(yī)生向患側(cè)置入雙J管、氣囊、尿管，妥善固定。

2．2．6 手術(shù)結(jié)束后，常規(guī)清點(diǎn)器械，特別注意器械小配件，避免丟失。搬運(yùn)患者時(shí)，注意尿管，避免牽拉、脫管。器械由專人清洗保養(yǎng)、備用。

3 討論

鈥激光是利用氪閃爍光源激活嵌在釔鋁石榴石晶體上的鈥元素而產(chǎn)生的脈沖式激光，其產(chǎn)生的光熱反應(yīng)，引起瞬間高能量被結(jié)石吸收，所產(chǎn)生的高溫引起結(jié)石熱化學(xué)反應(yīng)，同時(shí)局部水氣化產(chǎn)生氣泡，沖擊結(jié)石從而導(dǎo)致結(jié)石碎裂^[3]，然后通過輸尿管進(jìn)水通道引入大量的生理鹽水，將結(jié)石沖出體外而達(dá)到治療目的，是目前治療輸尿管結(jié)石中較為理想的一種手術(shù)方式^[4]。具有很好的發(fā)展前景，有望成為腔內(nèi)碎石治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”^[5]。此種手術(shù)雖然創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，但所用設(shè)備都屬貴重易損設(shè)備。因此，做好器械的保養(yǎng)、保管及正確使用設(shè)備和術(shù)中良好的配合是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。所以，在術(shù)中我們應(yīng)注意做到如下幾點(diǎn)：

3．1 儀器的使用保養(yǎng)管理 ①正確連接機(jī)器各部件。由于所用插頭比較多，注意用電安全，防止漏電;②測(cè)試光纖和鈥激光光纖用完后，及時(shí)用酒精紗球擦干，勿折盤好備用。各種腔鏡之間連接的小配件注意清點(diǎn)，避免丟失;③鈥激光用后先退出工作狀態(tài)，再切斷電源，以免攪亂電腦工作程序;④鈥激光腳踏開關(guān)在使用前應(yīng)先用防水塑料包好，以免術(shù)中沖洗液溢出浸濕腳踏，以防觸電;⑤碎石時(shí)，鈥激光光纖末端距離鏡面至少5 mm，碎石時(shí)，以免振動(dòng)光纖末端被結(jié)石反推入輸尿管鏡內(nèi)而損壞境體;⑥冷光源用后及時(shí)關(guān)閉，但不要立即切斷電源，自行散熱5~10 min，利于延長(zhǎng)機(jī)器壽命。

3．2 術(shù)中護(hù)理管理 ①消毒液浸泡的器械，使用之前要用無菌生理鹽水反復(fù)沖洗，去除殘余消毒液，擦干備用;②根據(jù)手術(shù)需要調(diào)整體位。如整體床后仰或整體床前傾，以方便術(shù)者操作;③取俯臥位翻身時(shí)，注意患者口中氣管插管勿脫落，患者雙手勿接觸手術(shù)床的金屬部位，以免燒傷，頭偏向一側(cè)時(shí)，顏面下雖然墊一小軟枕，但由于顏面部及眼部長(zhǎng)期受壓，易發(fā)生顏面及眼瞼部水腫，所以每隔30~60 min，用手將患者頭部輕輕托起2~3 min，以利局部血液循環(huán)，消除水腫。取截石位時(shí)，腳架應(yīng)用布類包裹，腘窩部墊以棉墊，以免損傷腘窩血管和腓總神經(jīng)，觀察末梢血液循環(huán)及保護(hù)患者腿部皮膚。電極板應(yīng)放在肌肉豐厚的部位，固定牢固，避免患者與金屬床接觸，以免燒傷;④及時(shí)傾倒無菌鹽水沖洗液，傾倒時(shí)注意無菌操作，防止污染。⑤如室溫過低，應(yīng)將沖洗液適當(dāng)加溫，以防止患者體內(nèi)進(jìn)入大量的冷鹽水而降低體溫，出現(xiàn)心血管并發(fā)癥。一般生理鹽水加溫至接近人體溫度即可;⑥隨時(shí)密切觀察尿量，保持尿管引流通暢。因術(shù)中需用大量的生理鹽水沖洗，尿量生成大大增加。如果尿管脫落、受壓扭曲，膀胱內(nèi)尿量不能及時(shí)排出，將導(dǎo)至膀胱內(nèi)壓增高，而引起膀胱破裂。如果發(fā)現(xiàn)尿袋中尿量少或無尿，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生和麻醉師并立即查找原因;⑦及時(shí)傾倒排出的沖洗液，避免溢出，浸濕地上腳踏開關(guān)及其它聯(lián)線插頭，以防漏電、觸電;⑧隨時(shí)嚴(yán)密觀察患者病情變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師及麻醉師，保證手術(shù)順利進(jìn)行。

參 考 文 獻(xiàn)

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