張曉燕

摘要:社會醫(yī)療保險,不僅關(guān)系到我國未來人力資源的發(fā)展,而且關(guān)系到社會的穩(wěn)定。近幾年來,伴隨著政府對民生的關(guān)注,醫(yī)療保險制度的改革成為舉國關(guān)注的焦點。2009年最新醫(yī)改方案出臺,我國醫(yī)療保險制度又開始了新一輪變遷。從制度變遷理論的角度出發(fā),以社會醫(yī)療保險為主線,研究了我國社會醫(yī)療保險制度的變遷機理,并在新醫(yī)改方案制度框架的指引下,探索了完善我國社會醫(yī)療保險的路徑選擇。

關(guān)鍵詞:醫(yī)療保險;制度變遷;機理分析

中圖分類號:F840.684文獻(xiàn)標(biāo)識碼:A文章編號:16723198(2009)23007302

1我國社會醫(yī)療保險制度變遷機理

1.1政府構(gòu)建醫(yī)療保險制度的雙重邏輯引發(fā)社會醫(yī)療保險制度變遷

國家是制度的最大供給者,但是因為受競爭約束和交易費用約束,國家作為博弈規(guī)則的提供者,同時也是醫(yī)療保險制度變遷中的利益主體。一方面國家追求自身組織的租金最大化,另一方面,國家要降低交易費用使社會產(chǎn)出最大化。所以,在醫(yī)療保險制度變遷過程中,作為國家統(tǒng)治代理人的政府,并非完全依照制度均衡與否和需求大小決定是否進(jìn)行制度創(chuàng)新,而是在有限理性條件下追求自身利益和效用最大化。所以在不同制度環(huán)境下,國家會根據(jù)自己的效用函數(shù)來調(diào)整制度安排。

在上世紀(jì)50年代,新中國剛剛成立,在城鎮(zhèn),對大部分職工的醫(yī)療費用實行公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療,在農(nóng)村,實行農(nóng)民個人與農(nóng)業(yè)合作社共同出資繳費的農(nóng)村合作醫(yī)療,在這種財政型的醫(yī)療保險體制下,個人基本上不負(fù)擔(dān)任何醫(yī)療費用。但是由于缺乏對患者和醫(yī)療部門的監(jiān)督,致使患者傾向于多消費、高消費,無形中造成了醫(yī)療資源配置的扭曲和使用無約束的慣性。這種財政型的保險制度安排效率低下,無力及時分散風(fēng)險、彌補損失,導(dǎo)致國家為此所支付的制度成本遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過所獲得的收益,影響了政府自身利益的最大化。所以,我國政府在社會醫(yī)療保險制度安排上,處于兩難的境地,一方面社會醫(yī)療保險體系要有效地保障全體國民的身體健康,使國民滿意;另一方面又要將醫(yī)療開支控制在一個可以接受的范圍內(nèi),避免出現(xiàn)醫(yī)療保障的財務(wù)危機, 以致于影響宏觀經(jīng)濟的健康發(fā)展和國民的身體健康。為了減輕財政負(fù)擔(dān),政府通過強制性政策工具決定了醫(yī)療保健的傳遞和融資制度,但是在維護自身利益最大化和社會利益最大化的博弈中,并沒有找到一個良好的平衡點。20世紀(jì)80年代以后,我國在醫(yī)療體制改革中對衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)的制度安排呈現(xiàn)出財權(quán)與事權(quán)的嚴(yán)重不平衡。政府對醫(yī)院投入的相對不足,導(dǎo)致醫(yī)院在經(jīng)營管理上,通過以藥養(yǎng)醫(yī)的方式來維持運行,而醫(yī)療保險制度中私人財政的主要融資方式,加重了患者個人的經(jīng)濟負(fù)擔(dān),這種體系雖然滿足了政府利益最大化的需求,卻損害了公眾的利益,國家的暴力潛能沒有得到公平的分配,由此具有掠奪性質(zhì)。此時,為追求“權(quán)威最大化”,我國醫(yī)療保險制度又開始了進(jìn)一步變遷。

