王忠春　陳明輝　陳秀林

【摘要】 目的 探討AF系統(tǒng)固定治療胸腰段骨折的療效。方法 選擇24例胸腰段骨折患者經(jīng)切開復(fù)位，AF椎弓根系統(tǒng)內(nèi)固定治療。結(jié)果 24例患者得到隨訪，都有一定程度的神經(jīng)功能恢復(fù)和椎體高度恢復(fù)。結(jié)論 AF系統(tǒng)治療胸腰段骨折復(fù)位確切、固定可靠、簡便省時(shí)，是一種理想的治療方法。

【關(guān)鍵詞】AF系統(tǒng)；胸腰段骨折；植骨

鶴崗礦業(yè)集團(tuán)興安分院自2003年9月開展AF手術(shù)24例，取得滿意效果，結(jié)果表明AF系統(tǒng)結(jié)構(gòu)簡單，調(diào)節(jié)方便，手術(shù)簡化，復(fù)位內(nèi)固定可靠，效果優(yōu)良，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組24例中男16例，女8例。年齡22~52歲，平均41歲。受傷原因：高處墜落傷12例，砸傷8例，車禍4例，損傷節(jié)段T₁₂ 2例，T₁₁8例，L₂ 9例，L₁ 3例，L₃，L4 各1例。本組均為爆裂性骨折，合并脫位30例，脊髓損傷程度按Franklel^[1]分級標(biāo)準(zhǔn)A級6例，B級6例，C級9例，D級3例。本組均在1周內(nèi)手術(shù)。

1．2 手術(shù)方法 本組24例患者無采用AF系統(tǒng)進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定,氣管插管麻醉或硬膜外麻醉，患者俯臥位，胸部及雙髖部墊皮墊，腹部懸空,腰部后伸，以骨折椎體為中心，作后正中切口，顯露傷椎及上下各一椎體后方結(jié)構(gòu)。椎弓根進(jìn)釘點(diǎn)：在腰椎為上關(guān)節(jié)突的外緣與橫突中線的交點(diǎn)，在胸椎則為小關(guān)節(jié)面下緣，距關(guān)節(jié)面中線外側(cè)約3 mm處。選好入釘點(diǎn)后，咬除少許骨皮質(zhì)，用T形錐與失狀面成10°~15°鉆入，深度為3．5 mm左右，插入克氏針，C臂X線機(jī)透視定位，滿意后進(jìn)行椎管減壓，置入AF釘，深度為椎體的60%~80%。安裝連接桿，旋緊自鎖螺釘?shù)耐姑媛菝?，再根?jù)需要撐開或加壓連接桿，安放DTT，橫突間植骨。

2 結(jié)果

本組隨訪4~24個(gè)月。神經(jīng)功能恢復(fù)按Frankel分級：A級→B級6例，B級→C級3例，B級→D級3例，C級→D級2例，C級→E級7例，D級→E級3例，術(shù)后無1例加重。術(shù)后均經(jīng)X線拍片對比觀察：椎體前緣壓縮程度及后弓角變化。椎體前緣高度由術(shù)前平均壓縮50%，恢復(fù)到術(shù)后的90%；Cobbs角由術(shù)前平均26°矯正到術(shù)后平均5．4°。

3 討論

3．1 AF系統(tǒng)的器械特點(diǎn) AF系統(tǒng)是由鄒德威等，在80年代末期，在RF系統(tǒng)的基礎(chǔ)上研制并成功應(yīng)用于臨床^[2]。AF系統(tǒng)由正反螺紋角度螺栓，正反螺紋套筒，自鎖椎弓根螺釘及橫釘，橫連桿組成，套筒連接兩端角度螺栓長度可由60 mm-100 mm間調(diào)節(jié)。與Dick系統(tǒng)比較，AF具有以下特點(diǎn)：①Dick系統(tǒng)具備復(fù)位與固定功能，但結(jié)構(gòu)上有一個(gè)萬向關(guān)節(jié)，當(dāng)人體脊柱承受數(shù)以千萬次的軸向載荷后，萬向關(guān)節(jié)可發(fā)生松動，致使已獲得的矯形作用部分或大部分丟失。而AF無萬向節(jié)的復(fù)雜結(jié)構(gòu)，但卻具備了萬向關(guān)節(jié)才能達(dá)到的三維空間的可調(diào)節(jié)性，而且角度螺栓的堅(jiān)固性克服萬向關(guān)節(jié)的易松動性，使后期受傷椎高度丟失的可能性降低；②因角度螺栓可作360°旋轉(zhuǎn)，因此徹底解決了椎弓根螺釘在三維空間調(diào)節(jié)所受的限制；③撐開及加壓僅需旋轉(zhuǎn)正反螺紋套筒即可，而無需分別旋轉(zhuǎn)每一螺帽，因此使置入和復(fù)位操作大為簡化；④AF椎弓根螺釘直徑較粗，螺紋較深，固定牢固，本組未出現(xiàn)螺釘折彎及斷裂現(xiàn)象。

