徐大恒 王春暉 唐承薇 胡兵

·短篇論著·

內(nèi)鏡治療七例胰腺假性囊腫的臨床分析

徐大恒 王春暉 唐承薇 胡兵

胰腺假性囊腫常由急性、慢性胰腺炎及外傷引起。胰腺假性囊腫可能會(huì)出現(xiàn)感染、破裂及出血等并發(fā)癥，從而加重病情，因此采用合適的治療方法極為重要。傳統(tǒng)的引流主要通過(guò)外科手術(shù)。近年來(lái)隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷完善，經(jīng)內(nèi)鏡下假性囊腫引流術(shù)應(yīng)用越來(lái)越廣泛。我院采用內(nèi)鏡治療治愈7例胰腺假性囊腫，現(xiàn)報(bào)道如下。

一、資料與方法

1．一般資料：收集2007年1月至2008年5月我院治療的胰腺假性囊腫7例，其中男4例，女3例，年齡31～61歲。7例患者均發(fā)生在急性胰腺炎后，臨床表現(xiàn)為腹痛5例，腹痛伴嘔吐2例。均經(jīng)上腹部CT或B超證實(shí)為胰腺假性囊腫。囊腫形成至內(nèi)鏡治療間隔時(shí)間為(30±96)d，平均58 d。單發(fā)囊腫3例，多發(fā)囊腫4例，位于胰頭部3例次、胰體部3例次、胰尾部3例次，平均直徑10 cm(5.5～15 cm)，其中囊腫直徑gt;6 cm者6例次，6～10 cm者2例次，gt;10 cm者4例次。

2．治療方法：采用兩種方法行胰腺假性囊腫引流。其一是經(jīng)胃內(nèi)鏡超聲(EUS)引導(dǎo)下胰腺假性囊腫引流術(shù)。進(jìn)鏡至胃內(nèi)，若見(jiàn)胃體、胃竇后壁黏膜下隆起導(dǎo)致胃體胃竇腔狹小，則在包塊最隆起處先以EUS檢查明確胃壁及假性囊腫壁的厚度、有無(wú)血管等情況。定位后以針狀電刀逐層切開(kāi)胃壁各層至囊壁，以注射針穿刺進(jìn)入囊腔內(nèi)抽出囊液證實(shí)后，切開(kāi)囊壁表層，插入導(dǎo)絲，順導(dǎo)絲置入豬尾狀鼻囊腫引流管，于體外固定。胃壁切開(kāi)處采用一枚鈦夾夾閉。其二是經(jīng)十二指腸乳頭引流胰腺假性囊腫。患者取俯臥位，十二指腸鏡進(jìn)入十二指腸降段，觀(guān)察主乳頭外形、體積及開(kāi)口。插管成功后應(yīng)用25%歐乃派克造影，觀(guān)察胰管與囊腫腔的關(guān)系。相通者則循超滑導(dǎo)絲插入拉式切開(kāi)刀，采用ERBE高頻電發(fā)生器，通以凝、切割電流，功率指數(shù)40，切開(kāi)胰管括約肌(通常為0.5 cm長(zhǎng))，順導(dǎo)絲置入鼻胰管至假性囊腫腔內(nèi)引流并固定。術(shù)后均需暫禁食，靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療，預(yù)防性使用止血藥及抗生素。

為加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，7例患者經(jīng)皮胃造瘺行空腸營(yíng)養(yǎng)?；颊呷∑脚P位，胃鏡進(jìn)入胃內(nèi)，用手指在上腹部正中按壓腹壁，內(nèi)鏡下確定穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒、鋪巾、切一小切口，用帶外套管的穿刺針穿刺腹壁，進(jìn)入胃內(nèi)后拔出針芯，順外套管將引導(dǎo)線(xiàn)放入胃內(nèi)。內(nèi)鏡下用異物鉗夾住細(xì)線(xiàn)并拖出口腔，將固定帽連接在細(xì)線(xiàn)上，送入胃內(nèi)，固定于腹壁切口。經(jīng)造瘺管插入空腸營(yíng)養(yǎng)管，直至空腸。最后固定造瘺及營(yíng)養(yǎng)管。

二、結(jié)果

7例患者共行逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)11次，每例患者最多治療2次，均應(yīng)用內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開(kāi)術(shù)(EST)或胰管切開(kāi)術(shù)(EPS)，采用經(jīng)胃內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下假性囊腫引流(ENPD)9例次、經(jīng)十二指腸乳頭引流(ERPD)2例次、胰管擴(kuò)張術(shù)2例次。其中1例先后采用ENPD和ERPD。術(shù)后1例患者并發(fā)出血及感染，3例患者并發(fā)感染，未出現(xiàn)穿孔、胰腺炎等并發(fā)癥。囊腫引流液經(jīng)培養(yǎng)主要為大腸埃希菌。所有患者經(jīng)過(guò)積極止血及抗感染治療后，癥狀均得到控制。術(shù)后患者腹痛、腹脹等癥狀均得到不同程度的緩解。術(shù)后2～10 d復(fù)查B超或CT，7例患者囊腫基本消失或明顯縮小。平均住院40 d，最長(zhǎng)住院103 d。術(shù)后失訪(fǎng)1例，隨訪(fǎng)6例，平均隨訪(fǎng)14.5個(gè)月。其中假性囊腫完全消失2例，囊腫形成殘腔2例，囊腫逐漸縮小2例。

