張家慶　李啟富

隨著糖尿病的患病率逐年增加，糖尿病眼病也逐年增加，且患者群越來(lái)越年輕化。不少糖尿病患者由于對(duì)糖尿病眼病缺乏必要的認(rèn)識(shí)，導(dǎo)致視力受損，甚至雙眼失明。因此，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知、加強(qiáng)自我保健意識(shí)，對(duì)提高糖尿病患者的生存質(zhì)量、減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)具有極其重要的意義。本期名醫(yī)談病，就讓專家告訴您——

特約專家： 第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院內(nèi)分泌科教授 張家慶

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院主任醫(yī)師 李啟富

整理：于嘉男

人的眼睛就像一架照相機(jī)，晶狀體如同照相機(jī)的鏡頭，而視網(wǎng)膜則是照相機(jī)的底片。無(wú)論是鏡頭還是底片出了問(wèn)題，都會(huì)影響到照片的質(zhì)量。王奶奶患糖尿病多年，最近視力下降得非?？?，右眼視力僅0.2，左眼視力僅保留1米光感。眼科醫(yī)生診斷為雙眼老年性白內(nèi)障，右眼糖尿病視網(wǎng)膜病變2～3級(jí)；左眼眼底窺鏡無(wú)法看到。視力微弱，給王奶奶的生活帶了不小的麻煩。

白內(nèi)障，是因眼球晶狀體發(fā)生混濁導(dǎo)致視力障礙的一種疾病。一旦患了白內(nèi)障，就像照相機(jī)的鏡頭變成了毛玻璃，成像自然就無(wú)法清楚。而且，混濁的晶狀體擋在視網(wǎng)膜的前面，使醫(yī)生無(wú)法檢查眼底，無(wú)從了解眼底的病變情況，就談不上進(jìn)行有針對(duì)性的治療了；另一方面，糖尿病引起的視網(wǎng)膜病變會(huì)增加白內(nèi)障手術(shù)后評(píng)估療效的難度，無(wú)法判斷手術(shù)是否成功，這二者的并存給治療增加了難度。

于是，醫(yī)生建議王奶奶：做右眼白內(nèi)障摘除并植入人工晶體手術(shù)?？赏跄棠虛?dān)心手術(shù)有風(fēng)險(xiǎn)，怕萬(wàn)一手術(shù)失敗將會(huì)給自己帶來(lái)漆黑一片的世界……

提高認(rèn)識(shí)，刻不容緩

糖尿病是常見(jiàn)的一種全身性代謝性疾病，隨著人民生活水平的提高、壽命的延長(zhǎng)，其發(fā)病率也逐年增長(zhǎng)。2002年第四次全國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查結(jié)果顯示：糖尿病發(fā)生率為2.6％，估計(jì)患者數(shù)為2000多萬(wàn)，另有近2000萬(wàn)人空腹血糖不正常。

眼部病變是糖尿病最為常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。常見(jiàn)的有糖尿病性視網(wǎng)膜病變、玻璃體出血、糖尿病性白內(nèi)障、新生血管性青光眼等，其中以糖尿病性視網(wǎng)膜病變最為嚴(yán)重。一旦發(fā)生糖尿病眼病，患者視力減退，最終導(dǎo)致失明。有研究報(bào)道：10％的糖尿病患者在起病5～9年發(fā)生眼底病變，近1/5的2型糖尿病患者在被確診為糖尿病時(shí)已經(jīng)存在嚴(yán)重的視網(wǎng)膜病變。隨著病程的延長(zhǎng)，發(fā)生眼底病變的危險(xiǎn)也越來(lái)越大，20年病史者有50％發(fā)生眼底病變。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，糖尿病眼病導(dǎo)致失明的發(fā)生率比正常人高25倍，因此提高對(duì)糖尿病眼病的認(rèn)識(shí)迫在眉睫。

1.要認(rèn)識(shí)到糖尿病會(huì)危及眼睛

大多數(shù)糖尿病患者對(duì)糖尿病的有關(guān)知識(shí)已有一定的了解，但對(duì)糖尿病眼病知之甚少。臨床醫(yī)師往往著重關(guān)注患者血糖的控制情況，對(duì)患者的教育，多限于糖尿病的原因、分型、藥物治療、飲食療法、運(yùn)動(dòng)療法和血糖監(jiān)控等基本知識(shí)，以及心、腦、腎等危及生命的并發(fā)癥，而對(duì)糖尿病眼病的發(fā)生、發(fā)展、危害關(guān)心較少，很少建議患者要定期到眼科檢查。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，半數(shù)以上的患者缺乏眼部并發(fā)癥的防治教育，即使在視力下降后，也很少被建議定期到眼科檢查。

