關(guān)鍵詞：不想上學(xué)；認(rèn)知和行為療法
　　
　　第一次聽到小青的事，是她表姐打來的電話，她說小青是高三的學(xué)生，因?yàn)榭傆X得自己的大腦里面的神經(jīng)在“撕扯”，沒有辦法集中精力學(xué)習(xí)，已經(jīng)一年沒有上學(xué)了，自然也錯(cuò)過了當(dāng)年的高考，為此父母和親屬都十分著急，曾經(jīng)帶她去過醫(yī)院，服過安拿芬尼，因?yàn)榉幰l(fā)了癲癇，就不敢再服，希望我能幫助她。于是我請(qǐng)她約小青來面談。
　　兩天后的下午，天氣很熱，小青準(zhǔn)時(shí)來到了咨詢室。一進(jìn)門，她就笑瞇瞇地問好，看起來像一個(gè)初中學(xué)生，很單純的樣子，她長得雖然不算漂亮，但是很清秀。我為她倒了杯水，小青輕輕喝了兩口，就把杯子握在手里。
　　一直是個(gè)好學(xué)生
　　小青說，自己從小到大都是優(yōu)秀學(xué)生，成績一直很好，獲過很多獎(jiǎng)，父母希望她能像表姐那樣，考上一個(gè)好大學(xué)，并找到一份好工作。
　　“你也這樣想嗎？”我問。
　　“是的。”
　　“那你做過什么努力？”
　　“我要求自己做事要快?！?br/>　　“你感到自己做事不夠快？”
　　“因?yàn)槌踔械睦蠋熣f我朗讀的速度太慢，我就開始著急，害怕自己慢。所以我一直很緊張，強(qiáng)迫自己集中精力做事，時(shí)刻提醒自己：快點(diǎn)兒，快點(diǎn)兒?！?br/>　　“如果做不到，對(duì)于你意味著什么呢？”
　　小青思考了一會(huì)兒說：“老師就不會(huì)在乎我了?！?br/>　　我沒有再追問下去，很明顯，小青的自我要求很高，她已經(jīng)把父母的期望內(nèi)化為自己的要求，她不能接受不被老師關(guān)注的狀況，所以她時(shí)刻要求自己不能分神。這從她后來帶來的日記中也得到了驗(yàn)證。
　　日記摘錄：我過去成績一直很好，是老師心目中的好學(xué)生，上課的時(shí)候，我目不轉(zhuǎn)睛，一直盯著老師，一絲都不敢放松，別人還有開小差的時(shí)候，我逼自己一定要記住老師說過的每一句話，我的努力都是自己逼出來的，比如電腦考試得第一名，獲得三好學(xué)生的榮譽(yù)。
　　她在日記中還寫到：我是一個(gè)很頑固、倔強(qiáng)的孩子。頭腦里面總是有許許多多的問題，而且如果有的問題想不通，就始終會(huì)纏繞著我，好像總也解不開似的。我這個(gè)人不能有什么事，一有什么事就不舒服（有的是心理作用），并一直持續(xù)下去，要很長時(shí)間才能調(diào)整過來。而且我遇事會(huì)往不好的地方想，之后就會(huì)越來越不舒服，感覺越來越?jīng)]有安全感。
　　這種不斷的思考，使她陷入了痛苦，最終出現(xiàn)了以下兩個(gè)癥狀。
　　下身抖動(dòng)不止
　　“你曾經(jīng)說沒有辦法集中精力學(xué)習(xí)，是什么意思？”
　　“我不敢看人，上課也不敢抬頭看老師，所以上課精力會(huì)不集中?！?br/>　　“從什么時(shí)候開始的？”
　　“初三的時(shí)候?！?br/>　　“當(dāng)時(shí)發(fā)生了什么事？”
　　“有一天在上學(xué)的路上，我看見一個(gè)老頭把手放在下面的部位?！?br/>　　“當(dāng)時(shí)你有什么感覺？”
　　“我感到特別難受，再往前走的時(shí)候就感覺有些精神失常?！?br/>　　“怎樣的失常？”
