于世忠

乳腺癌根治術造成患者形體上的缺損，給其生理、心理上都帶來很大創(chuàng)傷，乳房重建在一定程度上緩解了這種矛盾。我院自2005年6月以來開展了9例保留NAC乳腺癌改良根治術一期free-DIEP乳房再造術，取得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組9例，均為女性。年齡26～40歲，平均35.3歲；左側乳腺癌6例，右側乳腺癌3例。術前均經空芯針穿刺活檢病理證實。術后病理：浸潤性導管癌7例，導管內癌2例，其中腋窩淋巴結轉移1例(1/16)，隨訪時間均6個月以上。

1.2 病例納入標準

(1)不適合保乳或符合保乳條件但拒絕保乳手術且有乳房重建要求者；(2)無心肺功能不全、糖尿病、凝血功能不全等全身疾病；(3)腫瘤位于外上或外下象限；(4)腫瘤最大徑<3 cm，距乳暈距離≥3 cm，腋窩未觸及明顯腫大淋巴結，未發(fā)現(xiàn)全身轉移；(5)乳頭無凹陷、溢液，乳頭乳暈無濕疹、脫屑；(6)無腹部手術史；(7)可長期隨訪。

1.3 手術過程

1.3.1 術前定位 患者立位狀態(tài)下標示乳房下皺襞、乳房輪廓、腫瘤位置、廓清范圍，左側取2點至7點經乳暈外側緣半月形切口，右側取5點至11點經乳暈外側緣半月形切口，保留乳溝側皮膚完整。切緣距腫瘤邊緣≥2 cm。腹部取經髂前上棘、臍上緣、恥骨上兩橫指的紡棰形切口，根據(jù)所需組織量確定切取范圍約(8～12) cm×(26～30) cm。

1.3.2 手術方法 (1)行保留NAC的乳腺癌改良根治術(Auchincloss術式):切除患側全部乳腺組織，廓清區(qū)域淋巴結(腋下外側組、腋尖、胸大小肌間、鎖骨下組)，術中取乳頭乳暈基底4處組織送快速冰凍病理檢查，以確認乳頭乳暈無癌細胞侵犯。顯露胸背血管作為受區(qū)血管，溫蒸餾水浸泡沖洗，更換手套、手術衣、手術器械。(2)分離DIEP:沿設計切口切開皮膚、淺筋膜后，于腹直肌前鞘淺面繞臍分離皮瓣，保留同側近臍周的粗大穿支血管2組，對比后選取保留最滿意的可滿足供血要求的一側穿支血管，對側穿支予以斷扎。在穿支穿出處打開腹直肌前鞘，沿穿支血管于腹直肌深面找到腹壁下動靜脈，順肌纖維方向逆行解剖腹壁下血管至髂外動脈分出處的起始部，斷扎沿途肌支，保護位于腹壁下血管淺面的肋間神經運動支，沿途不切斷腹直肌，直至掀起整個皮瓣，切斷腹壁下動靜脈，取下皮瓣。(3)將free-DIEP置于受區(qū)腔隙內，顯微鏡下以9-0絲線行腹壁下動、靜脈與胸背動、靜脈端端吻合，吻合過程中以稀釋的肝素溶液(1∶250)沖洗血管吻合端，預防凝血。血管通暢后，適當調整皮瓣位置，注意勿扭曲血管蒂；切除多余的脂肪、表皮，矯正鎖骨下凹陷及腋前皺襞缺如，注意做出乳間溝并與健側對稱以獲得最佳的外形效果，如果乳房切除時乳房下皺襞被剝離，應將皮膚與底部組織縫合固定形成乳房下皺襞，盡可能保持乳暈到下皺襞的距離與健側相等。因保留了乳頭乳暈的內側皮瓣，乳頭距中線的距離自然與健側相仿。皮瓣下置引流管低位引出接負壓，縫合創(chuàng)緣。(4)關閉缺損的腹直肌前鞘；潛行游離上腹部皮瓣至肋弓下緣，重新定位臍并修剪、固定；患者取折刀位，一期拉攏縫合腹部切口，留置負壓引流。(5)術后均給予低分子右旋糖酐抗凝治療3～5 d，屈髖、屈膝體位10 d，臥床2周。

2 結果

9例free-DIEP皮瓣均成活，無皮瓣下積液，乳房外形自然柔軟，Harris評價標準[1]評價為優(yōu)或良。術后均結合年齡、絕經與否、激素受體狀況、病理類型等指標給予化療及內分泌治療。隨訪半年以上，局部未見腫瘤復發(fā)，腹壁功能恢復良好，起坐自如，無腹壁疝等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