3．2 AF系統(tǒng)的手術(shù)要點(diǎn) 胸腰椎爆裂骨折致脊柱的前、中、后三柱破壞、生理曲度改變、椎體高度縮小、骨片從椎管前方侵入，對脊髓、神經(jīng)根造成壓迫。因此，脊柱骨折的手術(shù)治療原則是解剖復(fù)位，恢復(fù)椎管的正常容積，解除脊髓和神經(jīng)根受壓，重建脊柱的穩(wěn)定性，從而有助于脊髓功能的恢復(fù)并促進(jìn)早日康復(fù)。

第一,選擇性椎管減壓,隨著對脊柱生物力學(xué)、病理解剖和骨折分類的不斷認(rèn)識，特別是對Denis“三柱理論”的認(rèn)識和CT掃描技術(shù)的應(yīng)用，對爆裂型骨折伴脊髓神經(jīng)損傷，認(rèn)識到由于壓迫來自前方，手術(shù)必須致力于椎管前方減壓^[4]。本組48例，術(shù)前均經(jīng)X線及CT檢查，其中32例系后上骨塊突入椎管，10例系后下骨塊突入椎管。筆者的原則是間接減壓未達(dá)到要求的再做直接減壓，即選擇性椎管減壓。筆者在術(shù)中遵循哪里有骨塊突入椎管壓迫脊髓，就予以完全復(fù)位，對不能完全復(fù)位且壓迫脊髓的骨塊予以切除減壓，即使骨塊突入椎管較小，且暫無明顯壓迫脊髓的癥狀和體征，筆者也予以切除，爭取最大限度的準(zhǔn)確的骨折復(fù)位和充分的椎管減壓，恢復(fù)椎管的正常容積，為神經(jīng)功能的最大恢復(fù)及避免遲發(fā)性神經(jīng)損傷創(chuàng)造最好的條件。

第二,必須進(jìn)行橫突間植骨,胸腰椎爆裂性骨折屬于不穩(wěn)定型骨折，手術(shù)本身對傷椎的椎板和棘突的切除更加重了后柱的不穩(wěn)定性。AF系統(tǒng)只能起到早期堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的作用，為骨性愈合提供條件，而中晚期的骨性愈合，術(shù)中橫突間植骨起著重要作用，否則再堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定物也會發(fā)生疲勞斷裂。有個(gè)別醫(yī)生只注重椎體骨折的復(fù)位和固定，而忽略了橫突間植骨，這是完全錯誤的。多數(shù)學(xué)者^[4-6]認(rèn)為對嚴(yán)重不穩(wěn)定性骨折在固定節(jié)段植骨融合是減少多種并發(fā)癥的有效措施。本組48例均行橫突間植骨，隨訪均達(dá)到骨性愈合，無1例椎弓根螺釘折彎和斷裂，有效地保證了術(shù)后脊柱的穩(wěn)定性。

綜上所述，筆者認(rèn)為AF系統(tǒng)內(nèi)固定，選擇性后路椎管減壓和強(qiáng)調(diào)橫突間植骨融合治療不穩(wěn)定型胸腰椎爆裂性骨折，骨折復(fù)位理想，脊椎融合率高，手術(shù)并發(fā)癥少，神經(jīng)功能恢復(fù)滿意。AF系統(tǒng)是目前治療胸腰椎爆裂骨折一種較為安全有效的內(nèi)固定方法。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 賈連順，李家順.脊柱創(chuàng)傷外科學(xué).上海遠(yuǎn)東出版社，2000：159.

［2］ 鄒德威，海涌，馬華松.AF三維椎弓根螺釘系統(tǒng)的研制及臨床應(yīng)用.中華外科雜志，1995，33：219.

［3］ 唐天駟，胡有谷，黨耕町.我國脊柱外科五十年的發(fā)展.中華外科雜志，1991，49（9）：14.

［4］ 張光鉑.胸腰椎骨折的分類與治療.中國脊柱脊髓雜志，1997，7：190.

［5］ Aebi M,Etter C,Kehl T,et al.Stabilization of the lower thoracic and lumbar spine with internal spinal skeletal fixation system:Indications,techniques,and first results of treatment.Spine,1987,12:544.

［6］ 唐天駟.我國脊柱外科的現(xiàn)狀與展望.中華外科雜志，1995，53（3）:131-132.