羅　偉　梁健剛

【摘要】 目的 通過探討慢性鼻竇炎鼻內(nèi)鏡手術(shù)中額竇開放的策略及技巧，以提高慢性鼻竇炎手術(shù)中額竇開放的成功率。方法 經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療慢性鼻竇炎100例(182側(cè))，根據(jù)額竇口和額隱窩的不同病變和解剖特征，采用不同的手術(shù)方式處理局部病變。結(jié)果 術(shù)中可見所有病例均有不同程度的中鼻道阻塞。額竇口和額隱窩情況分3種：① 局部沒有氣房阻塞，僅為腫脹息肉樣變黏膜或息肉阻塞者56側(cè)(30．7%)；② 額隱窩被發(fā)育過度的鼻丘氣房、前篩氣房或終末氣房擠壓導(dǎo)致引流通道狹窄者121側(cè)(66．5%)；③ 額竇口骨性狹窄者5側(cè)(2．8%)。隨訪6~24個(gè)月，其中治愈171側(cè)(94%)，好轉(zhuǎn)8側(cè)(4．4%)，無效3側(cè)(1．6%)。并發(fā)癥：所有病例術(shù)后均無眶、顱內(nèi)并發(fā)癥，15側(cè)出現(xiàn)局部術(shù)腔粘連，經(jīng)鼻內(nèi)鏡下?lián)Q藥后均治愈。 結(jié)論 額隱窩的阻塞和病變是慢性額竇炎的主要原因，通過術(shù)前CT檢查確定不同的病變范圍及特點(diǎn)，選擇不同的手術(shù)方式及術(shù)中注意對(duì)額竇口周的粘膜保護(hù)，可以達(dá)到提高額竇開放的成功率及術(shù)后效果的目的。

【關(guān)鍵詞】鼻內(nèi)鏡；額竇；CT；手術(shù)方式

お

The amount of chronic sinusitis endoscopic sinus opening analysis(100 cases)

LUO Wei，LIANG Jian-gang.Panyu Peoples Hospital,Guangzhou City,Guangdong 511400,China

【Abstract】 Objective To advance the clinical therapeutic efficacy by explore the tactic and skill of the access to the chronic frontal sinusitis.Methods Different methods were used to manage different local diseases in frontal sinus orifice or frontal recess in 100 cases (182 sides) with chronic frontal sinusitis by nasal endoscopic surgery.Results Different degree of middle meatal obstruction was seen in all cases at operation．The situation of frontal sinus ostium and frontal recess was as follows：56 sides obstructed by swollen mucosa，polypoid mucosa or polyps，no cell obstruction at frontal sinus orifice；121 cases constricted by over development of agger nasi cells，ethmoid bulla or terminal cell at frontal recess；osteal stenosis at frontal sinus orifice in 5 sides． Follow up for 6~24 months showed that 171 sides(94%)were cured,8 sides(4．4%)better and 3 cases(1．6%)recurent．Complications:All case had no orbital and intracranial complications.Conclusions Obstruetion of ostiomeatal complex and frontal recess is the main causes of chronic sinusitis.CT scan can show us the scope of disease and help us to decide the operative methods．Protecting the mucosa around the frontal recess can advance the clinical therapeutic efficacy.

【Key words】Endoscopy；Frontal sinus；CT； Selection of operation

近年，隨著醫(yī)學(xué)理論、影像學(xué)、手術(shù)器械及技術(shù)的不斷完善發(fā)展，慢性鼻竇炎鼻內(nèi)鏡手術(shù)的一次治愈率不斷提高，術(shù)后效果也日漸理想，但仍存在一定的復(fù)發(fā)率，其中額竇炎的復(fù)發(fā)率最高，其原因之一可能是鼻額區(qū)解剖復(fù)雜多變導(dǎo)致額竇開放不成功，另外，未能注重對(duì)額竇口周的粘膜保護(hù)也導(dǎo)致了術(shù)后效果不理想。本文通過回顧性分析慢性額竇炎鼻內(nèi)鏡下額竇開放術(shù)100例來探討慢性鼻竇炎鼻內(nèi)鏡手術(shù)中額竇開放的策略及技巧，以求達(dá)到提高額竇開放的成功率及術(shù)后效果的目的。

1 資料與方法

1．1 研究對(duì)象 選擇2003年1月至2007年10月間收治的慢性鼻竇炎患者100例(均伴有慢性額竇炎)，共182側(cè)，年齡17~65歲。手術(shù)次數(shù)：首次手術(shù)79例，2次手術(shù)（均為經(jīng)鼻內(nèi)鏡下手術(shù)）21例。患者主訴：前額或其他部位頭痛18例，無頭痛癥狀82例。

1．2 術(shù)前CT檢查 術(shù)前全部行鼻竇水平位＋冠狀位螺旋CT掃描，其中單發(fā)單側(cè)額竇炎2例，額竇炎并前組鼻竇炎60例，額竇炎并全組鼻竇炎38例。鉤突上端附著部位：紙樣板75側(cè)(包括鼻丘氣房后壁)，前顱底67側(cè)(包括鉤突上端分叉)，中鼻甲40側(cè)。

