066100 北京軍區(qū)北戴河療養(yǎng)院 王紅霞 韓 峰

病案首頁(yè)質(zhì)量缺陷對(duì)病案編目及統(tǒng)計(jì)的影響

066100 北京軍區(qū)北戴河療養(yǎng)院 王紅霞 韓 峰

病案首頁(yè)是統(tǒng)計(jì)醫(yī)療工作質(zhì)量的原始材料，對(duì)住院患者身份識(shí)別、病案資料檢索、醫(yī)療管理、質(zhì)量評(píng)估等均有重要意義[1]。完整、正確、詳細(xì)地填寫病案首頁(yè)關(guān)系到病案質(zhì)量以及統(tǒng)計(jì)資料的準(zhǔn)確性。病案首頁(yè)中所有項(xiàng)目均應(yīng)認(rèn)真填寫不得空缺。

統(tǒng)計(jì)我院2008年12月～2009年6月出院病歷病案首頁(yè)3 650份，填寫不規(guī)范病案首頁(yè)730份，占出院病歷20%。

1 常見錯(cuò)誤分析

1.1 患者基本信息部分填寫錯(cuò)漏 病案首頁(yè)的第一部分，由住院處接診人員于患者入院時(shí)填寫。常見錯(cuò)填項(xiàng)目包括患者民族、婚否、住院號(hào)、入院次數(shù)等，這些錯(cuò)誤對(duì)病案統(tǒng)計(jì)工作存在較大影響，住院號(hào)錯(cuò)誤(一人兩號(hào)或兩人同號(hào))也為再次調(diào)閱病案以及患者出院后保險(xiǎn)理賠等帶來(lái)麻煩。

1.2 診斷填寫不規(guī)范

1.2.1 直接填寫縮寫字母代替 如短暫性腦缺血填寫TIA。

1.2.2 病理診斷代替臨床診斷 如出院診斷為IGA腎病。1.2.3 損傷主要疾病診斷選擇錯(cuò)誤 如主要診斷：腦挫裂傷；其他診斷：硬膜下血腫。正確應(yīng)診斷為：創(chuàng)傷性硬膜下血腫。

1.3 治療結(jié)果填寫混亂 V編碼中某些診斷如妊娠、腫瘤放化療、骨折術(shù)后等治療結(jié)果應(yīng)選“其他”，而不應(yīng)填寫為治愈和好轉(zhuǎn)。如入院第二診斷為“腎囊腫”，住院4 d出院，病程記錄未行治療，治療結(jié)果應(yīng)填寫“未治”而不應(yīng)填寫“其他”。

1.4 治療天數(shù)填寫錯(cuò)誤 個(gè)別醫(yī)師理解錯(cuò)誤，只有治療結(jié)果為“治愈”時(shí)填寫治療天數(shù)，而治療結(jié)果為“好轉(zhuǎn)”與“無(wú)效”時(shí)均不填寫治療天數(shù)而是以住院天數(shù)代替。治療結(jié)果為“未治”時(shí)治療天數(shù)一欄應(yīng)填寫0。

1.5 損傷與中毒的外因填寫不確切 各種交通事故劃分不準(zhǔn)確，籠統(tǒng)填寫為“車禍”或“外傷”，“藥物中毒”未注明是服毒自殺還是藥物意外中毒，“摔傷”未注明是從高處墜落還是同一平面滑倒。1.6 手術(shù)操作名稱填寫不規(guī)范

1)無(wú)手術(shù)部位的：如清創(chuàng)術(shù)；手術(shù)方式不明的：如骨折內(nèi)固定術(shù)；骨折切開復(fù)位內(nèi)固定不注明內(nèi)固定物。

2)手術(shù)切口類別及愈合等級(jí)：如把同種異體腎移植術(shù)手術(shù)切口填寫為一類手術(shù)，正確應(yīng)填寫為二類手術(shù)[1]。腎臟穿刺術(shù)和骨穿等穿刺術(shù)不應(yīng)填寫切口和愈合等級(jí)。屬于病案首頁(yè)設(shè)計(jì)缺陷造成的手術(shù)切口愈合等級(jí)填寫不規(guī)范的如患者術(shù)后還未拆線即要求出院，切口愈合等級(jí)既不符合甲級(jí)愈合也不符合乙級(jí)、丙級(jí)愈合，醫(yī)師不填寫而空缺，編碼員不知怎樣錄入，造成愈合率統(tǒng)計(jì)不準(zhǔn)確。