　　“我不會(huì)動(dòng)了，人僵在那里，大腦也出現(xiàn)了空白?！?br/>　　“老頭的動(dòng)作讓你想到了什么？”
　　“自慰，因?yàn)槲易约阂灿凶晕康牧?xí)慣，因此總覺得似乎也有‘手’這樣的東西放在我的下身一樣，特別不舒服。”
　　“你從什么時(shí)候開始有自慰行為？”
　　“初一?！?br/>　　“自慰之后感覺怎樣？”
　　“覺得很輕松?！?br/>　　“現(xiàn)在還有嗎？”
　　“沒有?！?br/>　　“什么時(shí)候停止的？”
　　“從看到那老頭時(shí)就停了?！?br/>　　 “你怎么看待自慰？”
　　“自慰是個(gè)壞習(xí)慣?！?br/>　　“怎么得來的這個(gè)認(rèn)識(shí)？”
　　“小時(shí)候自己摸過下身，媽媽說是不好的行為，會(huì)死人的?！?br/>　　小青說，后來她看每個(gè)人都覺得有“手”這樣的東西放在下身，下身還會(huì)抖動(dòng)，后來她就不愿意看到別人，人也變得孤僻了，以致于上課也不敢抬頭看老師。平時(shí)做作業(yè)時(shí)，也很緊張，為了能集中精力，常常手握拳頭，心里說：“做事動(dòng)作要快，快別想了?！笨墒前Y狀并沒有緩解，結(jié)果高中雖然考上了，可是成績與她以前比相差太大了。
　　“你剛才說的下身抖動(dòng)是什么意思？”
　　“就是下身特別緊張?！?br/>　　經(jīng)過進(jìn)一步澄清，小青所說的“抖動(dòng)”似乎屬于陰道痙攣一類，在談到抖動(dòng)時(shí)她很痛苦，哭了。
　　“下身抖動(dòng)的時(shí)候有什么感覺？”
　　“感覺痛苦，我很害怕抖動(dòng)的感覺，有時(shí)抖動(dòng)時(shí)間長，最長時(shí)達(dá)到三個(gè)鐘頭，抖動(dòng)后自己的腿很酸，臀部緊張，覺得很累，需要兩天才能恢復(fù)。
　　無法抗拒的“拉扯”
　　除此之外，小青說她還有一個(gè)自己認(rèn)為更加嚴(yán)重的癥狀，也發(fā)生在初三的時(shí)候，她在日記中寫得比較詳細(xì)。
　　日記摘錄：當(dāng)時(shí)我本來就已經(jīng)很緊張了，我的同學(xué)還要說一些下流話，諸如“脫衣舞”之類的，不堪入耳，當(dāng)時(shí)我一聽就好像驚了一下，然后一抬頭，正好看見前面人的衣服，來不及考慮，就在頭腦里面狠狠地“拉”了一下（沒有實(shí)際的行為，我的動(dòng)作都是在拉頭部的神經(jīng)）。自從這以后我每看到別人的衣領(lǐng)、有鈕扣的衣服，甚至西裝、醫(yī)生的白大褂，我都在腦子里狠命地“撕扯”，我自己也清楚這是不對(duì)的，頭雖然疼得要命，但還是克制不了。有時(shí)我也想下定決心改掉它，可是當(dāng)我一注視這些東西的時(shí)侯，就開始焦慮不安、不知所措，似乎一定要“拉扯”之后，這種情緒才會(huì)平復(fù)。我每天頭都疼得厲害，晚上睡覺雖然什么也“看”不見，但頭部總有“拉扯”的感覺，以致于遲遲無法入睡，有時(shí)甚至連續(xù)幾個(gè)晚上睡不著覺。
　　現(xiàn)在我覺得自己的眼神怪怪的，好像跟別人說話一直要盯住別人（特別是領(lǐng)子什么的），如果不這么做的話，會(huì)覺得沒有安全感。還有，看到電影里有一些類似男女親熱的鏡頭，我就會(huì)狂躁不安、異常激動(dòng)；看到報(bào)紙上有“性”這類的字眼，也會(huì)出現(xiàn)相同癥狀；還有，看見別的女性有穿著暴露的、低胸的我也特別不平靜，“撕扯”又要來了，以致于現(xiàn)在發(fā)展到看到晾著、掛著的衣服、洋娃娃身上的衣服我也要“拉”，頭部神經(jīng)被我“拉”得特別疼。