1．3 術(shù)前藥物治療 所有患者術(shù)前予口服抗生素 (二代頭孢或阿奇霉素) 4~8周，局部應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素噴鼻1~2周，入院后均予二代頭孢靜脈滴注3~5 d，地塞米松5~10 mg靜脈滴注3~5 d。

1．4 手術(shù)方式的選擇 根據(jù)CT、病史、術(shù)前鼻內(nèi)鏡檢查情況分為兩組：①鼻丘氣房較大、CT顯示氣化良好者，采取鼻丘進(jìn)路，去除鼻丘氣房前、后、上壁，術(shù)中結(jié)合鉤突上端附著方式作參考；②鼻丘氣房較小、氣化不佳者，以鉤突上端附著方式為主要參考標(biāo)志，通過清除鼻丘氣房、前篩氣房、終末氣房找到額竇口。

1．5 具體手術(shù)方法 手術(shù)方式主要有兩種，核心是如何定位額竇口^[2]：一為以鉤突為標(biāo)志定位額竇開口。參考Firedman M術(shù)式^[2-3,5]，具體方法是將中鼻甲稍向內(nèi)側(cè)推移，充分暴露鉤突，切除鉤突中下部，保留鉤突上端，當(dāng)鉤突上端附著于顱底或中鼻甲時(shí)，可直接在鉤突上端外側(cè)、篩漏斗上端找到額隱窩的引流通路；而當(dāng)鉤突上端附著于眶紙板時(shí)，則首先在鉤突的后外側(cè)和篩泡間的上方找到篩漏斗頂端的終末隱窩，再通過去除終末隱窩的前壁和后壁暴露額隱窩。二為鼻丘進(jìn)路定位額竇開口。參考Wormald PJ術(shù)式^[1-2,6]，具體方法是在中鼻甲前端稍下的鼻腔外側(cè)壁處作一蒂部在內(nèi)上方的皮瓣，并將其向內(nèi)上方翻起以暴露其下方的骨質(zhì)，即為鼻丘氣房的前壁，用咬骨鉗咬除前壁骨質(zhì)進(jìn)入鼻丘氣房，再去除鼻丘氣房的上壁和后壁，即開放了額竇的底壁和額隱窩的前壁。

1．6 額竇內(nèi)病變情況 黏膜未見明顯病變109側(cè)，黏膜較明顯充血腫脹62側(cè)，黏膜較明顯息肉樣變11側(cè)。

1．7 術(shù)腔填塞 術(shù)腔填塞材料采用Rhino凝膠止血材料，填塞時(shí)應(yīng)注意避免將填塞材料置于中鼻甲和嗅溝間，減少術(shù)后粘連的發(fā)生。

1．8 術(shù)后治療

術(shù)后24~48 h拔除鼻腔填塞物，術(shù)后5 d常規(guī)應(yīng)用抗生素靜脈滴注，術(shù)后10 d后第一次鼻內(nèi)鏡下清理鼻腔，其后局部類固醇激素、黏膜促排劑、定期鼻內(nèi)鏡下隨訪5~18個(gè)月。

2 結(jié)果

2．1 術(shù)后效果

2．1．1 以主訴為依據(jù) 以術(shù)后鼻塞、流涕、頭痛三項(xiàng)癥狀作為生活質(zhì)量改善的主要指標(biāo)，治愈者31例（31%），顯效者45例（45%），好轉(zhuǎn)者27例（27%），基本無效者7例（7%）。

2．1．2 以鼻內(nèi)鏡隨訪情況為依據(jù) ①額竇口通暢，竇內(nèi)無膿性分泌物者162側(cè)（89%）；②額竇口通暢，竇內(nèi)可吸出膿性分泌物者10側(cè)（5．5%）；③額竇口有充血腫脹黏膜、囊泡、息肉堵塞，需反復(fù)清理者3側(cè)（1．7%）；④額竇口被瘢痕組織完全堵塞者7側(cè)（3．8%）。

2．2 并發(fā)癥 ①術(shù)后出現(xiàn)眶周青紫、球結(jié)膜水腫者4例，2周后癥狀消失；②術(shù)中出現(xiàn)篩前動(dòng)脈損傷引起較大量出血者1例，予填塞止血；③所有病例均未出現(xiàn)顱底損傷，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

3．1 鼻內(nèi)鏡下額竇炎手術(shù)的理論依據(jù) 絕大部分慢性額竇炎的病因并不在額竇口及額竇中，而是由額隱窩、前篩引流不暢引起，因此基本可以認(rèn)為，額竇的手術(shù)就是額隱窩的手術(shù)。導(dǎo)致額隱窩狹窄的主要?dú)夥坑?種，為鼻丘氣房、前篩氣房或終末氣房^[1-2,7,9]，上述氣房可單獨(dú)出現(xiàn)，也可同時(shí)出現(xiàn)，并且部分氣房可侵入額竇內(nèi)，其實(shí)額隱窩并不是一個(gè)真性管道，而是由鼻丘氣房、前篩氣房或終末氣房擠壓而形成的裂隙，因此鼻內(nèi)鏡額竇開放術(shù)的核心是將上述氣房清除從而開放額竇引流通道的手術(shù)^[1-4]。

