夏新權(quán) 劉 勁 胡 波

[摘要] 目的 探討股骨頸骨折愈合后頭壞死的相關(guān)因素。方法 回顧性分析我院1990～2004所有股骨頸骨折術(shù)后愈后病例225例,將股骨頸骨折愈合后5年股骨頭未壞死176例分為愈合組,5年內(nèi)壞死者分為壞死組。比較分析患者年齡、Garden骨折分型、Garden復(fù)位指數(shù)、Pauwells角、內(nèi)固定方式、骨折愈合時間、功能鍛煉、合并高危并發(fā)癥、使用中藥情況等因素兩者之間有無差異。結(jié)果 兩者在內(nèi)固定方式、骨折愈合時間上無差異,在年齡、骨折分型、復(fù)位指數(shù)、Pauwells角、使用中藥情況上有明顯差異,在有無合并高危并發(fā)癥上有顯著差異。結(jié)論 提高骨折復(fù)位質(zhì)量,指導(dǎo)正確功能鍛煉,防治高危并發(fā)癥,長期使用中藥對降低股骨頸骨折愈合后頭壞死率有重要作用。

[關(guān)鍵詞] 股骨頸骨折;再發(fā)頭壞死;相關(guān)因素分析

[中圖分類號] R681.8[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)36-31-02

隨著股骨頭壞死病例逐步增多,股骨頸骨折術(shù)后愈合后再發(fā)頭壞死亦呈上升趨勢。人們普遍認(rèn)為股骨頸骨折后股骨頭壞死的發(fā)生與患者的年齡、外傷暴力大小、骨折類型、移位程度、治療時間、復(fù)位質(zhì)量、治療方法選擇及術(shù)后開始負(fù)重時間等因素有關(guān)。本研究就骨折愈后再發(fā)頭壞死因素分析,發(fā)現(xiàn)與之略有不同?，F(xiàn)回顧性分析我院及安化縣骨傷科醫(yī)院1990～2004所有股骨頸骨折術(shù)后愈后病例225例,并報道如下

1資料與方法

1.1一般資料

所有病例均經(jīng)多枚骨園針或空心加壓螺紋釘內(nèi)固定術(shù),都于傷后2～7d內(nèi)手術(shù)。男性139例,女性86例。平均年齡59.2歲,最小年齡27歲,最大年齡84歲。所有病例隨訪至少4年,骨折愈后頭未壞死病例隨訪5年,其中統(tǒng)計5年內(nèi)壞死者49例,未壞死者176例。

1.2手術(shù)方法

手術(shù)在硬膜外麻醉下進(jìn)行。按常規(guī)方法復(fù)位,經(jīng)C臂機(jī)或透視機(jī)(早期)下證實骨折解剖復(fù)位或近似解剖復(fù)位。常規(guī)入路,微創(chuàng)手術(shù)。

1.3中醫(yī)辯證施治

根據(jù)不同證型按中醫(yī)辨證分型治療3～6個月者,計為長期使用中藥。(1)氣滯血瘀型:血府逐瘀湯加減,以桃仁、紅花活血化瘀,川芎、柴胡行氣止痛,杜仲、淫羊藿強筋壯骨。(2)寒濕痹阻型:桃紅合四逆湯加減,以桃仁、紅花活血化瘀,附片、桂枝溫經(jīng)通絡(luò)。(3)肝腎兩虛型:六味地黃湯加減,補益肝腎,養(yǎng)血和血[1]。

1.4診斷股骨頭壞死標(biāo)準(zhǔn)

MerousⅡ期及以上,臨床癥狀輕微,有軟骨下“扇形骨折”,或新月征[2]。

1.5分組

將骨折愈合后5年內(nèi)股骨頭未壞死病例分為愈合組,骨折愈合后5年內(nèi)壞死病例分為壞死組。

1.6Garden復(fù)位指數(shù)

即以股骨頭頸中壓力骨小梁,在正位片呈160度角,在側(cè)位片呈180度角表示良好,正位片<155度角,或側(cè)位片>180度角者歸于復(fù)位不良[2]。

1.7統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件包,組間比較采用卡方檢驗,數(shù)據(jù)以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

不同因素出現(xiàn)股骨頭壞死的具體情況見表1、2、3。

研究表明,在內(nèi)固定方式、骨折愈合時間上愈合組與壞死組無差異,在Garden分型、Garden復(fù)位指數(shù)、功能鍛煉正確與否、骨折時年齡、骨折線Pauwells角、長期使用中藥上有顯著差異,在有無合并高危并發(fā)癥上有極顯著差異。

3討論

多方報道空心螺紋釘內(nèi)固定在骨折愈合方面優(yōu)于多枚圓針內(nèi)固定,而本文顯示在骨折愈合后股骨頭壞死與否上兩者無差異,也就是說內(nèi)固定選擇方式與骨折愈合與否有關(guān),而與骨折愈合后股骨頭壞死無關(guān)。

