【摘要】 近年來，我國醫(yī)療保險基金支出呈逐年遞增的趨勢，本文從醫(yī)療保險管理者的角度，對導(dǎo)致醫(yī)療基金不合理增長的主要原因作一探討，并提出治理對策。
　　【關(guān)鍵詞】 醫(yī)療保險基金；支出膨脹；原因；對策
　　
　　隨著我國現(xiàn)代醫(yī)療保險制度的建立與完善，醫(yī)療保險管理水平有了提高，人民群眾的醫(yī)療需求基本得到了滿足，但醫(yī)療費(fèi)用支出逐年膨脹問題未得到根本解決，遏制醫(yī)療費(fèi)用支出不合理增長，提高醫(yī)療保險基金的使用效率，成為我國現(xiàn)代醫(yī)療保險制度發(fā)展過程中的重要課題。
　　
　　一、醫(yī)療費(fèi)用支出增長的原因
　　
　?。ㄒ唬┓?、制度設(shè)計不完善降低了醫(yī)療保險基金的支付能力
　　我國醫(yī)療保險缺乏高位階的綜合性法律，導(dǎo)致醫(yī)療保險管理部門在征收擴(kuò)面、違規(guī)處罰等環(huán)節(jié)缺少強(qiáng)制措施。在參保制度設(shè)計上，我國部分地區(qū)未規(guī)定強(qiáng)制參保，參保人有選擇的權(quán)利，也就是說，參保人要參保你無法拒絕，參保人不參保你無法強(qiáng)制。這樣一來，身體健康狀況好的人不參保，身體健康狀況不好的人積極參保，一方面造成醫(yī)療保險覆蓋面小，基金收入少；另一方面患者多，基金支出多，造成醫(yī)療基金收支差額逐年加大。在支付細(xì)則的設(shè)計上，各地醫(yī)療診療和服務(wù)設(shè)施項目支付范圍大部分采用的是排除法，即剔除不予支付費(fèi)用和部分支付費(fèi)用的項目外，其余均是醫(yī)療保險費(fèi)支付范圍。對新出現(xiàn)的治療、檢查項目沒有制定相應(yīng)的政策，醫(yī)保管理部門只能把新出現(xiàn)的項目作為普通治療和檢查進(jìn)行付費(fèi)，導(dǎo)致支出范圍擴(kuò)大化。
　?。ǘ┽t(yī)、患雙方追求利益最大化導(dǎo)致醫(yī)療保險基金浪費(fèi)嚴(yán)重
　　醫(yī)、患雙方作為醫(yī)療保險的參與主體，是有限理性的經(jīng)濟(jì)人，在醫(yī)治和就醫(yī)過程中，會追求自身效用的最大化。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為患者提供醫(yī)療服務(wù)時，除了承擔(dān)為患者治病的社會職能外，還追求經(jīng)濟(jì)效益最大化，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)工作者傾向于過渡提供醫(yī)療服務(wù)，如提供不必要的檢查、延長病人出院時間等?；颊咦非蟮氖怯米钌俚闹С霁@得最好的醫(yī)療服務(wù)，由于患者本人只承擔(dān)部分醫(yī)療費(fèi)用，患者有病亂投醫(yī)、小病大養(yǎng)甚至“搭便車”的現(xiàn)象普遍存在。有時，為了達(dá)到效用最大化的目的，醫(yī)、患雙方會達(dá)成默契，形成利益共同體，與醫(yī)療保險管理部門進(jìn)行博弈，提高了醫(yī)療保險基金監(jiān)管難度，增加了醫(yī)療保險基金支付壓力。
　?。ㄈ?醫(yī)、患、保三者之間信息不對稱、契約不完備降低了醫(yī)療保險基金運(yùn)行效率
　　在醫(yī)療保險服務(wù)市場中，疾病的復(fù)雜多樣、患者的個體差異以及醫(yī)務(wù)人員水平參差導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)的不確定性；對疾病治療的及時、準(zhǔn)時和適時要求表現(xiàn)出醫(yī)療服務(wù)的時效性；醫(yī)學(xué)科學(xué)的深奧和尖端、為了克服疑難病癥不斷出現(xiàn)的高新科技手段導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)性，這些特性使醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提供服務(wù)時具有權(quán)威性，處于壟斷地位。這種壟斷地位的存在決定了患、保雙方對治療過程的無知或知道的很少，使患、保雙方在契約中處于劣勢地位。事實上，大多數(shù)時候，患者更關(guān)心醫(yī)療服務(wù)的治療效果，而不是醫(yī)療服務(wù)的價格，并且對大多數(shù)患者來說，醫(yī)療服務(wù)的價格、數(shù)量和質(zhì)量是保密的，直到接到賬單時才能了解，但此時他們的選擇只有付錢，醫(yī)療保險管理部門對此也毫無辦法。
　　
　　二、 控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長的對策
　　
　　（一）加快醫(yī)療保險立法，完善醫(yī)療保險制度
