秦永躍， 丁旭青， 劉國正， 李國梁

對食管胃連接部癌大多行主動(dòng)脈弓下吻合術(shù)，其術(shù)后食管反流是常見并發(fā)癥，可嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量及術(shù)后綜合治療。我科自2005年6月以來開展以人工胃底折疊重建His角來預(yù)防術(shù)后反流的臨床研究，取得了較好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2005年6月至2008年12月食管胃連接部癌患者102例，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)(人工胃底折疊重建His角術(shù))組和對照(常規(guī)插入式食管胃吻合術(shù))組。實(shí)驗(yàn)組51例，其中男31例，女20例；年齡39～76歲，平均58.8歲；食管下段癌18例，賁門癌33例；術(shù)后病理診斷鱗癌15例，腺癌36例。對照組51例，其中男29例，女22例；年齡38～78歲，平均58.6歲；食管下段癌16例，賁門癌35例；術(shù)后病理診斷鱗癌13例，腺癌38例。兩組術(shù)后住院時(shí)間9～20天，平均21天。

1.2 手術(shù)方法 均采用經(jīng)口氣管插管靜脈復(fù)合全麻，右側(cè)臥位，左胸前外側(cè)切口第7或第6肋間進(jìn)胸。常規(guī)解剖游離出食管下段和胃，距腫瘤上、下緣各5 cm以上切除腫瘤及清掃區(qū)域淋巴結(jié)，閉合殘胃。實(shí)驗(yàn)組于殘胃后壁最高點(diǎn)下約5 cm處行食管胃插入包埋式吻合后，將胃底最高點(diǎn)提起縫至吻合口上方的縱膈胸膜或食管外膜上，使其緊貼食管，并與之成銳角即“人工His角”。對照組于殘胃最高點(diǎn)做常規(guī)吻合。最后常規(guī)置胸管，關(guān)胸。

1.3 療效判定 采用術(shù)后隨訪，隨訪及檢查時(shí)間均為術(shù)后半年。(1)觀察患者術(shù)后食管反流癥狀出現(xiàn)的情況，如胸骨后燒心感、返酸、吐苦水等，并與對照組比較。(2)行食管吞鋇后，觀察殘胃輪廓，于直立位、平臥位、頭低足高位3種情況觀察反流情況。(3)胃鏡檢查，觀察食管黏膜及吻合口情況，確定炎癥分級，必要時(shí)取活檢行組織病理學(xué)檢查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 兩組比較采用χ2檢驗(yàn)，α=0.01，P<0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床情況 全組病例無手術(shù)死亡，術(shù)后經(jīng)病理證實(shí)上、下切緣均無癌殘留。實(shí)驗(yàn)組51例術(shù)后無吻合口瘺及吻合口狹窄；6例有燒心、返酸癥狀，平臥位明顯，返酸癥狀發(fā)生率11.8%。對照組51例，術(shù)后發(fā)生吻合口瘺2例，經(jīng)保守治療痊愈；22例有返酸、吐苦水等癥狀，以夜間平臥位明顯，返酸癥狀發(fā)生率43.1%。兩組術(shù)后反流癥狀發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

2.2 上消化道造影結(jié)果 兩組全部行上消化道造影，直立位觀察均無反流。實(shí)驗(yàn)組見人工胃底形成胃泡緊靠食管成銳角者45例，胃泡與食管夾角大于或等于90°者6例(有返酸癥狀)，平臥位有6例反流，頭低足高位有9例反流。對照組平臥位有22例反流，頭低足高位有25例反流。

2.3 胃鏡檢查結(jié)果 對實(shí)驗(yàn)組有反流性食管炎者6例行胃鏡檢查，見食管及胃黏膜重度充血，吻合口糜爛(為胃泡與食管夾角大于或等于90°者)，無反流性食管炎者選取6例行胃鏡檢查，見食管及胃黏膜輕度充血，吻合口尚正常。對照組中22例有反流癥狀者獲檢查，見食管黏膜及吻合口均有中、重度充血，未見復(fù)發(fā)征象。

3 討論

隨著手術(shù)技術(shù)的提高，食管胃連接部癌根治術(shù)后的吻合口瘺和吻合口狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生率已明顯減少，但胃食管反流卻日益突出。Yuasa等[1]報(bào)道胃代食管重建術(shù)后28%的患者有胃酸反流，44%有膽汁反流；胃鏡檢查48%有反流性食管炎和Barrett食管。張勇等[2]研究發(fā)現(xiàn)食管胃吻合口位置越高胃食管反流和反流性食管炎程度越輕。因而，弓下食管胃吻合術(shù)后抗反流的研究尤顯重要。

