關(guān)鍵詞：中西醫(yī)結(jié)合；重癥急性胰腺炎；進(jìn)展
　　中圖分類號(hào)：R657.5⁺1
　　文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A
　　文章編號(hào)：1007-2349(2008)02-0048-03
　　
　　重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是一種病情兇險(xiǎn)、發(fā)病急、進(jìn)展快、并發(fā)癥多、變化復(fù)雜、病死率高的常見急腹癥。凡具備急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)的臨床表現(xiàn)和生化改變，且具下列之一者：局部并發(fā)癥(胰腺壞死，假性囊腫，胰腺膿腫)、器官衰竭、Ranson評(píng)分≥3、APACHEⅡ評(píng)分≥8、CT分級(jí)為D、E，即可診斷為重癥急性胰腺炎(SAP)。隨著對(duì)SAP發(fā)病機(jī)制研究的深入、影像學(xué)的進(jìn)步、重癥監(jiān)護(hù)的加強(qiáng)、中西醫(yī)結(jié)合治療的開展、手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方式的改善，SAP的病死率已由20世紀(jì)80年代的70％～80％、90年代初的30％左右降至近年的10％～20％。西醫(yī)在抗感染、抑酶等方面效果肯定，能有效控制疾病的發(fā)展，而中醫(yī)中藥的運(yùn)用則能更好地改善全身的癥狀、促進(jìn)腸道功能的恢復(fù)、修復(fù)胰腺組織、縮短住院時(shí)間等，顯示出了獨(dú)特的治療優(yōu)勢(shì)?，F(xiàn)就近七年中西醫(yī)結(jié)合治療重癥急性胰腺炎內(nèi)科治療進(jìn)展綜述如下。
　　
　　1、臨床研究
　　
　　1、1中醫(yī)專方聯(lián)合西藥治療
　　劉氏將64例SAP患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用清胰湯(大黃15g(后下)，川樸、木香、元胡、赤芍、梔子、丹皮、芒硝(沖服)各10g)每日2劑分4次，每次100ml胃管注入，閉管30min后開放，5～7天癥狀改善后改為9c716a7f2ad61fc271ebd3a152c595de291960eb46ac49879040ad1a0bab76ee每日1劑分2次胃管注入，結(jié)果胰腺假性囊腫、肺功能障礙、腎功能不全、胃腸道并發(fā)癥及敗血癥的發(fā)生率，以及腹腔積液吸收、胃腸功能恢復(fù)、白細(xì)胞、血淀粉酶恢復(fù)正常及住院時(shí)間治療組與對(duì)照組相比差異有顯著性，治療組優(yōu)于對(duì)照組。羅氏等在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合柴芍承氣湯(柴胡15g，白芍15g，黃芩15g，枳實(shí)20g，厚樸20g，玄明粉lOg(沖)，生大黃20g(后下)，萊菔子10g，川楝子10g，金銀花20g，連翹20g)治療急性重癥胰腺炎24例，并與單用西醫(yī)治療的20例作對(duì)照。結(jié)果：血、尿淀粉酶、C反應(yīng)蛋白下降幅度、腹痛、腹脹緩解時(shí)間治療組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。周氏等以攻瘀合劑(枳實(shí)、厚樸、生大黃、芒硝、荔枝核、大腹皮各20g，敗醬草、丹皮、大血藤、赤芍、桔核各15g，桃仁、紅花、番瀉葉各12g)，每劑煎水600ml，每次150～200ml，每日5～6次，鼻飼管注入，配合西藥治療重癥急性胰腺炎53例，治愈47例，死亡6例，治愈率為88.7％。任氏等采用巫協(xié)寧規(guī)范化治療重癥胰腺炎的方案：即在西醫(yī)組治療的基礎(chǔ)上予三九丹參針(50ml/d)、柴芍承氣湯(大黃、芒硝、柴胡、枳實(shí)、厚樸、黃芩等組成)其中大黃、玄明粉可根據(jù)病情調(diào)整用量，使每日大便保持在3～4次。共治療重癥急性胰腺炎20例并以單純西醫(yī)治療23例為對(duì)照，結(jié)果：中西醫(yī)結(jié)合組的癥狀和體征的緩解時(shí)間和第一次排大便及住院時(shí)間均短于西醫(yī)組(P<0.01)，并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率均低于西醫(yī)組(P<0.01)。