　　應(yīng)加快醫(yī)療保險立法，使對具體問題的處理具有可操作性，堵塞制度性非合理支出漏洞，最大限度地提高醫(yī)療保險基金的運(yùn)營效率。明確醫(yī)療保險管理部門、單位、個人在醫(yī)療保險體系中的權(quán)利、義務(wù)，明確醫(yī)療保險的原則、覆蓋范圍、待遇項目和享受條件，規(guī)范醫(yī)療保險主體參保和管理行為。應(yīng)完善醫(yī)療保險相關(guān)制度和執(zhí)行辦法，具體來說，應(yīng)在制度上強(qiáng)制單位和個人參保，擴(kuò)大醫(yī)療保險覆蓋面，減少醫(yī)療保險中的逆向選擇；采用列舉法明確藥品、檢查、治療和醫(yī)療保險服務(wù)設(shè)施范圍，保證醫(yī)療服務(wù)的公開、公平與公正性，降低人為因素增加醫(yī)療保險基金支出等，提高醫(yī)?；鹗褂眯省?br/>　?。ǘ└母镝t(yī)療保險基金支付模式，確保醫(yī)療保險基金按照良性軌道運(yùn)行
　　目前，我國很多地區(qū)按項目支付醫(yī)療費(fèi)用，并實行后付制。事實上，這種支付模式的費(fèi)用支出最高，因為醫(yī)院和患者要求根據(jù)病情選擇項目治療，醫(yī)療保險管理部門沒有干涉治療的權(quán)利。筆者認(rèn)為，應(yīng)探索并推廣混合支付方式，在條件成熟的地區(qū)實行按病種付費(fèi)或部分疾病按病種付費(fèi)，一般門診費(fèi)用按實支付，特殊治療（如血液透析）按服務(wù)單元支付，其他費(fèi)用按項目付費(fèi)等，避免單一支付方式的弊端。然而，按病種付費(fèi)時，病種費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的確定一定要給醫(yī)院一定百分比的空間，得到醫(yī)院的支持，確保治療質(zhì)量。在結(jié)算方式上，可探索并推廣總額預(yù)付制，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)資金作出最經(jīng)濟(jì)有效的治療，但要避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)提供不足或?qū)⒅Ц秹毫ο蚧颊邆€人負(fù)擔(dān)轉(zhuǎn)移。
　　（三）建立醫(yī)、保聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，實時監(jiān)控醫(yī)療保險基金支出
　　目前，我國大部分地區(qū)醫(yī)療保險信息系統(tǒng)的功能主要是費(fèi)用結(jié)算，完成交易、記賬和數(shù)據(jù)統(tǒng)計，監(jiān)控和審核方面的信息較少。筆者認(rèn)為應(yīng)建立醫(yī)、保聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享。醫(yī)療保險信息系統(tǒng)包括三個基本目錄、國際標(biāo)準(zhǔn)疾病診斷及手術(shù)編碼、就醫(yī)過程記錄標(biāo)準(zhǔn)（病案首頁）在內(nèi)的信息集成建立一套完善、詳實、標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，并設(shè)置政策、管理參數(shù)和監(jiān)控指標(biāo)。應(yīng)設(shè)立“門診異?！敝笜?biāo)（如：個人門診>20次/月或個人門診費(fèi)用>600元/月等）和 “住院異常”指標(biāo)（如超治療范圍、超標(biāo)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)等），通過時間、人群、費(fèi)用等條件的組合，過濾可疑記錄，為醫(yī)療費(fèi)用審核和分析提供有價值的、準(zhǔn)確、詳細(xì)的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，供醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)使用。在數(shù)據(jù)共享的前提下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)向醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實時傳送電子病歷、醫(yī)療消費(fèi)處方明細(xì)和賬目清單，將每日診斷、檢查、用藥等信息打包上傳到醫(yī)療保險管理部門。醫(yī)療保險管理部門審核后將醫(yī)療機(jī)構(gòu)某一時期內(nèi)門診、住院的實際結(jié)算金額、醫(yī)療保險結(jié)算金額、醫(yī)療保險支付金額等信息，通過計算機(jī)反饋給醫(yī)療機(jī)構(gòu)并存檔，實現(xiàn)對醫(yī)療費(fèi)用的實時監(jiān)控，確保醫(yī)療保險基金的合理支出。
　　
　　【主要參考文獻(xiàn)】
　　[1] 中國社會保險學(xué)會醫(yī)療保險分會. 醫(yī)療保險基金支付管理及風(fēng)險防范研究.2007.
　　[2] 李云良. 醫(yī)療保險費(fèi)用支出的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析[J]. 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2005.3.