殊不知，糖尿病患者如果血糖控制不好，長(zhǎng)期對(duì)血管和視神經(jīng)造成損害，就會(huì)引起眼部并發(fā)癥。而且，糖尿病患者一旦出現(xiàn)眼部病變，往往不可逆轉(zhuǎn)，發(fā)展到后期，會(huì)出現(xiàn)糖尿病性視網(wǎng)膜病變、玻璃體出血、牽拉性視網(wǎng)膜脫離、新生血管性青光眼等，最終導(dǎo)致失明。

由于糖尿病眼病病變損害的不可逆性，預(yù)防其發(fā)生是最重要的一環(huán)，而且早期預(yù)防的花費(fèi)要遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于晚期治療的費(fèi)用，效果也更佳。

2.了解危險(xiǎn)因素

吸煙、飲酒、高血壓可大大增加糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生率，故應(yīng)囑糖尿病患者應(yīng)合理控制血糖，戒煙、戒酒，積極治療高血壓、低蛋白血癥等危險(xiǎn)因素，避免這些因素加重糖尿病視網(wǎng)膜病變和眼底水腫。

3.了解糖尿病眼病治療

糖尿病性視網(wǎng)膜病變、白內(nèi)障等發(fā)展到一定程度后，可進(jìn)一步引起多種眼部并發(fā)癥。一旦發(fā)生糖尿病眼病并發(fā)癥，即使控制血糖，全身狀態(tài)有所好轉(zhuǎn)，也不能使眼部的病理過(guò)程逆轉(zhuǎn)，必須配合眼部治療才能使病變穩(wěn)定。有些患者雖然知道糖尿病會(huì)引起眼部病變，也感覺(jué)到視力有所下降，但并不抓緊到醫(yī)院檢查治療，認(rèn)為只要血糖控制了，視力就會(huì)有所好轉(zhuǎn)。有的患者甚至撇開(kāi)西醫(yī)的診斷和檢測(cè)方法，服用中藥治療。中藥雖有改善眼內(nèi)微循環(huán)、助眼內(nèi)出血吸收的作用，但當(dāng)眼內(nèi)病變達(dá)到一定程度后，只能延緩并不能阻止病變的進(jìn)展。

4.了解預(yù)后，做好心理準(zhǔn)備

長(zhǎng)期受糖尿病困擾，若又被告知患有會(huì)致盲的眼病，對(duì)患者的精神打擊極大，容易出現(xiàn)焦慮、恐懼情緒。如果并發(fā)玻璃體出血，一個(gè)有正常視力的眼睛，數(shù)分鐘內(nèi)就會(huì)變得只有光感，這種突發(fā)的視力急劇變化，更會(huì)讓患者不知所措，導(dǎo)致情緒極度悲觀，不利于疾病的治療。因此，患者對(duì)糖尿病眼病的預(yù)后要有足夠的心理準(zhǔn)備。

5.重視眼部檢查

自確診之日起，所有糖尿病患者都應(yīng)該堅(jiān)持定期接受眼科專業(yè)醫(yī)師的有關(guān)檢查，這是及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期的眼部病變，減少糖尿病眼部并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵。檢查的間隔時(shí)間視眼底病變的有無(wú)及病變的輕重而定，1型糖尿病患者發(fā)病5年后每年檢查1次，2型糖尿病患者從發(fā)病起應(yīng)每年檢查1次，如果眼底發(fā)現(xiàn)有滲出、水腫和出血等視網(wǎng)膜病變的情況，應(yīng)2～3個(gè)月隨訪1次并及時(shí)治療，妊娠糖尿病婦女應(yīng)每3個(gè)月檢查1次。

“三控一術(shù)”

治療糖尿病眼病

◇控制血糖

嚴(yán)格控制血糖是防治糖尿病眼病的根本措施。有學(xué)者進(jìn)行過(guò)長(zhǎng)達(dá)20余年的觀察，發(fā)現(xiàn)血糖控制不好的糖尿病患者在20年后80％以上會(huì)發(fā)生視網(wǎng)膜病變，而控制良好的患者只有10％左右出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變，差別巨大。

