關(guān)鍵詞：乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎；中西醫(yī)治療；綜述
　　中圖分類號：R692.3
　　文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A
　　文章編號：1007—2349(2007)05—0047—03
　　
　　我國是乙型肝炎病毒高流行區(qū)，乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎的發(fā)病率較高。自1989年在北京召開的乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎座談會上正式將其命名為乙型肝炎病毒相關(guān)性腎小球腎炎(HBV associated glomerulonephri—tis，HBV—GN)以來，本病的中西醫(yī)治療有了較大發(fā)展，現(xiàn)綜述如下。
　　
　　1西醫(yī)治療
　　
　　目前國內(nèi)外均缺乏標(biāo)準(zhǔn)治療方案，但普遍強(qiáng)調(diào)抗病毒治療。
　　
　　1.1抗病毒治療
　　1.1.1 α^-干擾素多數(shù)學(xué)者認(rèn)為慢性乙肝和HBV相關(guān)腎炎患者給予α^-干擾素治療，可增加人體抗HBV力，使病情緩解，常用法為α^-干擾素100～300萬IU，肌肉注射每周3次，6個(gè)月為1療程，參考血清病毒乙肝標(biāo)志物變化決定下一步療程。鄭新華等用α^-干擾素治療32例HBV—GN患者，治療后血清蛋白濃度由治療前的(25.6±9.11)g／L升為(35.8±13.8)g／L，24h尿蛋白定量由治療前的(4.43±1.12)g降為(1.61±0.724)g，治療前后腎組織乙肝抗原的陽性人數(shù)和陽性率及HBV—DNA的有明顯變化(P<0.01)。王朝暉等用α^-干擾素治療9例HBV—GN患者，8例患者蛋白尿減少，24h尿蛋白減少量為0.55～9.5g，其中3例蛋白尿消失，4例腎病綜合征緩解。8例患者血清HBV分支鏈DNA下降伴蛋白尿好轉(zhuǎn)，1例分支鏈DNA無好轉(zhuǎn)伴持續(xù)大量蛋白尿，6例乙肝e抗原(HBeAg)陽性者3例轉(zhuǎn)陰。Chung DR等觀察8例成年的HBV—GN患者，2例尿蛋白轉(zhuǎn)陰，均為MsPGN，而4例MPGN尿蛋白均未見明顯減少。BhimmaR治療24例HBV—GN黑種人兒童，共治療16周，隨訪40周。治療組持續(xù)HBeAg陰轉(zhuǎn)率為52.6％，治療有效的10名兒童腎病綜合征完全消除；同時(shí)，其中90％保持穩(wěn)定的正常腎功能，10％腎功能改善。對照組HBeAg自然陰轉(zhuǎn)率為5％，且所有患兒的蛋白尿均未消除，顯示α^-干擾素對HBV相關(guān)性腎炎的治療有明顯效果。
　　1.1.2核苷(酸)類似物核苷類藥物通過與核苷競爭參與HBV DNA鏈中止DNA鏈合成，從而抑制病毒復(fù)制。目前用于慢性乙型病毒性肝炎的核苷類藥物有拉米夫定、阿德韋福和恩替卡啶，常用于HBV—GN的是拉米夫定。作為新一代核苷類抗病毒藥，拉米夫定廣泛用于乙型肝炎治療，療效確切，安全性較肯定，但較長時(shí)間服用可引起HBV的DNA聚合酶活性區(qū)變異(YMDD變異)。Connor FL等用拉米夫定治療1例6歲男性HBV—GN患者，2個(gè)月時(shí)蛋白尿轉(zhuǎn)陰，血自蛋白及轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)正常，表面抗體產(chǎn)生。