1.7 院內(nèi)感染概念模糊 院內(nèi)感染指在入院48 h以上獲得的感染，不包括入院時(shí)存在的感染。診斷上呼吸道感染時(shí)應(yīng)有發(fā)熱，體溫≥38℃超過2 d。

1.8 診斷符合情況填寫錯(cuò)誤 如入院診斷為發(fā)熱待查，出院診斷為急性支氣管炎，診斷符合情況應(yīng)填寫無(wú)對(duì)照而不應(yīng)填寫為相符。如入院診斷為“肺部占位性病變”，出院診斷為“左上肺鱗狀細(xì)胞癌”，診斷符合情況應(yīng)填寫無(wú)對(duì)照而不應(yīng)填寫不符合。此種情況會(huì)造成統(tǒng)計(jì)指標(biāo)中各種符合率不準(zhǔn)確。

1.9 其他部分 漏填較多的項(xiàng)目還包括搶救與搶救成功次數(shù)、輸血、藥物過敏、院內(nèi)感染發(fā)生的日期、手術(shù)后病理等。如果編碼人員疏忽，勢(shì)必造成統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的不準(zhǔn)確。病案首頁(yè)“輸血”一欄沒有輸血類別選項(xiàng)(白細(xì)胞、血小板、血漿等)，造成填寫困難，影響用血量統(tǒng)計(jì)。

2 針對(duì)性改進(jìn)措施

1)努力提高各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)識(shí)，病案首頁(yè)是醫(yī)療統(tǒng)計(jì)工作的基礎(chǔ)，填寫不規(guī)范影響醫(yī)療指標(biāo)統(tǒng)計(jì)分析，影響病案管理質(zhì)量。

2)在臨床醫(yī)師中舉辦學(xué)習(xí)班。病案首頁(yè)中主要疾病診斷名稱的填寫是否準(zhǔn)確、規(guī)范將直接影響疾病分類質(zhì)量，所以應(yīng)讓臨床醫(yī)師熟知國(guó)際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)編碼(ICD-10)的編碼原則和診斷標(biāo)準(zhǔn)，以提高病案首頁(yè)填寫質(zhì)量。

3)病案編目人員要增強(qiáng)責(zé)任心，認(rèn)真負(fù)責(zé)，要有綜合分析能力，有時(shí)不能只看醫(yī)師填寫的診斷而進(jìn)行編碼，還要仔細(xì)閱讀病程記錄以及輔助檢查結(jié)果，綜合判斷，根據(jù)編碼原則，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與經(jīng)治醫(yī)師進(jìn)行溝通，以便及時(shí)修改錯(cuò)誤，同時(shí)選擇正確的疾病編碼。

4)建立有效質(zhì)量檢查監(jiān)督機(jī)制，對(duì)全院出院病歷實(shí)行質(zhì)量監(jiān)控，將不合格病歷與個(gè)人績(jī)效掛鉤，提高各級(jí)臨床醫(yī)師的主動(dòng)性。

5)我院是隨軍隊(duì)于2008年7月開始應(yīng)用ICD-10編碼，使用時(shí)間比較短，經(jīng)驗(yàn)不足，希望上級(jí)部門能舉辦一些部隊(duì)系統(tǒng)使用ICD-10學(xué)習(xí)班，對(duì)一些疑難疾病編碼給予具體工作指導(dǎo)。

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，新的疾病、診斷不斷出現(xiàn)，這就要求病案編目人員要不斷加強(qiáng)醫(yī)學(xué)知識(shí)的學(xué)習(xí)，及時(shí)了解國(guó)際醫(yī)學(xué)前沿動(dòng)態(tài)，注重積累總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，才能進(jìn)一步提高疾病分類的準(zhǔn)確性，為臨床科研教學(xué)提供可靠的第一手資料。

[1]仲劍平.醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，1998：2339.

2009-07-31)

1005-619X(2009)11-0966-01