楊　波

關鍵詞頸椎病推拿治療頸椎松動術機理

隨著現代影像學檢查的應用和頸椎病的生理、病理及生物力學研究的進展，對頸椎病的認識、診斷和治療都有了很大的提高。推拿是治療頸椎病的常用手段2--，但如何合理地應用是值得探討的。我們根據臨床實踐和新近研究，對推拿結合頸椎松動術治療頸椎病的作用機理進行了探討。2007年4月～2008年3月期間在62例患者中遵循這些原則進行施治。獲得了良好效果，報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料本組62例，男27例，女35例；年齡21～68歲，平均39.4歲；病程2個月-13年，平均3.5年；職業(yè)分布，腦力勞動者45例，占72.5％；體力勞動者17例，占27.5％。本組參考紀要分型。頸型9例；神經根型30例；椎動脈型11例；交感型3例；脊髓型2例；混合型7例；合計62例。x線檢查，頸椎曲度變直，過大或反曲58例，椎體或鉤突增生49例，關節(jié)突增生4例，軟組織鈣化5例，椎間隙變窄6例，椎間孔變小3例。所累積的頸椎以C5-6最多計45例,C6-7有15例，累積3個以上頸椎者5例。5例疑有椎間盤突出者作了CT檢查，發(fā)現4例有不同程度的椎間盤突出。

2治療方法

2.1推拿手法施術時患者一般取坐位，年老體弱者取俯臥位。

2.1.1疏通氣血：以點拿揉捏的手法進行，用拇指及食指點按患者的風池穴，另手扶患者的額部，同時兩手相對用力，慢慢輕提頭顱約半分鐘，繼之以拿法和揉法施術于項部肌群和韌帶，以患側為主。手法宜輕到中等度，時間約5nin。

2.1.2舒筋活絡：術者以拿法對患者外側的斜方肌、提肩胛肌、岡上肌及其深層的肌肉和韌帶進行施治2～3nin，接著點缺盆、風府、天宗、肩井等穴位約2min，點肩井穴力度宜大，先后用肘及兩拇指自上而下點背部兩側的夾脊穴。

2.1.3解除痙攣松弛筋肉：術者應用滾法施治于頸項部、肩背部及上肢肌肉和韌帶約5min，使其得到充分的放松，隨后點曲池、手三里、內外關、落枕、合谷約3min，最后拔伸患者手指，輕抖雙上肢。

2.1.4松解粘連：術者一手扶患者頭頂，一手在病變頸椎的橫突、棘突間用拇指彈撥手法松解粘連，接著一手扶肩部，另一手拇指在肩胛骨周圍，尤其內上角的肌肉韌帶附著點進行彈撥與刮揉，以患側為主，時間約5min。

2.2頸椎松動術頸椎的關節(jié)松動術有：頸椎棘突垂直按壓術，橫突垂直按壓術，側推棘突術，屈伸、側屈、旋轉擺動術，分離牽引和第一肋尾向推壓術等，根據患者情況選擇其中一種或幾種。如椎動脈型頸椎病，頭暈、頭痛、惡心嚴重時，先做分離牽引1～2次，癥狀明顯緩解后(約5-6次)，可逐漸增加屈伸擺動和旋轉擺動。頭沉不清、頭痛顯著時，第一肋尾向推壓術有明顯效果。

一次施術時間約20～30nin，每日1次，10次為1個療程。治療期間指導患者進行功能鍛煉，并囑其改變高枕習慣及避免長時間低頭作業(yè)。施術中對3例伴有嚴重心腦血管疾病者及l(fā)例寰椎和樞椎側關節(jié)增生明顯的椎動脈型患者手法要輕，且免做頸椎松動術。對痛點明顯的部位及患側作為治療的重點，但健側上背部及上肢也進行整體施治。

3治療結果

根據紀要確定。痊愈：自覺癥狀和陽性體征消失，頸部活動正常，恢復正常工作；基本痊愈：自覺癥狀和陽性體征基本消失，但低頭過久有不適感，能夠參加正常工作；好轉：自覺癥狀減輕，陽性體征部分消失，頸部活動受限程度減輕；無效：癥狀和體征無改善。

結果見表1。由表1看出經2～3個療程治療后，痊愈占43.5％。其中頸型痊愈數為8例.神經根型痊愈數為16例，分別占該型總病例數的88.9％和53.3％，總有效率為95.16％，椎動脈型和交感型效果次之，脊髓型和混合型效果較差。

4作用機理探討

頸椎病治療方法很多，其中非手術療法是頸椎病治療的基本方法，而手法治療頸椎病又是中醫(yī)學的優(yōu)勢，其顯著的療效正日益受到臨床醫(yī)師高度的重視和應用。手法治療在我國有悠久的歷史，但至今大多數臨床醫(yī)生只是臨摹手法，對頸椎結構、生理功能及手法治療頸椎病作用機理不甚了解。只有了解其結構、功能、機理，方能有的放矢，更好地發(fā)揮治療作用。

4.1頸椎基本構造頸椎作為脊柱系統的一部分，有其共性，正常脊柱運動一方面靠神經、肌肉和韌帶作用；另一方面靠骨骼和關節(jié)的結構，這些因素的協調一致是勝任人體各種活動的重要條件。即脊柱內外平衡。頸椎也包括兩個系統，內源性靜力支持系統和外源性動力活動系統。內源性靜力支持系統又稱為靜態(tài)脊柱，它是由頸段的各個功能單位重疊集合而成。7個頸椎骨形成頸椎的前凸部，每兩個相鄰的椎骨及其間的組織構成一個功能單位，每個功能單位是由頸椎間盤、2個鉤椎關節(jié)、2個關節(jié)突5個支點及韌帶、關節(jié)囊等組成。每個功能單位的5個支點，隨頸椎屈度形成5條頸椎力線，其作用是穩(wěn)定頸椎并支持頭顱，這是一種靜態(tài)的穩(wěn)定和支持。5條力線中椎間盤力線為主要的負重力線，這條力線是由椎間盤(尤其是髓核)的膨脹彈力(使兩椎體分離)和椎體周圍韌帶的緊張彈力(限制了椎體分離1所維持的，這兩種方向相反的力使椎間盤力線保持最大穩(wěn)定，以確保頸椎的穩(wěn)定。