◇控制血壓

研究人員做過(guò)實(shí)驗(yàn)，一組高血壓，一組正常血壓，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：高血壓組的糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生率比血壓正常組高34％，也就是說(shuō)，平?？刂蒲獕汉苤匾?，血壓不控制好，很容易出現(xiàn)糖尿病眼病。有些患者現(xiàn)階段血壓控制不好，暫時(shí)沒(méi)有任何反應(yīng)，假如長(zhǎng)此以往，10年后出現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變的幾率非常大，還會(huì)導(dǎo)致失明。

◇控制有害血脂

當(dāng)患者有嚴(yán)重血脂異常時(shí)，血液中含有大量甘油三酯的脂蛋白可使視網(wǎng)膜血管顏色變淡而近乳白色。這些脂蛋白有可能進(jìn)一步從毛細(xì)血管中漏出，這就是視網(wǎng)膜脂質(zhì)滲出，在視網(wǎng)膜上呈現(xiàn)出黃色斑片。如果脂質(zhì)滲出侵犯到黃斑可嚴(yán)重影響視力。

血脂異常引起的視網(wǎng)膜靜脈血栓，后果非常嚴(yán)重，且不易被及早發(fā)現(xiàn)。高濃度的“壞血脂”可以激活血小板，使其釋放多凝血因子，造成血小板聚積性增高，血管內(nèi)血栓形成。若血栓發(fā)生于眼睛內(nèi)，可以造成視網(wǎng)膜血管阻塞。中央靜脈阻塞可表現(xiàn)為視盤周圍環(huán)狀出血和滲出及視網(wǎng)膜靜脈擴(kuò)張，可引起視力嚴(yán)重下降，進(jìn)而雙目失明。

◇激光治療

經(jīng)過(guò)多年的研究，激光治療已經(jīng)成為目前較常用、效果較好的治療糖尿病眼病的方法。

現(xiàn)在常用的是光凝視網(wǎng)膜的激光器。有氣體激光器、液體激光器和固體激光器3大類。其中最常見(jiàn)的有氬離子激光、氪離子激光和半導(dǎo)體激光等幾種。其中，氬離子激光是目前臨床最常用的激光，有氬藍(lán)綠和氬綠2種波長(zhǎng)，在屈光間質(zhì)正常的情況下，氬雙色激光或綠激光應(yīng)用于全視網(wǎng)膜光凝術(shù)最易于掌握，因此臨床應(yīng)用最常見(jiàn)。氪離子激光已經(jīng)制成多種波長(zhǎng)一體機(jī)，可調(diào)出多種不同波長(zhǎng)激光，有利于多種不同波長(zhǎng)激光的聯(lián)合應(yīng)用，能治療較復(fù)雜的糖尿病視網(wǎng)膜病變及糖尿病黃斑水腫。半導(dǎo)體激光器壽命長(zhǎng)、體積小、功率大、攜帶和使用方便，是目前最方便的可攜帶的激光器。

糖尿病視網(wǎng)膜病變患者有時(shí)需要在不同的時(shí)間進(jìn)行多次激光治療。激光治療并不能治愈糖尿病視網(wǎng)膜病變，也不可能防止視力的進(jìn)一步減退。糖尿病視網(wǎng)膜病變患者在激光治療后還需要繼續(xù)隨診，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)的情況，及時(shí)治療。

創(chuàng)造良好的治療環(huán)境

情志調(diào)理情志失調(diào)是糖尿病視網(wǎng)膜病變的病因之一?；颊呋疾『笕菀桩a(chǎn)生焦慮、恐懼的情緒，對(duì)治療和康復(fù)十分不利，甚至加重病情。針對(duì)患者出現(xiàn)的心理情況，家人要耐心做好患者的思想解釋工作，教育患者保持心情愉快，遇事勿惱怒，避免刺激。對(duì)嚴(yán)重眼底出血、視力驟然下降者，更需與其談心，使其了解自己疾病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律，交流同種疾病治療的有效信息，解釋調(diào)暢情志的重要性，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。家人應(yīng)調(diào)整好心態(tài)，一起幫助患者獲取家庭和社會(huì)的支持與關(guān)懷。

