施　萊

[中圖分類號]R684.7[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B[文章編號]1672-4208(2009)18-0037-02

橈骨頭半脫位是兒童常見的損傷，大多數(shù)是手腕和前臂被牽拉所致，又稱牽拉肘，95％發(fā)生于4歲以下幼兒。本人于1992年以來采用手法復(fù)位治療305例。效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組305例患者，男性174例，女性131例。年齡最小6個(gè)月，最大5歲，其中1歲以下33例，1-2歲108例，2～3歲91例，3-4歲54例，4歲以上19例。左側(cè)橈骨頭半脫位158例，右側(cè)147例。259例有患肢被牽拉損傷史，46例有跌倒史，主要是跌倒在床或沙發(fā)等物上。受傷至就診時(shí)間最短半小時(shí)，最長3d。

1.2臨床表現(xiàn)患肢不能抬舉?；贾獠荒芮?，前臂處于旋前位不敢旋后。拒絕持物。檢查患肘部無明顯腫脹及畸形，被動(dòng)活動(dòng)患肢時(shí)疼痛加重及患兒哭鬧。X線片檢查未見骨折征象。

1.3治療方法

1.3.1手法無需麻醉。(1)旋后法：以右側(cè)脫位為例，患兒由家長雙手抱住坐在雙腿上，面朝術(shù)者。一助手兩手按住患兒的患側(cè)肩關(guān)節(jié)處，作牽引固定?；純菏直鄢?，術(shù)者左手握住其患側(cè)的手腕部牽拉作牽引，右手拇指放在高起的橈骨頭外側(cè)，其余四指和掌部托住肘關(guān)節(jié)，在左手用力牽引的同時(shí)，右手拇指向內(nèi)上推壓橈骨頭，同時(shí)將前臂旋后屈曲肘關(guān)節(jié)，此時(shí)可在肘關(guān)節(jié)處聽到橈骨頭復(fù)位的響聲。(2)旋前法：一次不成功則改用旋后縱壓推按法復(fù)位，即術(shù)者立于患側(cè)，一手握住患腕，一手托住肘關(guān)節(jié)。用拇指壓在橈骨小頭后外方，準(zhǔn)備向前內(nèi)方推按。先輕輕來回旋轉(zhuǎn)前臂，待患兒有所放松，握腕之手將前臂向肘關(guān)節(jié)縱軸頂壓下旋前并屈肘，托肘之手同時(shí)將橈骨小頭向前內(nèi)方推按，當(dāng)聽到清脆的彈響聲或有滑動(dòng)感，且功能即時(shí)恢復(fù)為復(fù)位成功。

1.3.2固定復(fù)位后一般將患肢屈肘90度位固定3d，囑家長注意避免用力牽拉或前臂過度扭轉(zhuǎn)。防止形成習(xí)慣性脫位。本組10例反復(fù)脫位者。第2次復(fù)位后予肘關(guān)節(jié)屈肘90度石膏外固定10d后。未發(fā)現(xiàn)再脫位現(xiàn)象。

1.4療效評定標(biāo)準(zhǔn)肘關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，疼痛完全消失，患兒手不能持物、上臂不能抬舉等癥狀得到緩解視為有效。

2結(jié)果

305例患兒有289例一次性復(fù)位成功，臨床癥狀全部消失，手臂功能恢復(fù)正常。有16例一次不成功，經(jīng)采用旋前縱壓推按法后成功。

3討論

3.1發(fā)病機(jī)制(1)解剖因素：多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，小兒尤其是4歲以下的幼兒橈骨頭發(fā)育不完善，頭、頸周徑等粗。甚至有的頭小于頸，加上環(huán)韌帶、關(guān)節(jié)囊比較薄弱，當(dāng)上肢突然牽拉時(shí)，肘關(guān)節(jié)處于過伸位，環(huán)韌帶滑出橈骨頭，關(guān)節(jié)囊嵌入肱橈關(guān)節(jié)之間，阻礙橈骨小頭恢復(fù)原來位置，于是形成橈骨小頭半脫位。(2)外力因素：一方面是強(qiáng)力的扭轉(zhuǎn)力作用，特別是前臂旋后時(shí)，作為肘關(guān)節(jié)囊組成部分的環(huán)狀韌帶扭轉(zhuǎn)形成皺折并被迫向肱橈關(guān)節(jié)處移位，滑脫超過橈骨頭而嵌于橈骨頭與肱骨小頭關(guān)節(jié)面之間。另一方面，強(qiáng)力的牽引可產(chǎn)生關(guān)節(jié)內(nèi)瞬間的負(fù)壓，造成環(huán)狀韌帶被迫向肱橈關(guān)節(jié)處移位，形成皺折并被卡壓于肱橈關(guān)節(jié)間。還有肘關(guān)節(jié)后外側(cè)間隔內(nèi)有一半月形滑膜皺襞，當(dāng)環(huán)狀韌帶向近側(cè)移位時(shí)，此滑膜皺襞會嵌在橈骨與肱骨小頭關(guān)節(jié)面之間，從而產(chǎn)生疼痛和活動(dòng)障礙。以上因素導(dǎo)致橈骨頭關(guān)節(jié)面與肱骨小頭關(guān)節(jié)面有部分未能接觸，形成頭臼關(guān)系部分異常的半脫位狀態(tài)。

3.2處理根據(jù)患兒有上肢被牽拉、扭轉(zhuǎn)或擠壓等造成骨折可能性較小的外力后，即出現(xiàn)上肢不能抬舉，患肘不能屈伸，前臂處于旋前位不敢旋后，拒絕持物，首先應(yīng)考慮為橈骨頭半脫位，及時(shí)進(jìn)行正確的手法治療，效果較好。本組患者采用前臂旋后復(fù)位法1次復(fù)位成功289例，成功率達(dá)94.75％，但仍有16例需第2次的整復(fù)，考慮可能是向后脫位。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道橈骨小頭向前錯(cuò)位約占90％，向后錯(cuò)位約占10％。前脫位絕大部分均可用常規(guī)旋后手法復(fù)位，一次成功。對于有跌倒史而用常規(guī)旋后法復(fù)位不成功的患兒應(yīng)高度注意是否后脫位而需改用旋前縱壓推按法。本組16例需2次復(fù)位者均無牽拉病史而是有跌倒病史，可能因跌仆時(shí)，肘關(guān)節(jié)呈伸展位、前臂旋前位。暴力作用的瞬間。導(dǎo)致環(huán)狀韌帶抵止于橈骨頸骨膜的薄弱區(qū)發(fā)生部分橫向撕裂(暴力作用機(jī)制可能類似于Monteggia骨折外側(cè)型，但暴力相對較小，還不足以引起尺骨骨折)，一旦關(guān)節(jié)囊撕裂，橈骨頭便有可能從撕裂口漏出，暴力消失便使撕裂的環(huán)狀韌帶嵌入肱橈關(guān)節(jié)間隙，造成關(guān)節(jié)交鎖，對后脫位者有可能由于推按方向不對而未能成功。這類患者需采用旋前牽引腕部，重現(xiàn)脫位機(jī)制，使橈骨頭達(dá)到環(huán)韌帶平面，同時(shí)使夾在肱橈關(guān)節(jié)中的環(huán)狀韌帶牽出，固定住橈骨頭，放松旋后前臂及屈肘關(guān)節(jié)，可以使橈骨頭順利進(jìn)入環(huán)狀韌帶內(nèi)即復(fù)位。