外源性動力活動系統是由頸椎周圍肌群組成的一個閉合性動力活動系統，頸椎周圍各組拮抗肌群從不同的方向牽拉頸椎，是頸椎產生各方向活動的動力源。本系統除產生頸椎各方向活動外，亦可穩(wěn)定頸椎，故可成為外源性穩(wěn)定系統。正常生理狀態(tài)下內外系統處于平衡狀態(tài)。

4.2本病發(fā)病機制頸椎間盤退變是頸椎病發(fā)生和發(fā)展的根本原因。而頸椎生物力學失衡是頸椎退變的主要機制，頸部肌肉軟組織系統長期反復持久的勞損與刺激，導致頸肌減弱，動力系統失衡，然后引起由頸部椎體、韌帶、椎間盤組織構成的靜力平衡系統的失衡，最終導致整個頸椎系統生物力學功能的紊亂，頸椎穩(wěn)定性喪失，出現頸椎間盤的退變，繼則造成纖維環(huán)的破裂和髓核的突出，出現一系列復雜多變的頸椎病臨床表現。

4.3手法治療機理

4.3.1調整外源性系統平衡的手法機理：頸椎病的發(fā)病首先是外源性動力系統失衡，肌肉軟組織病變，針對這種情況，應用理筋類手法(各式軟組織推拿手法)作用于頸部，以清除水腫、炎癥、并解除痙攣、肌緊張，以調整外源性動力系統失衡的拮抗肌群，達到舒筋通絡之目的。

處于持續(xù)痙攣和肌緊張狀態(tài)的頸肌，容易使頸椎處于失穩(wěn)狀態(tài)，并將影響頸椎失穩(wěn)復位后的恢復。“痛則不松，松則不痛”就是在某種意義上說明肌肉緊張和疼痛的關系，很多非手術治療都針對肌緊張而采取放松肌肉的治療方法。疼痛—肌緊張、肌緊張—疼痛，這是惡性循環(huán)；肌放松—疼痛減輕、疼痛減輕一肌放松，這是良性循環(huán)，消除原發(fā)痛點與解除肌緊張成了各項非手術治療的關鍵。

4.3.2調整內源性系統平衡的手法機理施祀提出頸椎病發(fā)病“先動后內”，“動力失衡為先，靜力失衡為主”。對內源性靜力支持系統的調整大多用頸椎松動術來實現，臨床上以旋轉法為主要手法。手法作用力在外源性動力活動系統四周肌群放松的前提下，直達內源性靜力支持系統中的5條力線，以拔伸椎間盤力線；活動關節(jié)突及鉤錐關節(jié)力線，使其于彈性限制位與解剖限制位之間，以糾正頸椎松弛或失調的力線。姜宏在實驗中觀察到，多數手法可不同程度地降低椎體、椎間盤、小關節(jié)與韌帶的應變(應力)與位移，提高其剛度，從而調整了頸椎的靜力性平衡，增強了頸部的穩(wěn)定性。手法后頸椎上述生物力學的調整與改變，又可視為骨錯縫、筋出槽得以糾正的前因后果。適宜的手法雖可不斷調整頸椎病患者所受的異常力學環(huán)境，但值得注意的是，對脊髓型頸椎病患者或霍夫曼氏征陽性患者，如需手法，臨床上應作理筋手法，不作頸椎松動手法。

椎間盤是頸椎承載系統中最為關鍵的部分，椎間盤的宏觀力學行為具有粘彈性。有研究表明，椎間盤的蠕變和髓核與纖維環(huán)所受應力的重新分布有關，其過程不僅包含著結構的變形，而且也包含著液體的自由交換。其中，水分子向髓核中運動對椎間盤粘彈性的維持具有重要意義。人體椎間盤的蠕變特性，在很大程度上和椎間盤的含水量有關。即髓核含水率越少，蠕變速率越大，蠕變幅度越大，頸椎保持平衡的穩(wěn)定性能越差。

在研究中發(fā)現，旋轉手法可使椎間盤蠕變速率降低7-13％，平衡時間延長5min，應力松弛率降低10％，載荷平均下降3％，即產生與椎間盤退變逆向變化的蠕變松弛特性。但異常高應力環(huán)境卻是導致椎間盤退變的重要因素，由此可見，力學上異常受載是椎間盤退變的重要原因。對此，臨床上要恰當地掌握手法的力度。避免反復手法、重手法或長期反復手法。

小結

手法治療作為中醫(yī)特色療法，有其深遠的歷史，沿用至今說明其有獨特的治療體系，并有一定的科學性。它依據中醫(yī)整體觀念和西醫(yī)的解剖生理知識，針對頸椎病辨證論治，確立原則，通過由外而內地調節(jié)頸椎平衡，從生物力學角度進行調節(jié)。其效應途徑與作用環(huán)節(jié)是通過手法對運動一力學的動態(tài)變化，以一定量的力學刺激作用，緩解外源性的肌緊張，并以時空序列上的改變調整內源性的應力與位移，使結構與功能高度統一，以達內外平衡。如何將手法治療從傳統的“經驗型”推向現代化的“科學型”，是亟待研究的問題。