目前，部分符合保乳手術條件的乳腺癌患者常因某些原因不接受保乳手術而行改良根治術，術后的乳房缺失給患者及其配偶在性心理、性功能等方面造成很大影響[2]。自Hartrampf等[3]于1982年首先報道橫行腹直肌皮瓣(TRAM)乳房重建，到1994年Allen和Treece應用DIEP乳房重建的成功[4]，國內外應用各式皮瓣或假體乳房重建時有報道[1，5-10]。隨著醫(yī)療技術的提高，乳房再造技術日趨完善，越來越多的學者主張對合適的患者采用一期自體組織乳房重建。

最早由Toth等[6]于1991年提出的保留皮膚的全乳切除術(skin-sparing mastectomy,SSM)，是指術中切除全部腺體組織、乳頭乳暈、活檢瘢痕及任何距肉眼可見腫瘤 1 cm以內的皮膚,正常皮膚包括乳房下皺襞應予以保留。SSM的一個重要優(yōu)勢是保留了乳房下皺襞。Gui等[7]也發(fā)現(xiàn) 28%的乳房下皺襞中有乳腺組織和淋巴結，但轉移并不常見，所以保留下皺襞是安全的。之后，保留NAC的全乳切除術也得到了應用。Kissin等[8]認為，對腫瘤直徑<5 cm，腫瘤距乳頭乳暈距離>2 cm，乳頭外觀無異常、無溢液，同側腋窩無可觸及的腫大淋巴結者，可考慮保留 NAC。Vyas等[9]研究也表明，早期乳腺癌患者，腫塊距乳暈<2.5 cm時，乳頭、乳暈浸潤的幾率為20%，而>2.5 cm時，乳頭乳暈的浸潤率為0。保留了乳頭乳暈可使再造乳房更加完美，美容效果更加理想。研究表明，早期乳腺癌很少累及乳頭乳暈，殘留的乳腺導管上皮是局部復發(fā)的主要原因，而與保留的乳房皮膚無關[10]。所以，對符合指征的患者，只需手術切除腫瘤組織及可能累及的正常組織和淋巴結后，再輔以正規(guī)放化療，即可達到理想治療效果。很多患者常因知識、觀念等原因，拒絕保乳手術，保留乳頭乳暈乳腺癌改良根治術后一期乳房再造則很容易被這部分患者接受。當然，術中乳頭乳暈基底組織的多點快速冰凍病理檢查非常重要，如發(fā)現(xiàn)癌殘留或浸潤，則須切除乳頭乳暈。

與傳統(tǒng)的TRAM皮瓣相比，free-DIEP皮瓣克服了游離TRAM皮瓣時要犧牲部分腹直肌的缺點，游離DIEP皮瓣時可以完整保留腹直肌前鞘和腹直肌，以及進入肌肉的運動神經，既保證了皮瓣良好的血供，又能保證供區(qū)腹直肌功能的完整，對于體胖者因去除了腹壁贅肉還可起到美體的作用。

本組9例腫瘤均位于外側象限，采用個性化的保留NAC的改良根治術，保留乳房內上象限及部分內下象限皮膚，應用free-DIEP一期再造乳房，達到了治療目的，腹部無明顯并發(fā)癥，再造乳房外形滿意，胸衣罩杯可掩蓋大部分位于乳房外下方的術痕，滿足了患者的身心需求，是理想的個性化治療方法。

[1] 蔣宏傳,李發(fā)成,王克有,等. 乳腺癌改良根治術與乳房即時再造[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2004,4(5): 390-391.

[2] 李義華,魏鳳蘭.乳房切除術后患者的性問題[J].中國性科學，2007，16(6):28,44.

[3] Hartrampf CR,Scheflan M,Black PW.Breast reconstruction with a transverse abdominal island flap[J].Plast Reconstr Surg,1982,69(2):216-225.

[4] Allen RJ,Treece P.Deep inferior epigastric perforator flap for breast reconstruction[J].Ann Plast Surg,1994,32(1):32-38.

[5] 鄭麗君，虞渝生.DIEP皮瓣在乳房再造中的應用[J].國外醫(yī)學外科學分冊，2005，32(6)：442-446.

[6] Toth BA, Forley BG, Calabria R. Retrospective study of the skin-sparing mastectomy in breast reconstruction[J]. Plast Reconstr Surg,1999,104(1): 77-84.

[7] Gui GP, Behranwala KA, Abdullah N, et al. The inframammary fold: contents, clinical significance and implications for immediate breast reconstruction[J]. Br J Plast Surg,2004,57(2): 146-149.

[8] Kissin MW, Kark AE. Nipple preservation during mastectomy[J]. Br J Surg,1987,74(1):58-61

[9] Vyas JJ,Chinoy RF, Vaidya JS. Prediction of nipple and areola involvement in breast cancer[J]. Eur J Surg Oncol,1998,24(1): 15-16.

[10] Hultman CS,Daiza S.Skin-sparing mastectomy flap complications after breast reconstruction:review of incidence,management,and outcome[J].Ann Plast Surg,2003,50(3):249-255.