朱氏等對(duì)58例SAP患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，采用酶聯(lián)免疫法測(cè)定其外周血清中IL-2、IL-2R及sIL-2R水平。結(jié)果顯示：重癥胰腺炎早期施他寧聯(lián)合清營(yíng)湯(沉香9g，枳實(shí)9g，芒硝9g，檳榔9g，陳皮9g，生大黃9g后下)治療1周后，機(jī)體細(xì)胞因子IL-2、IL-2Ra水平迅速上升，sIL-2Ra下降明顯，而常規(guī)施他寧對(duì)照組IL-2及IL-2Ra水平呈下降趨勢(shì)，sIL-2Ra變化不明顯，2組結(jié)果相比差異顯著。提示早期應(yīng)用清營(yíng)湯治療重癥胰腺炎，能盡快恢復(fù)機(jī)體免疫調(diào)節(jié)功能，對(duì)早期恢復(fù)胃腸功能療效顯著。
　　
　　1、2中醫(yī)辨證分期論治聯(lián)合西醫(yī)治療
　　徐氏等對(duì)36例重癥急性胰腺炎病人，隨機(jī)分為中西醫(yī)結(jié)合治療組和單純西醫(yī)治療組。治療組在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上根據(jù)SAP的臨床病程分為急性反應(yīng)期、全身感染期和殘余感染期，將中醫(yī)的辨證施治過程亦分為對(duì)應(yīng)的3期：壅滯實(shí)熱期、血瘀熱盛期、脾胃不和期。1期(壅滯實(shí)熱期)：腹痛劇烈，腹脹，便結(jié)，痞滿拒按，脈弦、緊、數(shù)，苔白或黃等。治法：通里攻下，清熱降逆，方藥：大黃、木香、丹皮、黃芩、姜夏、竹茹、甘遂末(沖)各10g，芒硝(沖)15g，厚樸、烏賊骨、蒲公英各30g，金銀花20g。2期(血瘀熱盛期)：服上藥得利后腹痛、腹脹減輕，脈數(shù)，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，苔黃。治法：活血化瘀，清熱解毒。方藥：金銀花、紅花、丹參各30g，赤芍、丹皮、黃芩、木香、大黃各10g。3期(脾胃不和期)：胃納不佳，食后滿悶，身倦肢軟，苔薄白，舌胖嫩。治法：健脾和胃。方藥：木香、砂仁、黨參、白術(shù)、茯苓、陳皮各10g，雞內(nèi)金6g，甘草3g。結(jié)果：中西醫(yī)結(jié)合治療組能減少并發(fā)癥，降低轉(zhuǎn)手術(shù)率和死亡率，縮短住院天數(shù)(P<0.05)。趙氏等根據(jù)疾病發(fā)展的不同階段辨證施治：初期多表現(xiàn)為腹脹，腹劇痛拒按，發(fā)熱，煩躁不安，便秘，尿赤，舌紅絳苔膩而燥，脈細(xì)數(shù)或弦滑數(shù)，辨證為中焦熱毒熾盛，陽(yáng)明腑實(shí)證，治宜清熱解毒，疏肝理氣，通里攻下，方用清胰湯加減：黃芩15g，元胡10g，大黃20g(后下)，白芍10g，木香10g，柴胡10g，丹皮15g，丹參20g，胃管注入。當(dāng)病至極期出現(xiàn)炎性腹水、彌漫性腹膜炎時(shí)，可見高熱憎寒，腹部滿痛脹急，便結(jié)溲赤，舌質(zhì)紅絳，苔黃糙或起芒刺，脈洪數(shù)弦急，證屬水熱互結(jié)，治宜清熱逐水，方用大陷胸湯加減：大黃0.6g，芒硝0.3g，甘遂0.9g，研成粉，經(jīng)胃管注入。病至恢復(fù)期證屬脾胃虧損，氣陰兩虛，治宜益氣健脾養(yǎng)陰，佐以清熱化瘀，多用增液承氣湯、沙參麥冬湯加減。本組66例患者，經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合非手術(shù)綜合療法治愈出院58例。夏氏等在中醫(yī)熱病觀理論指導(dǎo)下綜合運(yùn)用中醫(yī)益氣救陰、活血化瘀、清熱解毒、通里攻下法(簡(jiǎn)稱“益活清下”)并結(jié)合西醫(yī)常規(guī)治療SAP。①在氣分證初期典型表現(xiàn)為陽(yáng)明腑實(shí)證，治則以通里攻下為主，佐以疏肝理氣、清熱解毒。②在血分、臟衰證期主要表現(xiàn)為熱入營(yíng)血導(dǎo)致熱深厥深的厥脫證；或濕熱火毒之邪與血相搏而形成的臟腑癰瘍證和熱瘀血證；以及由于邪毒彌漫三焦、五臟六腑皆受病而形成的諸多臟衰證候。治則以清熱解毒、益氣救陰為主，佐以通里攻下、活血化瘀。③恢復(fù)期表現(xiàn)為氣血兩虛，氣滯血瘀，濕邪困脾。治則以補(bǔ)益氣血、健脾除濕、活血化瘀的為主。共治療1161例SAP患者，結(jié)果：患者的總體手術(shù)率為19.38％，主要并發(fā)癥的總體發(fā)生率為34.71％，病死率降低至10.77％。