生活起居護(hù)理中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，人與自然界的關(guān)系極為密切。故在治療及康復(fù)期間，環(huán)境和起居條件的好壞，直接影響其療效。為患者創(chuàng)造一個(gè)空氣清新、陽(yáng)光充足、整潔安靜的生活環(huán)境，使患者感受到“星級(jí)”服務(wù)，有利于疾病的康復(fù)。家人在護(hù)理過(guò)程中關(guān)心體貼，執(zhí)行各種治療動(dòng)作輕巧，尤其滴眼藥水時(shí)要嚴(yán)格核對(duì)藥物、眼別等，滴眼藥瓶不能觸及睫毛和眼睛。經(jīng)常注意觀察患者神志、視力、舌象、脈象、皮膚情況以及用藥后的全身反應(yīng)，如果發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)該及時(shí)告訴醫(yī)生，監(jiān)控病情。

長(zhǎng)期服用中藥湯劑的患者要正確掌握服藥的方法與時(shí)間，一般湯劑宜溫服，飯前飯后1小時(shí)服為宜。部分患者還需要服用降糖類藥及注射胰島素；需要做眼底激光治療的患者，治療后宜臥床休息，切忌用力大便，否則容易使血壓、眼壓升高，導(dǎo)致眼底出血。家人應(yīng)幫助患者運(yùn)用正確的服藥方法，觀察其用藥后的療效和反應(yīng)，幫助其樹(shù)立早日重見(jiàn)光明的信心。

飲食、運(yùn)動(dòng)齊護(hù)眼

飲食護(hù)理糖尿病視網(wǎng)膜病變患者因飲食不節(jié)或素體脾虛，過(guò)食肥甘厚膩，脾胃運(yùn)化失司，釀成痰濕內(nèi)熱、上犯目竅，將加重病情。因此，應(yīng)忌吃肥甘厚膩食物及辛辣刺激之品，戒煙酒，嚴(yán)格控制糖類食物及碳水化合物（如米、面、薯類等含淀粉多的食物）的攝入量是十分重要的，最好經(jīng)常食用一些有降糖作用的食物，如苦瓜等新鮮蔬菜。另外，喜歡飲茶的人可用麥冬、淮山、葛根等煎水代茶飲。可以在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)食滋補(bǔ)肝腎、補(bǔ)氣血之品如北芪、黨參、熟地等，以達(dá)到扶正固本、調(diào)和氣血、滋養(yǎng)目竅的目的。同時(shí)還要進(jìn)食易消化、含粗纖維多的食物，防止便秘發(fā)生。

總之，為了防治糖尿病眼病，飲食上首先應(yīng)按照糖尿病飲食原則制定飲食計(jì)劃。第二，要多食富含維生素的新鮮蔬菜。第三，糖尿病并發(fā)青光眼的患者，一次的飲水量要適當(dāng)限制，可少量多次飲用。第四，忌飲濃茶和咖啡。第五，忌辛辣、肥膩的食物。

飲食禁忌

1．不要吃辛辣的食物。

辛辣、發(fā)散的食物容易導(dǎo)致血管擴(kuò)張，引起出血。特別是在出血階段，不要吃辣椒、蔥、蒜等辛辣之物，忌飲濃茶、咖啡，絕對(duì)不能喝酒。

2．飲食要清淡。

有些患者錯(cuò)誤地認(rèn)為清淡就是一點(diǎn)兒油都不沾，其實(shí)，清淡不等于沒(méi)有油，更不是說(shuō)要忌油。

合理運(yùn)動(dòng)雖然運(yùn)動(dòng)能夠帶來(lái)很多益處，但某些糖尿病并發(fā)眼病患者．在運(yùn)動(dòng)時(shí)要格外當(dāng)心，不然會(huì)適得其反，導(dǎo)致意外事件發(fā)生。運(yùn)動(dòng)時(shí)，要注意以下幾點(diǎn)：

1.選擇適合的場(chǎng)地。無(wú)論是何種眼病，通常都會(huì)造成視力減退。因此，在選擇運(yùn)動(dòng)場(chǎng)地時(shí)要求地面盡量平坦，沒(méi)有較大的起伏落差，光線要充足，建議有條件的患者在室內(nèi)健身器械上鍛煉，以免發(fā)生摔倒等意外事件，造成不必要的傷害?？蛇x擇的運(yùn)動(dòng)器械有跑步機(jī)、空氣自行車等。

2.避免劇烈運(yùn)動(dòng)。跑步、打球等運(yùn)動(dòng)都不適合糖尿病并發(fā)眼病的患者。糖尿病視網(wǎng)膜病變患者進(jìn)入增殖期后，視盤或視網(wǎng)膜上壁薄而脆弱的新生血管容易在各種因素的作用下發(fā)生破裂而出血。當(dāng)頭部過(guò)多震動(dòng)或長(zhǎng)時(shí)間的劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)，玻璃體動(dòng)蕩增加，視網(wǎng)膜會(huì)受到牽引而發(fā)生剝離，引起視力驟降或僅存光感，造成不可挽回的嚴(yán)重后果。

