李廣霞

【摘要】 目的 總結(jié)腹腔手術(shù)后粘連性腸梗阻防護(hù)措施。方法 選擇1235例腹腔手術(shù)患者，術(shù)中針對引起腹腔內(nèi)粘連的因素，采取相應(yīng)措施，去除根本病因；術(shù)后鼓勵患者早期活動，腹部紅外線照射，腹部按摩，促使腸功能恢復(fù)。結(jié)果 1235例腹腔手術(shù)患者，有4例發(fā)生粘連性腸梗阻，占0．32%。結(jié)論 手術(shù)中防范措施和術(shù)后護(hù)理可以降低粘連性腸梗阻發(fā)生率，提高手術(shù)患者生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】腹部手術(shù)；粘連性腸梗阻；原因；護(hù)理

粘連性腸梗阻是腹腔手術(shù)后常見并發(fā)癥之一。資料顯示,腹部手術(shù)后發(fā)生腹腔粘連者達(dá)90%以上^[1],而發(fā)生粘連性腸梗阻者占5%^[2]，預(yù)防腹腔粘連，一直是外科治療的重要課題。本院自2000-2005共做腹腔手術(shù)1 235例，隨訪6年有4例發(fā)生粘連性腸梗阻，占0．32%，現(xiàn)將術(shù)中預(yù)防措施及術(shù)后護(hù)理介紹如下。

1 臨床資料

2000-2005年共做腹腔手術(shù)1 235例，其中女925例，男310例，其中闌尾手術(shù)620例，膽囊炎，膽結(jié)石310例；腸梗阻250例；腸間膿腫21例，外傷性腸穿孔34例，隨訪6年有4例出現(xiàn)粘連性腸梗阻，占0．32%。

2 手術(shù)中引起腹腔內(nèi)粘連的因素

手術(shù)中鉗夾、牽拉、術(shù)中電切、電凝產(chǎn)熱、組織缺血和暴露過久、用干燥紗布擦拭等對腹膜和漿膜會造成不同程度的損傷，特別是手術(shù)分離的創(chuàng)面。腹腔內(nèi)異物刺激，如手套上的滑石粉、縫合的絲線、遺留的紗布。腹腔內(nèi)注入化療藥物(如卡鉑)也可引發(fā)粘連。近年來開展的腹腔鏡手術(shù)技術(shù)，從理論上來說可減少粘連。但有學(xué)者認(rèn)為該手術(shù)并不會明顯降低粘連的發(fā)生^[3]，因為腹腔鏡手術(shù)多用電凝和電切，產(chǎn)熱可使組織滲出增加；腹腔內(nèi)的分離創(chuàng)面與開腹手術(shù)幾乎相同；常見的腹腔鏡下膽囊切除，外溢的膽汁不易被隔離，漏出的結(jié)石碎渣作為異物遺留在腹腔內(nèi)，這些因素均可導(dǎo)致粘連。

3 術(shù)中預(yù)防腹腔內(nèi)粘連的措施

3．1 選擇合適麻醉方法，維持良好麻醉狀態(tài) 麻醉效果好，手術(shù)操作順利，手術(shù)損傷小；麻醉效果不佳時，腸管與腹膜損傷機會增多，促使術(shù)后腹膜粘連。

3．2 嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作 術(shù)中注意無菌操作，避免胃腸內(nèi)容物外溢污染腹腔。對腹腔污染嚴(yán)重的患者，反復(fù)清洗，特別注意盆腔，系膜間隙和結(jié)腸兩側(cè)的隱窩處，以減少感染。

3．3 手術(shù)操作精細(xì)，減少組織損傷 鉗夾止血準(zhǔn)確，切忌大塊組織鉗夾、縫扎，因為殘留的缺血組織是產(chǎn)生粘連的因素。不能用干紗布在腹腔內(nèi)擦試血液，也不能使用溫度高的鹽水沖洗。盡量縮短腸袢在空氣中暴露的時間，對腸管移出腹腔者，用溫生理鹽水紗墊將其包裹好以防干燥。

3．4 注意異物殘留 手套上的滑石粉用生理鹽水沖洗干凈，防止帶入腹腔。不主張使用過粗的縫線，線頭不能殘留過長。腹腔引流最好采用刺激小的材料，放置部位要適當(dāng)，盡可能避免與腸管接觸，位于中上腹的引流物可用網(wǎng)膜將其與腸管隔開。關(guān)腹腔前認(rèn)真核對有無紗布遺留在腹腔內(nèi)。