　　
　　1、3單味中藥或中藥針劑聯(lián)合西藥治療
　　單味中藥中研究最多、療效肯定，機(jī)理明確的是大黃，眾多臨床研究證實(shí)大黃具有促進(jìn)腸道功能恢復(fù)、降低炎性細(xì)胞因子、加強(qiáng)腸黏膜屏障作用，在防止腸道細(xì)菌移位、抑制胰酶活性、抑制氧自由基合成、提高中性粒細(xì)胞吞噬功能和血清總補(bǔ)體水平等方面得到了肯定。張氏等對(duì)146例急性重癥胰腺炎合并腸麻痹患者中的70例患者進(jìn)行西醫(yī)常規(guī)治療，并輔以生大黃粉100～150g沖人沸水至150ml放置溫后保留灌腸，2～3次／天，共7～14天。并與不用生大黃的76例作對(duì)照。治療組腹痛、腹脹、腸鳴音恢復(fù)、胰腺炎體征緩解時(shí)間較對(duì)照組顯著改善(P<0.05)，尤以腹脹減輕、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間更加明顯，胰腺炎體征緩解時(shí)間較對(duì)照組縮短。田氏等在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上予大黃粉10g保留灌腸，每12h 1次，連用7天，治療組在痊愈率、淀粉酶恢復(fù)至正常所需時(shí)間、并發(fā)癥、二重感染發(fā)生率及病死率均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，郭氏等觀察生長(zhǎng)抑素(思他寧)每天6mg，連續(xù)24h靜脈點(diǎn)滴，生大黃粉每天5g，胃內(nèi)灌注，連續(xù)7天，共治療18例。結(jié)果：治愈15例(83.3％)，2例轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療(11.1％)，1例死亡(5.6％)。阮氏等將72例SAP分為2組，治療組在使用洛賽克、善得定等西藥治療的基礎(chǔ)上加用丹參注射液針20ml／天(靜脈滴注3周)，結(jié)果電解質(zhì)恢復(fù)時(shí)間、淀粉酶恢復(fù)時(shí)間、腹痛緩解時(shí)間、病死率等，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢測(cè)，均有顯著差異(P<0.05)，治療組優(yōu)于對(duì)照組。胡氏等回顧性分析對(duì)比生脈治療組(常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上加用生脈注射液30ml／次，靜脈滴注，2次／天)和常規(guī)治療組各28例的治療效果，結(jié)果生脈治療組病期縮短，并發(fā)癥發(fā)生率、中轉(zhuǎn)手術(shù)率和死亡率均明顯低于常規(guī)治療組。
　　
　　1、4中藥腹部外敷聯(lián)合西藥治療
　　顧氏等在內(nèi)科治療的基礎(chǔ)上予大黃內(nèi)服、芒硝外敷(中上腹)輔助治療重癥急性胰腺炎23例，發(fā)現(xiàn)治療組在腹痛、腹脹、腹肌緊張等緩解時(shí)間、血、尿淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血糖、血鈣等指標(biāo)恢復(fù)正常的平均天數(shù)、APACHE II評(píng)分等方面均優(yōu)于常規(guī)治療組，差異均有顯著性(P<0.05)。黃氏等采用內(nèi)科綜合治療加冰片20g，芒硝50g碾末外敷胰腺體表投影區(qū)和(或)局部炎性包塊處，每日1次，經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)治療組在治愈天數(shù)，并發(fā)癥發(fā)生率及各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)恢復(fù)正常的時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，尤其是腹痛、腹脹及肌緊張的緩解消失和腹腔炎性包塊及假性囊腫并發(fā)癥的發(fā)生，2組之間存在著非常顯著的差異(P<0.01)。