3.避免引起眼壓升高的運(yùn)動(dòng)。如舉重物、蹲馬步等運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目均不適合糖尿病眼病患者。此外，還應(yīng)避免頭部低于腰部水平線以下的活動(dòng)，如系鞋帶、俯臥撐、倒立等。

4.外出運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)做好眼部防護(hù)。日光強(qiáng)烈時(shí)，應(yīng)配戴防護(hù)鏡，避免較長(zhǎng)時(shí)間暴露于強(qiáng)光照射環(huán)境中，防止發(fā)生日照性視網(wǎng)膜炎。冬季室外活動(dòng)也要注意眼睛的防護(hù)，避免雪地的紫外線損害視網(wǎng)膜，導(dǎo)致“雪盲”。

糖尿病并發(fā)眼病患者適合舒緩的有氧運(yùn)動(dòng)，如散步、太極拳、自編體操等。希望糖尿病患者能夠未雨綢繆，選擇適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)方式，遠(yuǎn)離危險(xiǎn)因素，避免悲劇的發(fā)生。

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當(dāng)糖尿病病友有下列表現(xiàn)時(shí)應(yīng)盡快找眼科醫(yī)生檢查眼睛：

1.視物模糊。

2.視力減退。

3.夜間視力差。

4.眼前有塊狀陰影漂浮。

5.雙眼的視力范圍（視野）縮小。

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視網(wǎng)膜病變的常用檢查方法

1.最簡(jiǎn)便的方法——測(cè)視力。但要注意，許多早期視網(wǎng)膜病變并不影響視力，因此單憑視力檢查不能準(zhǔn)確評(píng)價(jià)視網(wǎng)膜病變。

2.最常用的方法——眼底鏡檢查。點(diǎn)散瞳藥后，醫(yī)生用眼底鏡直接觀察眼底視網(wǎng)膜的改變，可以初步評(píng)價(jià)視網(wǎng)膜病變的程度。

3.最準(zhǔn)確的方法——眼底熒光造影。靜脈注射造影劑后，用專門的造影儀精確觀察視網(wǎng)膜病變程度，能對(duì)視網(wǎng)膜病變進(jìn)行準(zhǔn)確分期，并決定是否需要進(jìn)行激光光凝治療。

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可以多吃以下食品——

胡蘿卜：胡蘿卜中含有β-胡蘿卜素，對(duì)眼睛有益，防止視網(wǎng)膜病變和夜盲癥的發(fā)生。

胡蘿卜宜炒著吃，因?yàn)楹}卜中含有的β-胡蘿卜素屬脂溶性，不溶于水，生吃難以吸收，因此不宜生吃胡蘿卜。

菠菜：菠菜中含有的葉黃素類物質(zhì)具有抗氧化、消除自由基的作用，可預(yù)防老年性視網(wǎng)膜黃斑病變引起的視力下降與失明，對(duì)白內(nèi)障也有一定的預(yù)防作用。建議食用菠菜時(shí)以涼拌為主，每周吃2～3次。

海魚(yú)：糖尿病患者可以適當(dāng)吃些魚(yú)肉。魚(yú)肉中所含的蛋白質(zhì)優(yōu)于雞肉、牛肉、羊肉等禽畜肉。建議以海魚(yú)為主，因?yàn)楹ｔ~(yú)中含不飽和脂肪酸，而不飽和脂肪酸可以降低血壓、膽固醇。每周應(yīng)吃2～3次魚(yú)。

全麥?zhǔn)称罚褐魇巢灰顺缘眠^(guò)精，建議吃些全麥?zhǔn)称罚ㄈ缛溍姘?、全麥餅干、燕麥粥或全麥粉等）?/p>

編后：糖尿病并發(fā)的眼病治療難度很大，若治療不及時(shí)?？芍旅ぃ?，控制好血糖、血壓、血脂是預(yù)防、治療糖尿病眼病的關(guān)鍵，千萬(wàn)不可掉以輕心。一旦發(fā)生糖尿病眼病，應(yīng)盡快到醫(yī)院眼科就診，以免延誤治療時(shí)機(jī)而造成終身遺憾。