3．5 腹腔內(nèi)置入防止粘連的藥物 ①透明質(zhì)酸：透明質(zhì)酸(hyaluronic acid,HA)是一種高分子直鏈聚糖，屬于一種天然降解且具有吸收性的生物醫(yī)學(xué)材料，臨床實踐表明，HA凝膠涂布在組織表面可起到隔離腸管的作用，在腹膜修復(fù)期形成一種暫時的屏障。維持受損漿膜有序地修復(fù)直到形成一連續(xù)的間皮細(xì)胞覆蓋層，達(dá)到生理性修復(fù)，避免組織接觸面間形成纖維蛋白沉積，對防止術(shù)后纖維粘連的形成有著顯著效果^[6];②右旋糖酐右旋糖酐腹腔內(nèi)灌注，覆蓋漿膜受損的腸管表面，稀釋減少局部纖維蛋白濃度，保護(hù)局部纖維蛋白溶解酶原激活物，因此有明顯的預(yù)防粘連的作用。本研究常規(guī)采用低分子右旋糖酐、透明質(zhì)酸鈉或透明質(zhì)酸磷酸鈉緩沖液等，將其涂抹于手術(shù)部位附近腸管或內(nèi)臟表面以及腹膜上(特別是切口處腹膜)，可以將腸與腸、腸與腹膜之間隔開，減少粘連。

4 術(shù)后促進(jìn)腸管復(fù)位和腸功能恢復(fù)

4．1 術(shù)后體位 術(shù)后麻醉作用消失，血壓平穩(wěn)后，采取半臥位，以促進(jìn)腸管的復(fù)位和腸功能的恢復(fù)。

4．2 禁食、持續(xù)有效胃腸減壓 保持胃管通暢，定時抽吸胃腸道內(nèi)積液積氣，減輕腹脹，促進(jìn)腸蠕動恢復(fù)。

4．3 早期活動 術(shù)后24 h即可開始床上活動。其方法是：①上肢運動。指導(dǎo)患者做上肢屈、伸、上舉、握拳運動，10~20遍/次，2~3次/d。②下肢運動。一側(cè)下肢伸直，另一側(cè)下肢屈膝、屈髖，用手盡量抱膝，然后伸直，反復(fù)多次，雙下肢交替進(jìn)行。以主動活動為主，體質(zhì)虛弱的患者可協(xié)助進(jìn)行。每次10 min，3次/d。病情允許24 h后鼓勵患者下床活動。

4．4 腹部按摩 患者取仰臥位，屈髖、屈膝，護(hù)士用手緊貼患者腹部旋轉(zhuǎn)式按摩，從臍部開始，由內(nèi)向外，順時針方向按摩2~3 min，再逆時針按摩2~3 min。20 min/次，3次/d。按摩強度以患者能耐受為宜，按摩手法由輕到重，再由重到輕，切忌粗暴。

4．5 腸熱敷 于手術(shù)24 h后用紅外線理療器行腹部照射，30 min/次，3次/d，療程10 d。

4．6 促進(jìn)腸功能恢復(fù)藥物的使用 新斯地明0．5~1 mg，每1~2 h/次，促進(jìn)腸蠕動恢復(fù)。若術(shù)后3~4 d腸功能尚未恢復(fù)時，可行溫鹽水灌腸或甘油保留灌腸,直到腸功能完全恢復(fù)為止。中藥防粘連湯（當(dāng)歸、赤芍、五靈脂、紅花、丹皮、烏藥、枳實、川芎、大黃）,3次/d胃管內(nèi)注入。促進(jìn)腸蠕動的恢復(fù)，有防止粘連的作用。

粘連性腸梗阻是腹部手術(shù)后常見并發(fā)癥之一，發(fā)生時間一般是術(shù)后1周至數(shù)年，保守治療，效果不好，手術(shù)治療并發(fā)癥多，因此對腹腔手術(shù)患者，手術(shù)中醫(yī)師應(yīng)有高度警惕性和責(zé)任感，手術(shù)的每一個環(huán)節(jié)都要考慮這一并發(fā)癥的嚴(yán)重性，針對引起腹腔內(nèi)粘連的病因，術(shù)中采取有效防治措施。術(shù)后圍繞促使腸功能盡快恢復(fù)的目的：①采用紅外線腹部理療，其原理是紅外線有穿透性和致熱性，可增加腸管的血液循環(huán)，減輕腸管的缺氧程度，促使血管生成因子分泌減少，可以減少腸粘連;②鼓勵患者早期活動，目的是盡快恢復(fù)腸蠕動，可使腸管早期的輕度粘連自行分離;③采用腹部按摩，一是可調(diào)動患者的主觀能動性積極參與自我護(hù)理，提高自護(hù)能力，有利于患者早日康復(fù)，二是通過腹部按摩，可增加腸管血液循環(huán)，預(yù)防腸管粘連的發(fā)生。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ Scott-Coombers D,Whawell SA,Vipond MN,et al.Hunan intraperitoneal fibrinolytic response to surgery.Bri J Surg,1995，82：414.

［2］ Nagelschmidt M,Minor T,Saad S,et al.Polyethylene glycol 4000 attenuates adhesion formation in rats by suppression of peritoneal inflammation and collagen incorporation.Am J Surg,1998,176：76.

［3］ 顧其勝.醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉在臨床中的應(yīng)用.中國修復(fù)重建外科雜志，1998，12(2):124-126.