在正常的食管胃連接部抗反流機(jī)制中，胃底及食管與胃形成的His角起著重要作用。當(dāng)飽食或平臥位時(shí)，胃內(nèi)容物向上使胃底充盈，His角增強(qiáng)Gabarof瓣關(guān)閉作用，以防胃內(nèi)容物向食管反流。從1903年His發(fā)現(xiàn)“賁門切跡”即His角及其抗反流作用，到Nissen胃底折疊抗反流術(shù)、Belsey抗反流術(shù)、Collis胃成形抗反流術(shù)、賁門斜行套疊術(shù)和隧道式吻合術(shù)等手術(shù)方式的成功也充分表明His角在抗反流中起重要作用。杜少鳴[3]、金小寅等[4]的臨床研究也進(jìn)一步證實(shí)了重建His角的抗反流作用。人工胃底折疊成形重建His角抗反流術(shù)和傳統(tǒng)術(shù)式相比，其特點(diǎn)是：重建了胃底及His角，使術(shù)后食管胃吻合部接近術(shù)前食管胃連接部生理狀態(tài)，具有明顯抗反流作用，大大提高了患者的生活質(zhì)量。我們采用人工胃底折疊重建His角，經(jīng)術(shù)后隨訪也證實(shí)了這一點(diǎn)。

利用殘胃角重建胃底，避免了傳統(tǒng)賁門癌切除術(shù)為減少形成殘胃角而過多切除胃大彎正常胃組織的情況，在徹底切除腫瘤組織的同時(shí)，最大限度地保留了正常胃組織，必要時(shí)甚至可以敞開胃腔切除病變。Nakajima等[5]研究顯示術(shù)后殘胃越大，將食物與膽汁胃液混合和排空的功能越好，反流癥狀越輕，因此手術(shù)時(shí)應(yīng)盡量保留胃組織。

另外，胃底還有儲(chǔ)存胃內(nèi)氣體形成胃泡的作用，使胃內(nèi)的氣體不至于隨時(shí)溢入食管形成噯氣及食物下咽時(shí)的“氣頂”現(xiàn)象。我們的實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)重建的胃底同樣具有這一功能。殘胃角上提縫合固定于縱隔胸膜或者食管外膜上，使殘胃組織均勻覆蓋于吻合口前方，起到了保護(hù)吻合口的作用，減少了術(shù)后吻合口瘺和狹窄的發(fā)生。插入式吻合后，四周包埋數(shù)針使其起到食管下段括約肌的作用，使吻合口處于閉合狀態(tài)，胃內(nèi)食物反流時(shí)，因吻合口關(guān)閉，人造胃底緩沖，接納食物及氣體，不至其反流入食管內(nèi)。

食管胃連接部癌根治術(shù)的抗反流方法很多，但始終沒有一個(gè)可以稱得上是完美的方法[6]。相比之下，本術(shù)式操作簡單，易于掌握，具有臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。

[1] Yuasa N, Sasaki E, Ikeyama T, et al. Acid and duodenogastroesophageal reflux after esophagectomy with gastric tube reconstruction [J].Am J Gastroenterol, 2005,100(5):1021-1027.

[2] 張勇，高平，王勝. 食管、賁門癌切除機(jī)械吻合術(shù)后反流性食管炎的臨床研究[J]. 寧夏醫(yī)學(xué)雜志, 2009,31(1):51-52.

[3] 杜少鳴.食管癌切除同期人工胃底重建術(shù)抗食管反流作用的臨床觀察[J].安徽醫(yī)學(xué), 2005，26(5):402-404.

[4] 金小寅, 蔣錫初, 游慶軍, 等. 賁門癌綜合抗反流術(shù)式胃腸功能測定的對比研究[J].實(shí)用全科醫(yī)學(xué), 2006,4(1):5-6.

[5] Nakajima K, Kawano M, Kinami S, et al. Dual-radionuclide simultaneous gastric emptying and bile transit study after gastric surgery with double-tract reconstruction[J]. Ann Nucl Med, 2005,19(3):185-191.

[6] 趙廣法. 上消化道重建中的抗反流設(shè)計(jì)[J]. 臨床外科雜志, 2006,14(8):478-479.