何孝柱

【關(guān)鍵詞】哮喘；沙丁胺醇；布地奈德；氧氣驅(qū)動霧化

支氣管哮喘是內(nèi)科臨床常見病，其發(fā)病率有逐年上升趨勢，嚴(yán)重危害患者的身心健康?，F(xiàn)在推薦首先使用β2受體興奮劑霧化吸入來緩解發(fā)作，同時聯(lián)合應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素緩解遲發(fā)的炎癥反應(yīng)以及氣道的高反應(yīng)性。本院應(yīng)用沙丁胺醇（萬托林）加布地奈德（普米克令舒）及3%氯化鈉溶液聯(lián)合霧化吸入緩解哮喘急性發(fā)作，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選取我院2006年8月至2008年2月住院患者，隨機(jī)分為治療組78例，對照組84例，均符合12版實用內(nèi)科學(xué)所規(guī)定的診斷標(biāo)準(zhǔn)^[1]，年齡18~72歲。全部病例均在發(fā)病5 d內(nèi)入院，入院前2周均未用用過激素，且無呼吸衰竭、氣胸、心力衰竭等并發(fā)癥，并除外先天性心臟病冠心病等心臟疾病、支氣管異物、肺結(jié)核等疾病，兩組間例數(shù)、年齡、性別、病程及病情差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0．05）。

1．2 方法 兩組患者均采用相同的綜合性治療，如鎮(zhèn)靜、吸氧、抗感染、吸痰、補(bǔ)充體液、止咳等對癥處理，并根據(jù)病情給予全身應(yīng)用琥珀酸氫化可的松、氨茶堿等藥物。治療組入院后先給予萬托林（0．5%沙丁胺醇）0．15 mg/kg，10 min后給予普米克令舒每次1 ml（含布地奈德0．5 mg），加3%氯化鈉3~4 ml，以氧氣作動力，氣流速度6~8 L/min，霧化吸入，每日2~3次。對照組給予地塞米松、病毒唑、糜蛋白酶霧化。所用霧化器、每日用法、療程均同觀察組。

1．3 療效評定 有效緩解：咳嗽、喘息明顯減輕但肺部仍有少量喘鳴音。完全緩解：咳嗽、喘息明顯減輕但肺部喘鳴音完全消失。入院后每6 h評定1次，記錄有效緩解時間及完全緩解時間。顯效：治療5 d內(nèi)咳嗽、喘息消失，氣促緩解，肺部喘鳴音及濕哆音消失，肺部X線改變明顯吸收。有效：治療5~7 d咳嗽、喘息減輕，氣促緩解，肺部喘鳴音及濕啰音減少，肺部X線改變基本吸收。無效：7 d以上仍咳嗽、喘息、氣促，肺部啰音無明顯減少，X線吸收不明顯者。

1．4 統(tǒng)計學(xué)方法 計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗；等級資料用秩和檢驗。

2 結(jié)果

治療組有效緩解時間及完全緩解時間校對照組均明顯縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0．01），見表1。治療組療效較對照組提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。住院（7±3）d較對照組（9±4）d明顯縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3．579，P<0．01）。