　　按照精神分析理論，很多癥狀的形成都與童年的經(jīng)歷有關(guān)，所以我想有必要了解一下她過去的經(jīng)歷。
　　“你是否記得小時(shí)侯有什么讓你特別難過的事情？”
　　“沒有?！?br/>　　“看到過什么與性有關(guān)的事嗎？”
　　“七年級(jí)時(shí)，看到電視的報(bào)道和偵探片中有強(qiáng)奸的鏡頭，就很緊張?！?br/>　　“緊張什么？”
　　“害怕自己會(huì)遇上。”
　　“對(duì)你的生活有什么影響？”
　　“我不敢一個(gè)人去黑暗的地方?！?br/>　　“媽媽還對(duì)你說過什么？”
　　“我小時(shí)總愛笑，見誰都笑，可是媽媽說總笑會(huì)被人說成是‘花癡’，我就不敢再笑了?！?br/>　　“不敢笑感覺怎樣？”
　　“覺得壓抑。”
　　“你和男生有過什么交往嗎？”
　　“初一時(shí)，一個(gè)男孩喜歡我，他學(xué)習(xí)不好，我對(duì)他說做好朋友，但是他不同意，就剪我的書包，我很討厭他，不理睬他，并且告訴了老師，他就專門出我的丑，嘲笑我。他影響了我的情緒，讓我感到煩，總擔(dān)心他會(huì)做什么。”
　　診斷及輔導(dǎo)
　　小青的問題屬于青春期性心理發(fā)展問題，對(duì)性缺乏正確的認(rèn)識(shí)，并導(dǎo)致強(qiáng)迫癥。
　　小青的自我要求很高，她已經(jīng)把父母的期望內(nèi)化為自己的要求。從小她在老師和父母的眼里一直是好學(xué)生，她不能接受不被老師關(guān)注的狀態(tài)，當(dāng)初中老師說她朗讀的速度太慢時(shí)，她就特別著急，時(shí)刻要求自己不能分神，逼迫自己要快點(diǎn)兒。因此當(dāng)她無法集中精力、成績下降時(shí)，她不能接受，以致休學(xué)。
　　小時(shí)候想和父親親近，父親說熱。后來父親上晚班，她就更沒有機(jī)會(huì)和父親交流了。她的生活都由母親來料理，甚至晚上也和母親住在一張床上，她很聽母親的話，她很愛笑，因?yàn)槟赣H說總笑會(huì)被人當(dāng)成“花癡”，所以她壓抑著自己，再也不敢大笑。
　　她在學(xué)校中所接受的性教育很少，對(duì)于性的認(rèn)識(shí)基本都來自于母親。初一時(shí)她有自慰行為，讓她感覺很輕松。后來母親說摸下身會(huì)死人，她就認(rèn)為自慰不好，正好又看到電視的報(bào)道和偵探片中強(qiáng)奸的鏡頭，就很緊張，認(rèn)為與性有關(guān)的都不好。老頭的行為使她感到自己自慰的行為被暴露了，所以出現(xiàn)焦慮、恐懼，她很擔(dān)心自己被別人認(rèn)為是壞女孩，不敢自慰，當(dāng)出現(xiàn)與性有關(guān)的事物時(shí)，她就拼命壓抑自己的性欲望，于是出現(xiàn)了“抖動(dòng)”和“撕扯”這兩個(gè)強(qiáng)迫癥狀。
　　
　　她沒有朋友，缺乏和同伴交流的機(jī)會(huì)和經(jīng)驗(yàn)。本來有一個(gè)女生每天和她一起上學(xué)，可是父親說互相等很浪費(fèi)時(shí)間，于是從初三開始，她就一個(gè)人上學(xué)。惟一的一次異性交往所獲得的經(jīng)驗(yàn)也是不成功的。
　　針對(duì)小青的情況，我采取了以下幾個(gè)方法：
　　1.運(yùn)用認(rèn)知和行為療法改變她對(duì)性的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，幫助她認(rèn)識(shí)到性是正常的