　　
　　2、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究
　　
　　余氏等研究大黃素對(duì)大鼠重癥胰腺炎TNFα、IL-6及胰腺腺泡細(xì)胞凋亡的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)大黃素在SAP早期可顯著降低血清淀汾酶及TNFa、IL-6水平，并有明顯減輕胰腺組織病理變化的作用，并且誘導(dǎo)已受損的不可恢復(fù)的胰腺腺泡細(xì)胞凋亡，從而改善大鼠重癥胰腺炎的病情發(fā)展。張氏等動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)用丹參注射液治療SAP大鼠組的血ET-1(內(nèi)皮素-1)水平、ET-1m-RNA的含量顯著低于模型組，提示早期應(yīng)用丹參能糾正胰腺微循環(huán)紊亂，有益于重癥急性胰腺炎病情的轉(zhuǎn)歸。蔣氏等陽(yáng)用粉防己堿片劑灌胃，每次0.4mg，每天3次，治療實(shí)驗(yàn)SAP大鼠，在給藥12h、24h、48h時(shí)觀察PLA2水平及胰腺組織在光鏡下的變化，結(jié)果均顯著優(yōu)于對(duì)照組。兌氏等實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)清胰湯可減輕SAP豬的胰腺及胰外器官的病理性損傷，可減輕胰出血、壞死程度和胰外器官組織細(xì)胞結(jié)構(gòu)破壞，顯著降低各時(shí)間(除制模前、制模后1h外)點(diǎn)門靜脈、中心靜脈血漿內(nèi)毒素濃度和血清胃泌素、IL-1β、IL-6的濃度(P<0.01)，增加血漿胃動(dòng)素的濃度(P<0.01)。王氏等研究發(fā)現(xiàn)梔子提取液與善寧在降低實(shí)驗(yàn)室SAP大鼠的淀粉酶(AMY)、一氧化氮(NO)、過氧化脂質(zhì)(LPO)以及改善胰腺組織變化等方面二者無明顯差異。許氏等實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)銀杏葉提取物(EGb)能減輕胰腺病理?yè)p害、抑制胰腺細(xì)胞的凋亡，其抑制細(xì)胞凋亡可能與其上調(diào)凋亡調(diào)控基因Bcl22的表達(dá)有關(guān)。并能明顯降低血清淀粉酶、血小板活化因子(PAF)、內(nèi)毒素含量，血清過氧化物歧化酶(SOD)等。李氏等用益氣救陰的代表方藥生脈注射液治療SAP大鼠，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組除肝臟外，其余各器官組織中丙二醛(MDA)含量顯著低于模型組，超氧化物歧化酶(SOD)活性顯著高于模型組(P<0.05或P<0.01)。
　　綜上所述，中西醫(yī)結(jié)合治療重癥急性胰腺炎有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，其經(jīng)歷了從輔助治療到成為主要治療方法的過程，在西藥治療基礎(chǔ)上，結(jié)合中醫(yī)藥的通里攻下，疏肝解郁，清熱解毒，逐瘀散結(jié)等個(gè)體化辨證施治，可有效改善SAP的癥狀、體征，縮短病程，降低并發(fā)癥及死亡率，在醫(yī)學(xué)界已取得了共識(shí)。結(jié)合發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展，對(duì)中藥療效機(jī)制進(jìn)行了廣泛的研究，表明中藥具有多靶位、多靶點(diǎn)、綜合調(diào)節(jié)的作用特點(diǎn)。主要表現(xiàn)在保護(hù)腸道黏膜屏障、抑制腸源性感染、抑制全身炎癥反應(yīng)、保護(hù)器官功能、促進(jìn)胰腺修復(fù)和胰周炎癥吸收等方面。然而目前仍缺乏大型多中心隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)，缺乏統(tǒng)一的客觀療效判斷標(biāo)準(zhǔn)及觀察指標(biāo)，藥物毒副作用目前尚少見研究等。相信隨著中醫(yī)藥的發(fā)展及SAP發(fā)病機(jī)制研究的深入，中西醫(yī)結(jié)合治療的進(jìn)一步規(guī)范化，對(duì)SAP的治療將發(fā)揮更大的作