1.2產(chǎn)權(quán)制度變革推動社會醫(yī)療保險制度變遷

市場的有效性意味著充分界定和行使產(chǎn)權(quán),創(chuàng)造一套促進(jìn)生產(chǎn)率提高的約束變量。面對信息不完全的市場,產(chǎn)權(quán)結(jié)構(gòu)及其行使并得到確認(rèn)能夠降低或完全消除不確定性。制度創(chuàng)新的一個重要內(nèi)容就是產(chǎn)權(quán)結(jié)構(gòu)的創(chuàng)新。同時,技術(shù)的變化、更有效率的市場的拓展等最終又會引致與原有產(chǎn)權(quán)結(jié)構(gòu)的矛盾,于是形成相對無效率的產(chǎn)權(quán)結(jié)構(gòu)。如前所述,社會醫(yī)療保險體制是依托一定的產(chǎn)權(quán)制度而建立起來的,產(chǎn)權(quán)制度的變革自然帶動醫(yī)療保險制度的變革。在計劃經(jīng)濟體制下,勞保醫(yī)療的經(jīng)費雖然是由企業(yè)承擔(dān),但是企業(yè)是統(tǒng)負(fù)盈虧的,企業(yè)在其中并無自身利益,負(fù)擔(dān)輕的企業(yè),多出的利潤上交國家,負(fù)擔(dān)重的則是由國家補貼,由國家承擔(dān)損益后果;在市場經(jīng)濟體制下,伴隨著企業(yè)法人結(jié)構(gòu)的建立,企業(yè)逐漸轉(zhuǎn)化成為相對獨立的經(jīng)濟實體,實行自負(fù)盈虧,社會福利與單位福利混同安排的格局已難以為繼,對于企業(yè)來說,尤其是中小企業(yè),按規(guī)定提取的醫(yī)療經(jīng)費只能應(yīng)付一般疾病的開支,若是遇到危急的大病、重病,不但無法保證職工的巨額醫(yī)療費用,而且還會危及企業(yè)的生存與發(fā)展,許多企業(yè)陷入了維持簡單再生產(chǎn)與保障職工醫(yī)療不能兩全的境地。在農(nóng)村,隨著家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制的確立,農(nóng)村的經(jīng)營體制發(fā)生了徹底的變化,農(nóng)村合作醫(yī)療也喪失了賴以生存的經(jīng)濟基礎(chǔ),因缺乏新制度的及時供給而逐漸走向解體。非國有或集體所有的產(chǎn)權(quán)形式,同時也改變了國家的運行模式,而外部潛在競爭者所形成的強大競爭壓力,改變了國家實現(xiàn)其效用函數(shù)的環(huán)境和條件,國家效用函數(shù)中的成本收益對比發(fā)生變化,使國家實現(xiàn)效用最大化的行為受到了約束,國家開始在醫(yī)療保險產(chǎn)權(quán)邊界上逐步退讓,由此,我國產(chǎn)權(quán)制度經(jīng)歷了從國家壟斷產(chǎn)權(quán)安排到產(chǎn)權(quán)多元化方向發(fā)展的制度變遷過程,這也決定了我國社會醫(yī)療保險制度在建國以后經(jīng)歷了由傳統(tǒng)計劃經(jīng)濟體制下的國家財政型保險制度向市場經(jīng)濟體制下的社會保險制度變遷。

總之,政府通過控制產(chǎn)權(quán)制度,牢固地控制醫(yī)療保險制度變遷的方向和規(guī)模,使其朝著實現(xiàn)國家利益最大化的方向發(fā)展。

1.3認(rèn)知的轉(zhuǎn)變促使社會醫(yī)療保險制度創(chuàng)新

作為整體經(jīng)濟制度的一部分,醫(yī)療保險制度安排與政治意識形態(tài)密切相關(guān),以致改革反過來受到了制約。諾思的國家理論和產(chǎn)權(quán)理論都表明,由國家界定的有效產(chǎn)權(quán)可以提高經(jīng)濟績效,但這卻無法解決人的深層次的思想問題。在我國,政府決定和主導(dǎo)了保險制度的變遷,政府對醫(yī)療保險的認(rèn)識和理解,決定了保險在政府社會發(fā)展戰(zhàn)略、效用目標(biāo)函數(shù)中的位置和排序。在我國醫(yī)療保險的歷程中,經(jīng)歷了一次認(rèn)知的回歸過程,那就是政府主導(dǎo)到市場主導(dǎo)再到政府為主導(dǎo)、市場為補充的過程,這樣的變遷過程,也是政府乃至社會對社會醫(yī)療保險認(rèn)知的變化過程。在計劃經(jīng)濟下,天下為公的思想貫穿于整個社會體系當(dāng)中,對于醫(yī)療保險,由國家提供成為理所應(yīng)當(dāng)?shù)氖?。市場化改革以?對市場的膜拜,建立起了一切 “以經(jīng)濟建設(shè)為中心”的意識形態(tài),經(jīng)濟管理手段涵蓋了幾乎一切領(lǐng)域。對改革者來說,將局部有效的意識形態(tài)擴大到改革的困難領(lǐng)域,是短期成本最小的。但是由于信息不對稱和社會科學(xué)知識不足,政府親手培育的既得利益集團膨脹到影響社會安定(如藥品市場腐敗等)。諾斯指出,在發(fā)展新的意識形態(tài)以適應(yīng)變化了的經(jīng)驗之前,必須有一個經(jīng)驗和意識形態(tài)不一致的積累過程。由于市場規(guī)則的誤用,造成了國家制度合法性的損失,加大了公眾遵從的成本,這引發(fā)了政府對醫(yī)療保險制度的思考和新的認(rèn)知,誘發(fā)了我國醫(yī)療保險制度的進(jìn)一步變遷。