　　我和她一起談?wù)撔裕瑤椭吻逭J(rèn)識(shí)。我們一起討論她幼兒時(shí)摸下身這個(gè)行為，我告訴她，其實(shí)這和我們摸身體其他部位沒有什么區(qū)別，這是我們認(rèn)識(shí)自己的一種方式，而青春期發(fā)生的自慰行為并非行為不檢點(diǎn)，也不能由此證明你是壞女孩，只要注意時(shí)間、頻率和衛(wèi)生就可以。包括有性幻想、談?wù)撔远疾荒苷f明她是壞孩子。
　　我要求她回家后大聲地說與性有關(guān)的詞，反復(fù)書寫與性有關(guān)的詞，查找這些詞的詞義，逐步接受對(duì)性、手淫的正確觀念，并通過自我強(qiáng)化來鞏固。
　　2.使用森田療法，使她接納癥狀，并嘗試帶著癥狀生活
　　因?yàn)樗陌Y狀已經(jīng)持續(xù)了很久，不可能一下子消除，所以我給她留了作業(yè)：回家以后要盡可能去做事，比如打掃衛(wèi)生、看書。在做事時(shí)，如果出現(xiàn) “撕扯”的想法，就把它當(dāng)成自己的朋友，允許它的存在，接納它。同時(shí)每天寫日記，只寫每天做了什么，有什么體會(huì)，但是不能寫與癥狀有關(guān)的內(nèi)容。一周后，她說“撕扯”的念頭有所減少，做事一開始時(shí)什么也不想，但中間會(huì)出現(xiàn)“撕扯”，這時(shí)她會(huì)反復(fù)提醒自己不要想。三周后，她說腦中“撕扯”的現(xiàn)象已經(jīng)減少，另一個(gè)現(xiàn)象“下身抖動(dòng)”也開始逐漸減少。
　　3.留具體的家庭作業(yè)，通過行為的改變最終改變情緒
　　第一次我給她留了兩個(gè)作業(yè)：一是要求她與兩個(gè)同學(xué)保持聯(lián)系，方式不限，可以見面，也可以打電話；二是打掃家里衛(wèi)生。
　　第二次來時(shí)她說和同學(xué)聯(lián)系讓自己很開心，做好一天的大掃除后，也沒有了空閑感，還得到了父母的夸獎(jiǎng)。我告訴她繼續(xù)做開心的事，積累成功的經(jīng)驗(yàn)。
　　第三次，她說和同學(xué)見了一次面，比較開心。我建議她要和同學(xué)經(jīng)常接觸，嘗試建立親密的朋友關(guān)系，并且主動(dòng)發(fā)展興趣，讓自己有事情可做。
　　4.運(yùn)用行為訓(xùn)練方式，使用系統(tǒng)脫敏法，徹底解除焦慮，消除強(qiáng)迫癥狀
　　因?yàn)樗恢焙芫o張，所以從第二次咨詢開始，我先給她做了肌肉放松練習(xí)，同時(shí)也為作系統(tǒng)脫敏作前期的準(zhǔn)備。放松訓(xùn)練之后，她感覺特別輕松，找到了放松的感覺。我要求她回家后，跟著錄音，每天做兩次放松練習(xí)，一周后再來時(shí)，她說很有效，現(xiàn)在已經(jīng)可以直接體驗(yàn)到放松的感覺。我要求她堅(jiān)持做放松訓(xùn)練，在緊張時(shí)可以用放松去對(duì)抗。
　　在向她介紹了系統(tǒng)脫敏的方法后，我們一起確定了焦慮等級(jí)表，如下：
　　聽到不健康的字眼（性、做愛）——30分
　　看到圓領(lǐng)——45分
　　看到有拉鏈的褲子中縫——50分
　　看到運(yùn)動(dòng)服、男女親密鏡頭（做愛）——60分
　　掛著的衣服、穿在洋娃娃身上的衣服——65分
　　穿西裝、白大褂、V字領(lǐng) ——75分
　　女人職業(yè)裝（里面平領(lǐng)） ——90分