討論對(duì)于胰腺假性囊腫的治療通常是采用引流術(shù)，具體分為外引流術(shù)和內(nèi)引流術(shù)。以往胰腺假性囊腫常采用手術(shù)、腹腔鏡及經(jīng)皮穿刺引流等方法治療[1]，患者不僅痛苦，而且囊腫復(fù)發(fā)率高[2]。目前已開(kāi)展ERCP經(jīng)乳頭和內(nèi)鏡下經(jīng)胃或十二指腸壁胰腺假性囊腫引流術(shù)[3]。內(nèi)鏡穿刺引流須具備下列條件：(1)囊腫的直徑gt; 5 cm；(2)囊腫形成的時(shí)間gt; 2個(gè)月；(3)囊腫壓迫胃十二指腸壁,局部受壓的黏膜呈“馬賽克”樣改變； (4)囊腫與胃壁之間無(wú)大血管； (5)ERCP證實(shí)主胰管與囊腫相通[2]。ERCP經(jīng)乳頭引流適用于交通性囊腫，即胰腺假性囊腫與主胰管相通者；經(jīng)胃或十二指腸壁引流適用于胰腺假性囊腫與主胰管不相通，且囊腫壁鄰近胃或十二指腸[4]。不論哪種方法，治療后均存在并發(fā)穿孔、出血及感染的可能，其中感染是引流后最主要的并發(fā)癥。

本組7例假性囊腫經(jīng)過(guò)治療基本消失或明顯吸收縮小。4例并發(fā)感染，經(jīng)過(guò)抗生素抗感染及調(diào)整引流管位置保持引流通暢后，感染均得到控制。因此，保持引流管通暢，避免管道堵塞對(duì)于減少術(shù)后感染發(fā)生及控制尤為重要，建議術(shù)后預(yù)防性地使用抗生素。1例患者伴有出血，可能與囊腫引流后縮小、血管壓迫被解除，或針狀刀、探條等對(duì)血管直接損傷有關(guān)。該患者開(kāi)始使用ENPD，改為ERPD后出血及感染逐漸得到控制。因此，在囊腔閉合后，如引流通暢可去除ENPD,如并發(fā)感染、出血且藥物治療無(wú)效時(shí)也可更換為ERPD治療。

由于胰腺假性囊腫中含有大量胰液，在治療時(shí)還需要抑制胰液分泌。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)于IgA的產(chǎn)生、保護(hù)腸黏膜的完整性及避免腸道菌群易位很有幫助，從而使機(jī)體抵抗力增強(qiáng)，減少感染率和縮短住院時(shí)間[5]。因此，我們?cè)谝髂乙旱幕A(chǔ)上，通過(guò)空腸營(yíng)養(yǎng)管給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，術(shù)后腹痛、腹脹等癥狀較快消失，并縮短了患者的住院時(shí)間。

總之，內(nèi)鏡下胰腺假性囊腫引流結(jié)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥較輕、治療成功率高、可重復(fù)實(shí)施及患者恢復(fù)較快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，可作為一種新的有效的治療方法在臨床推廣及應(yīng)用。

[1] 孫思予,葛楠,王晟,等.經(jīng)胃內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下胰腺假性囊腫管型刀電切造瘺治療.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2006，12：1133-1135.

[2] 蘇軍凱，李兆申.胰腺假性囊腫內(nèi)鏡引流治療研究進(jìn)展.國(guó)際消化病雜志,2006,26,236-238.

[3] 唐承薇.重癥急性胰腺炎合并胰腺假性囊腫的內(nèi)鏡治療.中國(guó)實(shí)用外科雜志,2006，26:341-342.

[4] Cahen D,Rauws E,Fockens P,et al.Endoscopic drainage of pancreatic pseudocysts:long-term outcome and procedural factors associated with safe and successful treatment.Endoscopy,2005,37:977-983.

[5] 李燕，俞景奎.重癥急性胰腺炎術(shù)后早期經(jīng)胃造瘺管套入的空腸營(yíng)養(yǎng)管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)效果觀(guān)察.山東醫(yī)藥,2005，45:12-14.

2008-10-29)

(本文編輯：呂芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2009.02.016

610041 成都，四川大學(xué)華西醫(yī)院消化內(nèi)科