王化勇， 胡正群， 李 勇， 張 輝， 王 雷， 余 輝

食管癌賁門癌是我國最常見的消化道惡性腫瘤之一，目前采用以手術(shù)治療為主的多學(xué)科綜合治療。隨著人民生活水平的提高，生活方式的改變及壽命的延長，糖尿病的發(fā)病率迅速增加，我國成人糖尿病發(fā)病率在2.5%以上，居世界第二位[1]。糖尿病是外科手術(shù)患者的重要的危險(xiǎn)因素，做好食管賁門癌合并糖尿病患者的圍手術(shù)期處理，對(duì)提高手術(shù)的安全性十分必要。我院自2004年1月至2009年5月收治41例，占同期收治患者的2.95%?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組41例, 食管癌25例，賁門癌16例；男29例，女12例；年齡52～83歲，平均69.53歲，其中>60歲者36例，占全組的87.8%。入院時(shí)已確診為糖尿病29例，其余12例在術(shù)前檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。按照世界衛(wèi)生組織對(duì)糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，本組均為胰島素非依賴型糖尿病(Ⅱ型)。術(shù)前長期服用降糖藥物治療25例，4例間斷服藥治療；糖尿病病史最長者14年；空腹血糖7.8～11.1 mmol/L 24例，11.2～15.4 mmol/L 11例，15.5～20.1 mmol/L 4例，>20.1 mmol/L 2例。合并高血壓9例，冠心病3例，肺通氣功能輕、中度受限5例。

1.2 手術(shù)方式

左胸后外側(cè)切口主動(dòng)脈弓上食管胃吻合21例，弓下食管胃吻合18例，行頸、胸、腹三切口切除病灶頸部食管胃吻合2例。

1.3 圍手術(shù)期處理

1.3.1 術(shù)前處理 通過詳細(xì)檢查，了解患者的全面情況，詳細(xì)做好血糖、尿糖的檢測(cè)記錄，并根據(jù)這些指標(biāo)調(diào)整血糖。術(shù)前3～7天改用正規(guī)胰島素治療，采用小劑量開始，個(gè)體化調(diào)整的原則，使空腹血糖控制在6～9 mmol/L，餐后2 h血糖控制在11.1 mmol/L以下，尿糖+～++，尿中沒有酮體。

1.3.2 術(shù)中處理 與麻醉科醫(yī)師溝通，盡可能選擇對(duì)糖代謝影響較小的麻醉藥品，盡量不輸含糖液體，主要輸平衡液、林格氏液和一些血漿代用品等。對(duì)估計(jì)手術(shù)時(shí)間較長者，采用葡萄糖+胰島素+氯化鉀(GIK)液靜脈滴注。術(shù)中隨時(shí)檢測(cè)血糖，使血糖保持在6～11.1 mmol/L之間，避免低血糖的發(fā)生。

1.3.3 術(shù)后處理 采用腸外營養(yǎng)(parenteral nutrition, PN)和腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition, EN)相結(jié)合的方法給機(jī)體提供熱卡并維持水電解質(zhì)平衡，總熱卡為25～30 kcal/kg/d。術(shù)后第一天即同時(shí)實(shí)施PN+EN。EN采用短肽和整蛋白制劑，由小劑量、低濃度開始，一般使用9～12天，有并發(fā)癥者使用時(shí)間延長；PN使用脂肪乳、氨基酸、糖、維生素等，一般應(yīng)用5天左右停止，因?yàn)榇藭r(shí)EN已經(jīng)可以提供機(jī)體對(duì)熱卡、氮及電解質(zhì)的需求。嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血糖、尿糖變化，調(diào)整好胰島素的用量，使血糖不高于13.9 mmol/L, 最好在11.1 mmol/L以下，如果血糖不能穩(wěn)定控制，可用生理鹽水500 mL+16 U胰島素持續(xù)泵入，根據(jù)血糖的指標(biāo)調(diào)整給藥速度。每日提供150～200 g的葡萄糖，以滿足腦等重要組織對(duì)葡萄糖的需求。使用廣譜抗生素7～10天，有感染者給予規(guī)范治療。

2 結(jié)果

本組手術(shù)切除率為100%，無手術(shù)死亡。術(shù)后發(fā)生吻合口瘺1例，肺部感染 2例，單純膿胸1例，切口感染2例，均經(jīng)治療后痊愈。無1例發(fā)生酮癥酸中毒、非酮癥高滲性昏迷及低血糖性休克。

3 討論

3.1 提高對(duì)食管癌賁門癌合并糖尿病的認(rèn)識(shí)