治療12個(gè)月后停藥。繼續(xù)觀察11個(gè)月病情穩(wěn)定。Tang s，Lai FM等用拉米夫治療10例HBV—GN膜性腎病的患者，在治療1年時(shí)，治療組10例HBV—DNA均轉(zhuǎn)陰，伴隨蛋白尿的減少，轉(zhuǎn)氨酶的復(fù)常，血白蛋白水平升高，在6個(gè)月及12個(gè)月時(shí)，腎病完全緩解者分別為40％及60％，而對照組蛋白尿持續(xù)存在，僅8.3％的患者完全緩解，提示拉米夫定安全有效。宋友等給予拉米夫定100mg每天1次口服，另予中藥茵陳五苓散加減，治療10例HBV—GN患者，總療程不少于12個(gè)月，結(jié)果全部患者均達(dá)到完全緩解。
　　1.2糖皮質(zhì)激素多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，激素短療程治療可使尿蛋白減少甚至消失，但同時(shí)認(rèn)為該類藥物可延緩宿主對HBV的清除能力，乙肝病毒復(fù)制增強(qiáng)，有可能加重肝細(xì)胞損傷，或使肝炎復(fù)發(fā)。任星峰等觀察了16例乙型肝炎相關(guān)性腎炎患者使用大劑量潑尼松后，其肝組織病理變化和HBcAg等指標(biāo)表達(dá)情況，結(jié)果提示該病患者使用大劑量潑尼松后能抑制HBV感染所致的肝細(xì)胞炎性損害，16例患者肝組織內(nèi)均有大量毛玻璃樣細(xì)胞及HBCA4g表達(dá)，提示大劑量糖皮質(zhì)激素的使用，促進(jìn)了HBsAg、HBcAg在肝組織內(nèi)強(qiáng)表達(dá)。李玉斌等使用激素治療8例HBV—GN患者，2例完全緩解，3例部分緩解，2例無效，1例失訪。韓詠梅等以強(qiáng)的松lmg.kg^-1.d^-1治療9例HBV復(fù)制指標(biāo)陰性患者，4～6周減量，療程中有肝炎活動或HBV復(fù)制指標(biāo)陽性則停用，顯效5例，有效2例，無效1例，失訪1例，顯示強(qiáng)的松對HBV—GN有一定效果。故多數(shù)學(xué)者主張，糖皮質(zhì)激素不宜單獨(dú)使用，療程不應(yīng)太長，劑量宜偏小，用藥時(shí)應(yīng)監(jiān)測HBV復(fù)制指標(biāo)及肝功能變化。
　　1.3霉酚酸酯霉酚酸酯(MMF)是一種新型免疫抑制劑，可選擇性抑制T、B淋巴細(xì)胞的復(fù)制和增殖，減少抗體產(chǎn)生。Gong ZJ，De Meyer s等研究顯示MMF的體內(nèi)水解產(chǎn)物通過清除逆轉(zhuǎn)錄病毒的dGTP和GTP阻斷病毒DNA的形成，可抑制包括HBV在內(nèi)的多種病毒復(fù)制。孫琳琳等對13例表現(xiàn)為腎病綜合征的成年HBV—GN患者給予MMF聯(lián)合拉米夫定，輔以中等劑量潑尼松治療，1年總有效率81.8％，其中顯效4例，有效5例。湯力、陳香美等將18例HBV—GN患者隨機(jī)分為2組，治療組采用MMF合用強(qiáng)的松0.5～0.8mg.kg^-1.d^-1治療，對照組單用強(qiáng)的松。療程中有HBV--DNA復(fù)制的均給予α^-干擾素或拉米夫定治療。治療組隨訪6個(gè)月時(shí)尿蛋白定量顯著低于對照組，有顯著差異(P<0.05)，總有效率(88.9％)與對照組有顯著差異(P<0.05)。成彩聯(lián)等對24例乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎達(dá)到腎病綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者給予MMF聯(lián)合甲潑尼龍0.4m_g.kg^-1.d^-1及拉米夫定0.1g／d治療6個(gè)月，9例完全緩解，11例部分緩解，4例無效。