2我國社會醫(yī)療保險制度變遷的路徑選擇

2.1完善社會醫(yī)療保險的法律法規(guī),促進(jìn)醫(yī)療保險法的盡快出臺

我國醫(yī)療保險制度改革實施時間不長,相關(guān)法律法規(guī)尚不完善,盡管我國在社會保險領(lǐng)域已頒布大量的行政法規(guī)、規(guī)章和相關(guān)文件,但并不配套。1995年10月1日頒布的《中華人民共和國保險法》,主要是針對商業(yè)保險而制定,對我國不斷變化的社會醫(yī)療保險制度的指導(dǎo)意義并不大,目前關(guān)于社會醫(yī)療保險的法律規(guī)定主要來自于《中華人民共和國勞動法》。隨著醫(yī)療保險制度改革的不斷深化,醫(yī)療保險立法的相對滯后使得社會醫(yī)療保險強制性偏弱,一些用人單位拒不參加法定社保,或長期拖欠保費。城鄉(xiāng)之間,地區(qū)之間,機關(guān)、事業(yè)單位、企業(yè)之間社保制度缺乏銜接,商業(yè)保險由于缺乏對醫(yī)療服務(wù)定價和對醫(yī)療衛(wèi)生資源有效利用實施監(jiān)控的法定權(quán)利,無法通過正常渠道了解醫(yī)療服務(wù)各個環(huán)節(jié)的價格執(zhí)行和被保險人健康和治療的真實情況,起不到社會醫(yī)療保險的補充作用。這嚴(yán)重影響我國醫(yī)療保險管理工作向縱深發(fā)展,迫切需要從法律的高度加以規(guī)范。2008年底提請審議的《社會保險法(草案)》,是一部與群眾利益密切相關(guān)的重要法律,其即將出臺,對于完善我國的社會醫(yī)療保險制度具有重要的意義。但由于醫(yī)療保險的復(fù)雜性,從制度需求來看,我國仍需要一部統(tǒng)一的專門性的醫(yī)療保險法,根據(jù)我國目前的實際情況,建立具有彈性和包容性的醫(yī)療保險制度,包括參保范圍、醫(yī)療保險繳費、醫(yī)療費用結(jié)算和醫(yī)療費用報銷的制度安排,保障各類職工、自雇人、自由職業(yè)者和居民都可以參保,實現(xiàn)參保范圍最大化。

2.2拓寬社會醫(yī)療保險籌資渠道,確立政府資金投入的有限責(zé)任

社會醫(yī)療保險,基本特征是其強制性、非營利性和國家的社會保護責(zé)任。建國初期,國家財政責(zé)任的分散,導(dǎo)致了不同企業(yè)和單位之間醫(yī)療負(fù)擔(dān)畸輕畸重,市場化改革以后,特別是1998年以后,為了彌補政府投入的不足,政府矯正了我國醫(yī)療保險的籌資模式,讓非營利性的公立醫(yī)療機構(gòu)按市場機制運作。政府籌資模式的矯正過正使政府責(zé)任缺位,沒有盡到社會保障責(zé)任,引發(fā)社會的不滿。醫(yī)療服務(wù)作為一種公共產(chǎn)品,理應(yīng)由政府來提供,但是,由于政府職能是有限的,當(dāng)政府面臨復(fù)雜和多元的環(huán)境,也存在不可治理性。加之,政府作為醫(yī)療保險制度的一方利益主體,也會追求自身利益最大化,自身也存在著失靈。所以,在醫(yī)療保險制度變遷的過程中,政府應(yīng)做好“裁判員”的角色,在醫(yī)療保險籌資融資方面,找到一個平衡點,既要避免出現(xiàn)建國初期國家大包大攬的局面,又要防止政府責(zé)任的缺位。目前,我國醫(yī)療保險籌資融資主要依靠國家、企業(yè)、個人三方,采取個人賬戶與社會統(tǒng)籌相結(jié)合,雖然引入了企業(yè)和患者個人責(zé)任,但是,社會的參與面還過窄,基金增值渠道也比較單一,全國各地醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的統(tǒng)籌層次多是地市范圍,參保人數(shù)有限,基金相對比較分散,抵御風(fēng)險能力相對較弱,難以充分體現(xiàn)社會保險性質(zhì)和國家社會福利責(zé)任。因此,醫(yī)療保險制度的變遷,應(yīng)拓展參與范圍,鼓勵社會資金的流入,一方面,通過稅收的方式來增加醫(yī)療保險的籌資規(guī)模,調(diào)節(jié)個人或某些行業(yè)的過高收入,計入醫(yī)療基金賬戶。另一方面,通過對保險公司的保費收入減免營業(yè)稅的形式,鼓勵商業(yè)醫(yī)療保險事業(yè)的發(fā)展,提高商業(yè)保險公司自身素質(zhì),借助商業(yè)保險的資金,發(fā)揮其補充作用,做到與商業(yè)保險的融合。同時,在制度環(huán)境允許的情況下,還可以引入國外資金,以提高我國的社會醫(yī)療保障水平。