3．2 兩種定位額竇口方式的特點(diǎn)

3．2．1 鼻丘徑路尋找額竇開口基本可以在0°鼻內(nèi)窺鏡下完成，使用角度鏡較少，打開鼻丘前壁，再去除鼻丘氣房的上壁和后壁，即開放了額竇的底壁和額隱窩的前壁，整體手術(shù)方式從前向后^[1-2]。

3．2．2 以鉤突為標(biāo)志定位額竇開口基本都需要使用30°或（和）70°內(nèi)鏡，以鉤突上端為標(biāo)志，在其外側(cè)或內(nèi)側(cè)尋找額竇口或終末隱窩，整體手術(shù)方式由下向上，必需使用角度鏡才能明視下確切地找到額竇口^[1-2]。

由此可見，鼻丘徑路由于使用帶角度鼻內(nèi)鏡較少，操作方向從前向后，相對(duì)較容易。相比較而言，以鉤突為標(biāo)志的手術(shù)，對(duì)術(shù)者的手術(shù)技巧和對(duì)局部解剖的理解要求更高。但其實(shí)兩者又密不可分，鼻丘徑路手術(shù)需要通過對(duì)鉤突上端的附著位置來判斷探查額竇口，而鉤突標(biāo)志手術(shù)也需要通過清除鼻丘氣房上壁和后壁來擴(kuò)大額竇引流通道。所以術(shù)者在手術(shù)前應(yīng)仔細(xì)閱讀CT片，對(duì)患者鼻額區(qū)解剖結(jié)構(gòu)在心中作出一幅三維立體圖像，才能靈活運(yùn)用上述兩種方法，在術(shù)中準(zhǔn)確定位額竇開口，提高額竇開放的成功率。

3．3 術(shù)中需注意的問題

3．3．1 術(shù)中出現(xiàn)額竇口定位困難時(shí) 如既往有鼻內(nèi)鏡手術(shù)史，術(shù)后復(fù)發(fā)，鉤突已被切除，CT提示OMC區(qū)病變嚴(yán)重伴骨質(zhì)增生，且鼻丘氣房較小者，因定位困難，可采取經(jīng)額竇前壁作穿刺入額竇內(nèi)后置入一小管，通過經(jīng)小管注生理鹽水來輔助術(shù)中定位額竇開口。這種方法簡單、準(zhǔn)確、有效、安全。

3．3．2 黏膜保護(hù)問題 鼻竇炎手術(shù)中黏膜的保護(hù)對(duì)于手術(shù)的成功及術(shù)后效果有著重要的影響，更多的黏膜損傷和骨質(zhì)暴露意味著修復(fù)過程中出現(xiàn)肉芽和瘢痕的趨勢(shì)也明顯。額竇開放術(shù)與篩竇、上頜竇、蝶竇開放術(shù)有兩點(diǎn)重要的不同點(diǎn)：一是術(shù)中額竇口一般并不開大；二是額竇是惟一具有竇內(nèi)粘液再循環(huán)的鼻竇，在額隱窩只有外側(cè)壁的黏膜纖毛向下傳輸，術(shù)中必須重點(diǎn)保護(hù)，避免額竇口黏膜環(huán)形損傷導(dǎo)致術(shù)后瘢痕增生堵塞竇口，上述兩點(diǎn)就決定了額竇手術(shù)中對(duì)黏膜保護(hù)的要求要比其他鼻竇嚴(yán)格得多。

在處理額隱窩區(qū)域黏膜病變時(shí)應(yīng)根據(jù)情況選用特制器械，多采用刮匙、環(huán)形咬切鉗，盡可能減少對(duì)鄰近黏膜的損傷，切忌用鉗盲目撕拉扯拽，在去除骨質(zhì)的過程盡量保存黏膜，并可用細(xì)探針輔助定位額竇口。

3．3．3 并發(fā)癥的預(yù)防 額竇手術(shù)中最多出現(xiàn)的并發(fā)癥是紙樣板的損傷、顱底損傷和篩前動(dòng)脈的損傷。額竇口后方是篩前動(dòng)脈，額隱窩的后上方是前顱底，外側(cè)是紙樣板，內(nèi)側(cè)是篩板，術(shù)中應(yīng)先確定顱底和紙樣板，操作時(shí)要從后向前，由內(nèi)向外，這樣可避免損傷上述結(jié)構(gòu)^[1-3]。

3．3．4 困難額竇手術(shù)的處理 所謂困難額竇手術(shù)主要包括額竇口前后徑小、各種額周氣房過度發(fā)育侵入額竇內(nèi)、前期數(shù)次鼻內(nèi)鏡手術(shù)失敗導(dǎo)致廣泛瘢痕增生及額竇內(nèi)病變嚴(yán)重者。對(duì)此可采用切除額竇口前方骨質(zhì)（額嘴）、切除額竇底壁和（或）額竇中隔骨質(zhì)的改良經(jīng)鼻內(nèi)鏡Lothrop術(shù)式及類似術(shù)式^[2,8]。

參 考 文 獻(xiàn)

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