黨艷梅等采用MMF聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療58例HBV—GN患者，其中7例HBV—DNA陽性者改用潑尼松龍，同時(shí)加服賀普丁0.1g／d維持6個(gè)月～1年.治療6個(gè)月后完全緩解19例，部分緩解24例，無效15例，總有效率為74.1％。19例尿蛋白完全消失，24例尿蛋白減少>50％。
　　
　　2中醫(yī)治療
　　
　　HBV—GN據(jù)其癥狀體征及演變規(guī)律，屬中醫(yī)“水腫”、“黃疸”、“尿血”、“尿濁”等范疇，其總的病因是溫?zé)岫拘佰諟诟?，肝失疏泄，脾失健運(yùn)，腎虛精虧，肝體失養(yǎng)致使肝陰虛，瘀血阻滯，特別是濕熱毒邪是貫穿于本病之關(guān)鍵，治療可概括為辨證論治與專方專法治療兩方面。
　　2.1辨證論治辨證論治是中醫(yī)治療疾病的基本原則，由于不同學(xué)者對HBV—GN病因病機(jī)認(rèn)識側(cè)重點(diǎn)各異，在辨證分型及治法方藥上亦各有不同。劉宏偉將15例HBV—GN患者辨證分為4型：肝郁脾虛，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，方選柴胡疏肝散合黃連解毒湯；肝腎陰虛，濕熱留戀，方用知柏地黃湯；氣陰兩虛，濕瘀阻絡(luò)，方用參芪地黃湯或大補(bǔ)元煎加味；脾腎陽虛，水濕泛濫，方用實(shí)脾飲。結(jié)果臨床緩解3例，顯效4例，有效6例，無效2例。丁明罡等蜘將HBV—GN分為3種證型：濕熱瘀毒蘊(yùn)結(jié)，肝脾失調(diào)型，治以清化濕熱，涼血解毒，散瘀化結(jié)，調(diào)和肝腎，方用逍遙散加味；濕熱留戀，肝腎陰虛型，治以清熱利濕，補(bǔ)益肝腎，方用四妙散合二至丸加減；水泛溢，脾腎陽虛型，治以溫陽健脾，補(bǔ)腎利水，方選實(shí)脾飲合真武湯加減。治療21例患者，臨床緩解3例，顯效6例，有效9例，總有效率85.71％。邵朝弟根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，將HBV—GN辨證分為8型，辨證治療，療效較好：濕熱蘊(yùn)結(jié)，方用茵陳五苓散加減；熱毒熾盛，治宜犀角地黃湯加減；肝郁脾虛，治宜逍遙散加減；氣滯濕阻，方以柴胡疏肝散合五苓散加減；氣虛血瘀方用補(bǔ)中益氣湯加減；肝腎兩虛治宜滋肝補(bǔ)腎，養(yǎng)陰利水；脾腎陽虛方用真武湯或?qū)嵠嫾訙p汽陰兩虛，治宜補(bǔ)氣養(yǎng)陰，清熱利水。
　　2.2專方專法治療 有些學(xué)者根據(jù)乙肝相關(guān)性腎炎的基本病理特點(diǎn)，制訂專法，擬定專方，并隨證加減治療。姬煥珍認(rèn)為本病病機(jī)為脾虛肝郁，水濕內(nèi)停，瘀血阻滯，治宜益氣健脾利水，疏肝理氣活血。以中藥五苓散加味(茯苓、茵陳、豬苓、炒白術(shù)、澤瀉、澤蘭、黃芪、桂枝、柴胡、丹參)治療小兒乙型肝炎相關(guān)性腎炎32例：每日1劑，煎汁分2次口服，30天為1個(gè)療程。治愈4例，有效25例，無效3例，總有效率90.6％。朱秀群以健脾祛濕、解毒活血法治療HBV—GN患兒38例，均給予抗病毒、保肝、利尿消腫及對癥處理。同時(shí)用中藥(黃芪、生薏苡仁、苦味葉下珠、鳳尾草：蒼術(shù)、白術(shù)、柴胡、黃芩、赤芍、北豆根、益母草、茯苓、蟬蛻)每日1劑，每日3～4次溫服，1月為1個(gè)療程。結(jié)果臨床治愈6例，好轉(zhuǎn)28例，無效4例，有效率89.5％。錢海青用自擬清熱活血湯治療乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎25例，治療時(shí)間最短為4個(gè)月，最長為2年。25例中7例完全緩解，12例基本緩解，4例部分緩解，2例無效，總有效率為92％。