糖尿病是一種全身代謝性疾病，是由于胰島素相對(duì)或絕對(duì)分泌不足以及靶細(xì)胞對(duì)胰島素敏感性降低而引起的機(jī)體糖、蛋白、脂肪代謝紊亂和繼發(fā)的水、電解質(zhì)代謝紊亂，以高血糖為其主要標(biāo)志，久病可導(dǎo)致多系統(tǒng)損害[1]。高血糖影響機(jī)體的細(xì)胞免疫，降低中性粒細(xì)胞趨化作用和吞噬功能，使機(jī)體的組織愈合能力及抗感染能力下降[2]。而食管、賁門癌患者，除了腫瘤本身因素造成的營養(yǎng)不良外，厭食和進(jìn)食梗阻導(dǎo)致進(jìn)食量和質(zhì)的限制，消耗增加等諸多因素，使60%以上的食管癌賁門癌患者發(fā)生蛋白-熱量型營養(yǎng)不良。食管賁門癌切除術(shù)是大型外科手術(shù)，常涉及到胸腹甚至頸部的操作，手術(shù)創(chuàng)傷大，時(shí)間長，機(jī)體產(chǎn)生一系列應(yīng)激反應(yīng)。神經(jīng)-體液反應(yīng)包括兒茶酚胺、胰高血糖素、生長激素等水平的增高，胰島素水平下降。上述諸因素進(jìn)一步加重了高血糖所致機(jī)體的代謝紊亂，造成手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加，特別是感染和心血管意外的發(fā)生機(jī)率增高。糖尿病患者圍手術(shù)期重要的危險(xiǎn)因素有：術(shù)前血糖增高，平均≥13.3 mmol/L；年齡≥65歲；病程≥5年；合并高血壓、冠心?。皇中g(shù)時(shí)間≥90 min等[2]。在危重患者中，控制好血糖可以降低40%的病死率[3]。所以, 為了把手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)降低到最小程度，減少術(shù)后并發(fā)癥，要特別重視合并糖尿病患者的圍手術(shù)期處理。食管癌賁門癌合并糖尿病者，臨床并不多見，本組41例占同期收治患者的2.95%，但老年患者占87.80%。而老年患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)往往較大，因此，應(yīng)引起足夠的重視。目前，以手術(shù)為主的綜合治療仍是食管癌賁門癌的主要治療手段，對(duì)合并糖尿病的患者亦應(yīng)采取積極的態(tài)度。作者認(rèn)為，只要術(shù)前、中、后控制好血糖，重視圍手術(shù)期的處理，可以大大增加手術(shù)的安全性。從本組資料看，合并糖尿病并未增加手術(shù)死亡率和并發(fā)癥的發(fā)生率。

本組病例中有12例患者在術(shù)前檢查時(shí)才發(fā)現(xiàn)糖尿病，所以食管賁門癌嚴(yán)格的術(shù)前檢查十分必要，是提高手術(shù)安全性的重要方面。

3.2 加強(qiáng)圍手術(shù)期血糖的監(jiān)測(cè)與控制

把血糖調(diào)整到較為理想的范圍，改善機(jī)體代謝，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境平衡和穩(wěn)定，以降低并發(fā)癥的發(fā)生率，增加手術(shù)的安全性。有研究表明[4]，術(shù)前長期的血糖控制對(duì)術(shù)中、術(shù)后影響很大，不應(yīng)把眼光局限于術(shù)前幾天甚至幾小時(shí)的血糖。血糖和尿糖的理想水平目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[5]，我們認(rèn)為將空腹血糖降至6～9 mmol/L ，尿糖控制在+～++，尿中沒有酮體是安全的。

術(shù)中隨時(shí)檢測(cè)血糖的變化，因?yàn)榛颊咛幱谌闋顟B(tài)下，不會(huì)對(duì)血糖的變化做出反應(yīng)，特別是低血糖時(shí)，會(huì)造成重要器官的功能損害。據(jù)報(bào)道，對(duì)糖尿病患者術(shù)中威脅最大的是低血糖，血糖低于1.3 mmol/L 時(shí)，病死率高達(dá)100%[6]。

術(shù)后患者需禁食，機(jī)體處于饑餓狀態(tài)，分解代謝增強(qiáng)，所以應(yīng)給予足夠的能量和氮，調(diào)整好水電解質(zhì)平衡。嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血糖、尿糖變化，調(diào)整好胰島素的用量，同時(shí)給予適量的葡萄糖，以滿足腦等重要器官對(duì)葡萄糖的需求，并可減少體內(nèi)蛋白質(zhì)、脂肪的分解，防止酮癥的發(fā)生。

對(duì)術(shù)后患者的營養(yǎng)補(bǔ)充，我們建議采用PN和EN相結(jié)合。脂肪乳劑是提供熱量較好的制劑。術(shù)后應(yīng)盡早實(shí)施EN支持，一方面安全、經(jīng)濟(jì)、方便、符合生理需要，另一方面可有效保障腸黏膜屏障的完整性，防止細(xì)菌移位，降低并發(fā)癥發(fā)生率[7-8]。我們通常于術(shù)后第一天開始給予EN，最好采用EN泵均勻注入，以減少血糖大的波動(dòng)。不同的EN制劑對(duì)血糖的影響也不同，應(yīng)選用對(duì)血糖影響小的制劑，如瑞代等糖尿病的專業(yè)EN制劑。

3.3 預(yù)防和控制感染

糖尿病患者由于機(jī)體胰島素分泌相對(duì)不足，而引起糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂，加上患者進(jìn)食障礙而引起的營養(yǎng)不良，抗感染能力降低，易造成局部和全身感染。所以對(duì)此類患者，預(yù)防和控制感染就顯得特別重要，除術(shù)后應(yīng)用廣譜抗生素外，術(shù)前呼吸道準(zhǔn)備，術(shù)后保持呼吸道通暢也十分重要。

食管、賁門癌合并糖尿病患者以老年人偏多，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大。術(shù)前應(yīng)做好充分的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，制定好完善的治療方案，重視圍手術(shù)期處理，以減少手術(shù)并發(fā)癥，促進(jìn)患者順利康復(fù)。

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