骨折愈合后頭壞死在年齡上有體現(xiàn),可能年老患者相對而言全身情況略差,或多或少合并一些基礎(chǔ)疾病。這與股骨頸骨折后體現(xiàn)在年輕患者體上的骨不愈合率高截然不同,因為其可能與受傷時高能量損傷因素交互作用所致。

患者全身情況差,合并糖尿病、骨質(zhì)疏松癥、冠心病、腦梗死以及酗酒等高危因素顯著增高股骨頭壞死發(fā)生率。本研究顯示愈合組176例中只有28例合并以上高危并發(fā)癥,而49 例壞死組中卻有17例,總計45例,約37.8%合并高危并發(fā)癥者骨折愈合后仍頭壞死。其原因可能為糖尿病患者鈣丟失多,骨質(zhì)疏松,或長期大量的飲酒,酒精在體內(nèi)的蓄積,血脂升高,進(jìn)而血液粘稠度增高,血流速減緩,此外冠心病、腦梗死等疾病亦可致血液流變學(xué)異常,終引起微循環(huán)障礙,使血液凝固性改變,微血栓形成,堵塞血管,導(dǎo)致局部供血不足,股骨頭營養(yǎng)中斷,造成再發(fā)股骨頭壞死。

股骨頭缺血性壞死中醫(yī)范疇屬“骨痹”、“骨蝕”、“壞死”,系氣滯血瘀所致。本研究顯示,辯證后予以活血祛瘀、通經(jīng)活絡(luò)等中藥治療能改善患者癥狀,治愈或延緩疾病進(jìn)程。有研究表明,活血化瘀等中藥抑制血小板聚集,抗血栓形成,降低血液黏度,糾正脂質(zhì)代謝紊亂,防止脂質(zhì)在髓腔內(nèi)堆積,改善骨內(nèi)微循環(huán)及血液流變學(xué)狀態(tài),降低骨內(nèi)壓,創(chuàng)造有利于新生骨生長、清除吸收壞死骨的條件,從而預(yù)防和治療股骨頭壞死。

Garden復(fù)位指數(shù)對股骨頭壞死影響較大。多方研究認(rèn)為骨折復(fù)位不良導(dǎo)致骨不愈合率高[3,4]。本研究中愈合組176例只有21例復(fù)位不良,壞死組49例有13例復(fù)位不良,總計34例,約38.2%復(fù)位不良者骨折愈合后頭股骨仍壞死?？赡芄钦蹚?fù)位不良即使愈合,但終因力線改變,負(fù)重后應(yīng)力增加,骨內(nèi)壓力增高,導(dǎo)致愈合后仍頭壞死。應(yīng)力因素改變在股骨折術(shù)后股骨頭壞死的發(fā)生和病理演變過程中都起著重要作用,股骨頭壞死的發(fā)生是生物學(xué)和生物力學(xué)的綜合結(jié)果。這也與術(shù)后功能鍛煉不良、過早負(fù)重、過度活動等導(dǎo)致愈合后壞死率高相互印證。

Garden骨折分型、Pauwells角反映了骨折損傷及移位程度,提示了血運破壞程度,骨折局部剪力及應(yīng)力大小,直接影響其重建,所以多方研究認(rèn)為對骨折后骨不愈合影響極大[3,4]。本研究也顯示了在骨折愈合后頭壞死上有一定體現(xiàn),但并非影響極大,可能骨折已經(jīng)愈合,局部血運得到重建。

綜上所述,提高骨折復(fù)位質(zhì)量,指導(dǎo)正確功能鍛煉,防治高危并發(fā)癥是我們可控的,是我們力求做到的,對降低股骨頭壞死率有著極其重要作用。年齡大小、骨折類型分析可便于我們有效預(yù)判骨折愈合后頭股骨壞死的可能性。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 劉勁,肖和暢,劉萬里,等. 髓芯減壓術(shù)結(jié)合中藥治療股骨頭缺血性壞死的臨床觀察[J]. 中醫(yī)藥導(dǎo)報,2009,15(7):41-43.

[2] 胥少汀. 骨科手術(shù)并發(fā)癥預(yù)防與處理[M]. 北京:人民軍醫(yī)出版社,2000:62-64.

[3] 吳國正,毛兆光,胡居恒,等. 股骨頸骨折愈合后再發(fā)股骨頭壞死原因初探(附59例報告)[J]. 創(chuàng)傷外科雜志,2000,2(1):24.

[4] 陸維舉,許斌,趙建寧,等. 股骨頸骨折內(nèi)固定后骨不連、頭壞死的因素分析[J]. 中華創(chuàng)傷雜志,1998,14(2):21.

(收稿日期:2009-09-10)