3 討論

支氣管哮喘發(fā)病因素復(fù)雜，包括速發(fā)性哮喘反應(yīng)及由多種炎癥細(xì)胞引發(fā)的遲發(fā)性哮喘反應(yīng)及氣道高反應(yīng)性，氣道黏膜下組織水腫，微血管通透性增加，支氣管平滑肌痙攣，支氣管內(nèi)分泌物滁留，可形成粘稠痰液及痰液栓，粘液栓塞局部可出現(xiàn)肺不張^[2]。急性發(fā)作時缺氧、呼吸困難明顯，其氣道梗阻雖為可逆，但若治療不及時，很可能發(fā)展為呼吸衰竭等危象，危及患者生命。因此，治療上需盡快緩解呼吸道痙攣，吸氧改善其缺氧狀況和消除氣道炎癥，降低氣道反應(yīng)性。β₂受體興奮劑有極強(qiáng)的支氣管舒張作用，它能擴(kuò)張支氣管，使平滑肌舒張，增加氣道黏液纖毛清除功能及抑制過敏介質(zhì)釋放，可有效緩解哮喘癥狀，是目前首選藥。從應(yīng)用方法來看，口服起效慢，吸入β₂受體激動劑治療哮喘急性發(fā)作有起效快，療效高，對心血管刺激、肌肉震顫和低血鉀等不良反應(yīng)較口服用藥時小^[3]。沙丁胺醇為擇性β₂受體激動劑，霧化后形成直徑2~4 mm的氣溶膠顆粒，可達(dá)下呼吸道，它有一個十分有利的表面積和容量比率，利于藥物迅速彌散，進(jìn)入氣道后有廣泛的接觸面積且作用面積直接，迅速使氣道產(chǎn)生強(qiáng)大的擴(kuò)張作用，還可以促進(jìn)黏膜纖毛擺動，增加纖毛清除功能，降低血管通透性，抑制炎癥滲出水腫，抑制肥大細(xì)胞和嗜酸性細(xì)胞介質(zhì)的釋放。但β₂受體興奮劑無抗炎作用，單純應(yīng)用不能控制遲發(fā)性哮喘反應(yīng)及氣道高反應(yīng)性，也無抗氣道變應(yīng)性炎癥作用，我院在治療中加入普米克令舒及3%氯化鈉溶液聯(lián)合霧化吸入，可起到抗炎及促進(jìn)排痰作用，控制遲發(fā)性哮喘反應(yīng)及氣道高反應(yīng)性。普米克令舒是新合成的腎上腺糖皮質(zhì)激素，成分為布地奈德，是一種鹵代化的糖皮質(zhì)激素，能干擾花生四烯酸和白三烯的合成，抑制氣道的炎癥反應(yīng)，減少腺體的分秘，降低氣道高反應(yīng)，對受損的氣道有修復(fù)作用。該藥對局部抗炎具有良好的選擇性，有較高的糖皮質(zhì)醇受體結(jié)合力，抗炎效果強(qiáng)，為地塞米松的900倍，是丙酸倍氯松的2倍，用1%~5%容液霧化吸入即可到達(dá)全肺，發(fā)揮局部抗炎作用，抑制氣道高反應(yīng)，減少腺體分秘，修復(fù)氣道，緩解喘憋現(xiàn)象。吸入皮質(zhì)激素在降低氣道反應(yīng)性方面優(yōu)于口服，其獨特藥效和血藥動力學(xué)使局部抗炎能力強(qiáng)于全身用激素，所需劑量要小得多，在吸入5~10 min后哮喘癥狀即有明顯改善，同時減少了激素的不良反應(yīng)。國內(nèi)研究也認(rèn)為吸入普米克令舒能緩解喘憋，縮短喘鳴音及咳嗽持續(xù)時間，而且還可改善肺功能，降低氣道阻力。作為目前常用的霧化吸人糖皮質(zhì)激素混懸液，通過霧化器用氧氣驅(qū)動作動力吸人，藥物不會被破壞，藥粒直徑適宜（1~5 μm），不增加氣道阻力。對患者的協(xié)同配合要求不高，保證了藥效的發(fā)揮。在臨床霧化吸入治療過程中，霧化液的配制帶有很大的隨意性，部分醫(yī)生多考慮霧化液中的藥物成分，而較少考慮霧化液中的基質(zhì)液性質(zhì)，由于霧化液基質(zhì)尤其是滲透壓將直接影響著氣道微環(huán)境以至于霧化吸入的最終效果。呼吸道黏膜上皮表面纖毛、表層黏膠-溶膠層以及氣道管腔內(nèi)的分泌物形成了氣道特定的微環(huán)境，也決定了氣道內(nèi)分泌物向外引流的效率。任何影響上述微環(huán)境的因素都將干擾分泌物的引流，而霧化吸入治療的目的除給予特定藥物外，改善因氣道炎癥而惡化的微環(huán)境從而促進(jìn)痰液引流也是重要的目的。僅就所吸入的數(shù)毫升液實際到達(dá)并滯留于氣道內(nèi)的液體很少，似乎霧化液基質(zhì)特性并不重要，但事實上霧化吸入并非是面積廣泛的小氣道簡單地分配得到少許液體，這些 液體所產(chǎn)生的繼發(fā)效應(yīng)才是重點。筆者采用3%氯化鈉為基質(zhì)液霧化吸入收到良好的效果，相比較而言吸入高滲液體可明顯增加痰量并改善了痰液引流特性，而并未見明顯的氣道刺激性的增強(qiáng)；另外高滲液體可使充血水腫氣道壁之水分子向腔內(nèi)轉(zhuǎn)移，一方面稀釋了腔內(nèi)痰液使之易于排出，另一方面對水腫的氣道壁也起到一定的收斂作用^[4]；有研究表明高滲鹽水可降低炎性損傷的重要終效應(yīng)因子-中性粒細(xì)胞彈力酶的表達(dá)，具有抗炎作用^[5]。沙丁胺醇和普米克令舒以3%氯化鈉為基質(zhì)液聯(lián)合霧化吸入治療哮喘有協(xié)同作用，β₂受體激動劑一方面可以擴(kuò)張支氣管，增加激素進(jìn)入氣管樹的藥量，同時可使激素受體活化從而對激素分子更為敏感，而皮質(zhì)激素可增加平滑肌β₂受體數(shù)量，3%氯化鈉促進(jìn)排痰，減輕氣道壁水腫及氣道炎癥起到協(xié)同作用。

我院于2006年8月起應(yīng)用沙丁胺醇霧化液加普米克令舒及3%氯化鈉聯(lián)合通過氧氣驅(qū)動霧化吸入，治療支氣管哮喘急性發(fā)作的患者，與對照組比較，有效緩解時間及完全緩解時間均縮短，臨床療效明顯提高，住院天數(shù)明顯縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。從不良反應(yīng)來看，沙丁胺醇霧化液及普米克令舒、3%氯化鈉霧化吸入，在推薦劑量內(nèi)未見不良反應(yīng)。因此沙丁胺醇聯(lián)合普米克令舒及3%氯化鈉霧化吸入可提高緩解率，縮短病程，且全身不良反應(yīng)小，安全有效，設(shè)備投入少，簡單易行，可作為佐治支氣管哮喘急性發(fā)作的主要藥物。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 陳灝珠.實用內(nèi)科學(xué). 民衛(wèi)生出版社,2005：1651-1652.

［2］ 陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué).人民衛(wèi)生出版社,2007：70-71.

［3］ Lenfant C.Internationalconsesusreportondiagnosisandmanagementofasthma ( M).Maryland:Nationalinstituteof Health(USA),1992:25.

［4］ 周向東，鄔海橋，李升錦.霧化吸入液滲透壓對痰液外排的影響.臨床肺科雜志,2004,3:105-106.

［5］ Owen CA, Campbell MA ,Boukedas SS , et al.Cytokines regulate membrane-bound leukocyte elastase on neutrophils: a novelmechanism for effectoractivity.Am J Physiol, 1997,300（2）:385-393.