　　
　　3中西醫(yī)結(jié)合治療
　　
　　3.1中醫(yī)辨證施治結(jié)合西醫(yī)治療韋俊將74例HBV—GN患者分為6型辨證施治：濕熱蘊(yùn)結(jié)型，選用甘露消毒飲；脾腎陽虛型，選實(shí)脾飲和真武湯；血熱型，以犀角地黃湯合二至丸治之；氣滯血瘀型，方選桃紅四物和小柴胡湯；肝腎陰虛型，方選一貫煎合知柏地黃湯；氣陰兩虛型，用自擬方(黃芪、女貞子、旱蓮草、山藥、茯苓、益母草、生地、丹參、太子參、當(dāng)歸、焦山楂、甘草)。各9d910925c6142b04c775fda0544b83dee131a468416ce1c60a842b4605b8128c型結(jié)合西藥對癥和雷公藤多甙片及增強(qiáng)免疫劑治療，結(jié)果完全緩解58例(91.89％)，基本緩解6例(8.11％)。程慧楨等將31例HBV—GN患者辨證分為正虛邪戀型，脾腎陽盛、水濕泛濫型，心腎陽盛、氣血瘀阻型，分別予中醫(yī)辨證施治和西醫(yī)保肝對癥治療，總有效率達(dá)100％。馮志璃等將23例HBV—GN患者辨證分為5型：風(fēng)邪犯肺，阻遏衛(wèi)氣型；肝郁脾虛，濕熱內(nèi)蘊(yùn)型；肝腎陰虛，肝脾不合型；氣滯血瘀，陰津虧損型；脾腎陽虛型。各種證型分別予中醫(yī)對證治療，同時(shí)予干擾素500×10⁴u／d皮下注射4個(gè)月1療程，或阿糖胞苷15mg.kg^-1.d^-1，2周1療程。對照組僅用干擾素或阿糖胞苷治療。結(jié)果顯示，治療組總有效率(86.9％)高于對照組(55.0％，P<0.05)。
　　3.2中醫(yī)專方結(jié)合西醫(yī)治療門九章等用α^-干擾素300×104u／(m².d)，7天后改為1周3次，總療程不少于6個(gè)月，配合中藥茵陳五苓散加減，每日1劑，總療程3～6個(gè)月，治療8例HBV—GN患者，均完全緩解，隨訪1年無復(fù)發(fā)。藍(lán)健姿等采用中藥健脾疏肝保腎處方結(jié)合西藥拉米夫定100mg／d治療36例乙肝相關(guān)性腎炎患者，總有效率94.44％，而對照組僅用西藥治療，有效率73.33％。李鮮等應(yīng)用中藥肝腎飲子隨癥加減結(jié)合類固醇激素治療34例HBV—GN患者，療程中有肝炎活動或HBV復(fù)制指標(biāo)陽性時(shí)，加用拉米夫定100mg／d，完全緩解5例，基本緩解14例，好轉(zhuǎn)11例，無效3例。王小青用α¹干擾素及保腎康片配合保肝對癥處理基礎(chǔ)上加用活血排毒益腎湯(苦參、防己、白術(shù)、蒼術(shù)、黃芪、牛膝、茯苓、豬苓、澤瀉、寄生、炒杜仲、苦味葉下珠、益母草)治療30例HBV—GN患者痊愈5例，緩解16例，好轉(zhuǎn)7例，無效2例，總有效率93.3％，高于對照組的65％(P<0.05)。
　　
　　4小結(jié)
　　
　　總之，由于HBV—GN病程遷延，預(yù)后較差，治療上缺乏公認(rèn)的切實(shí)有效的療法，抗病毒治療仍是本病治療的關(guān)鍵。小劑量激素聯(lián)合免疫抑制劑、抗病毒藥物治療HBV—GN有較好前景。運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合方法治療HBV—GN有明顯優(yōu)勢，但有待于進(jìn)一步多中心、大樣本、隨機(jī)對照試驗(yàn)研