2.3加強社會醫(yī)療保險信息建設(shè),降低交易費用

在我國的市場化改革中,有限理性經(jīng)濟人追求利潤最大化,是不可避免的,但是,過多的“道德風(fēng)險”會使市場失靈,所以,亟需一種制度安排去讓人們合法合理的追求利益最大化,規(guī)制人們之間的相互關(guān)系。由于信息的失衡會增加制度的運行成本和醫(yī)療市場中各主體的交易成本,導(dǎo)致道德風(fēng)險和逆向選擇,因此,加強信息的透明度和可及性是醫(yī)療保險制度完善的必不可少的內(nèi)容。而加強信息的透明度最重要的方式就是加強各方的監(jiān)督,目前,我國醫(yī)療保險的監(jiān)督主要由行政管理部門、專職經(jīng)濟部門監(jiān)督組成,社會監(jiān)督薄弱。所以,鼓勵社會參與監(jiān)督,對于完善我國的醫(yī)療保險制度具有重要作用。首先,要建立第三方審核制度,由于醫(yī)療知識具有很強的專業(yè)性,普通民眾對于醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督是乏力的,因此,引入專家隊伍,建立專家醫(yī)療咨詢、評價和監(jiān)督體系,保險部門通過委托專家對醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量、制度以及醫(yī)療費用的支付進(jìn)行監(jiān)督,避免醫(yī)生與患者合謀,來遏制誘導(dǎo)需求,以此完善對醫(yī)療服務(wù)信息的監(jiān)督。總之,專家隊伍的介入可以加強醫(yī)療保險機構(gòu)對信息的掌控,改變醫(yī)療保險方的被動地位。對于對保險方的監(jiān)督,應(yīng)探索建立健全由政府機構(gòu)、參保居民、社會團體、醫(yī)藥服務(wù)機構(gòu)等多方代表參與的醫(yī)療保險社會監(jiān)督組織,加強對基本醫(yī)療保險管理、服務(wù)、運行的監(jiān)督,在監(jiān)督中發(fā)現(xiàn)不足,來促進(jìn)制度創(chuàng)新。

2.4加強宣傳教育,發(fā)揮意識形態(tài)作用

中國整個市場化改革的過程實際上也是中國主流意識形態(tài)對社會主義經(jīng)濟制度和非公有制經(jīng)濟的認(rèn)識的轉(zhuǎn)變過程,而意識形態(tài)的逐步轉(zhuǎn)變也為社會醫(yī)療保險制度變遷打下了良好的基礎(chǔ)。通過意識形態(tài)的改造和引導(dǎo),有助于促進(jìn)人們發(fā)揮創(chuàng)造性能力,克服懶惰與機會主義傾向,會促進(jìn)個人與他人達(dá)成一致,解決普遍存在的“搭便車”等機會主義行為的難題,因此。我們應(yīng)該借鑒諾思的意識形態(tài)理論,重視意識形態(tài)的特殊作用,加強意識形態(tài)的宣傳,使醫(yī)、患、保險三方都具有良好的道德來約束逆向選擇,道德風(fēng)險等行為,降低制度的交易費用。另外,加強正確的輿論導(dǎo)向的宣傳,使醫(yī)療保險這項惠民政策深入人心,真正得到廣大群眾和社會各界的理解和支持,從而推動我國醫(yī)療保險制度變遷的進(jìn)程,使醫(yī)療醫(yī)療保險制度得到進(jìn)一步完善。

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