　　經(jīng)過三次脫敏，她不再在意對(duì)方的衣服，可以自如地看人了。
　　三個(gè)月以后，我電話回訪了小青，她說她已經(jīng)重新回到了學(xué)校，正準(zhǔn)備參加今年的高考。
　　點(diǎn)評(píng)
　　我讀了袁老師的文章居然激動(dòng)了起來?，F(xiàn)在我們國家有關(guān)部門正在研究制訂心理衛(wèi)生行業(yè)的規(guī)范。其實(shí)，我們第一線的心理老師們?cè)谳^少支持的情況下，已經(jīng)埋頭做了很多很多。袁老師所處理的這個(gè)個(gè)案的難度和治療(therapy)手法，與美國今天哪怕有著博士學(xué)位專業(yè)資格證書的同行已經(jīng)相差不大了，要知道按照美國學(xué)界的咨詢心理學(xué)發(fā)展七個(gè)階段的劃分，我國這個(gè)領(lǐng)域的開展可要晚了整整50年。
　　只要一翻開心理學(xué)文獻(xiàn)，常?？梢钥吹竭@樣的報(bào)告，在西方，有些學(xué)生問題，管理部門怎么想辦法也解決不了，最后只好請(qǐng)出心理學(xué)家，而心理學(xué)家居然常常也真的能把問題搞定了。此類介紹在中國幾乎看不到，不過在現(xiàn)實(shí)當(dāng)中已經(jīng)漸漸萌生了。現(xiàn)在許多學(xué)生問題，弄得老師頭疼了，就往心理老師那里一送。這樣的事例近來常常聽到。但是，我的感覺有點(diǎn)兒滑稽：在西方，心理學(xué)工作者被尊為專家；而在我們的學(xué)校，心理老師似乎被當(dāng)成了垃圾收容員。
　　對(duì)于袁老師這篇論文，我想提出三個(gè)進(jìn)一步改進(jìn)的商討意見。
　　原文：“聽到不健康的字眼（性、做愛）——30分”。咨詢心理學(xué)是一門科學(xué)，科學(xué)首先不是要褒貶評(píng)價(jià)現(xiàn)實(shí)，而是要尊重研究現(xiàn)實(shí)。所以，能否把“不健康的”字眼換成“敏感的”等盡量是中性的顯示客觀性的字眼。這里面似乎有著一個(gè)傾向問題，我們大家爭取一起來注意提高這種修養(yǎng)。
　　原文：“我建議她要和同學(xué)經(jīng)常接觸”。能否改成：“我們一起探討確定了一個(gè)改變方案，就是和同學(xué)經(jīng)常接觸”。內(nèi)中的原因就不展開了。
　　論文結(jié)尾處能否增加一個(gè)“討論”部分，將這個(gè)個(gè)案當(dāng)中規(guī)律性、普遍性的東西揭示出來，從個(gè)案的角度來討論一般，那就更像一篇個(gè)案研究論文了。2000年以后，尤其是隨著積極心理學(xué)的發(fā)展，心理學(xué)界越來越關(guān)注一個(gè)現(xiàn)象，即當(dāng)一個(gè)人生命狀態(tài)中重大焦慮覆蓋了所有歡樂時(shí)，人就很容易啟動(dòng)負(fù)性注意模式：“不去想……”、“不許想……”、“千萬不要……”這就很容易導(dǎo)致強(qiáng)迫思維(obsession)。治療思路可以借鑒行為心理學(xué)“交互抑制”原理，發(fā)掘、培養(yǎng)、聚焦生活中的積極一面，同時(shí)理解自己原來的思維狀態(tài)是怎么形成的（也叫解釋interpretation）。事實(shí)上，袁老師的治療方法是基本符合這些原理的，也是有客觀效果的。
　　點(diǎn)評(píng)者：張志剛，上海師范大學(xué)心理系教授
　?。ㄗ髡邌挝唬荷虾Ｊ薪?jīng)濟(jì)管理學(xué)校）
　　編輯/于洪