呂　靜

對于那些有性別錯位癥狀的孩子，如果醫(yī)生做了干預(yù)治療，將有可能造成傷害；但是如果不做干預(yù)治療，也可能會造成另一種傷害

去年的某一天，薩利?瓊斯發(fā)現(xiàn)她兒子尼克手里拿著一把刀，正在打算割自己的男根。

作為母親的薩利看到兒子揮刀自宮，卻并不奇怪。5歲時尼克就曾宣稱：“上帝犯了一個錯誤，我一生下來就應(yīng)該是女孩?！敝灰挥袡C會講話，現(xiàn)已13歲的尼克就堅稱他是真正的女孩。由于打扮得像個女孩，他長久以來一直受人欺負(fù)和挨打。

尼克的心理和生理性別似乎完全不同，這是一種叫做性別認(rèn)同障礙(GID)的疾病。很多人理解變性的成年人，卻對青少年或者更幼小的孩子所表現(xiàn)出的同樣問題毫不關(guān)心。如果成年人夠幸運，他們可以通過外科手術(shù)來變性。但是現(xiàn)在對18歲以下的未成年人，在很多地區(qū)卻沒有這樣的選擇機會。不過，在一些特別的情況下，少數(shù)醫(yī)生已經(jīng)開始給年輕的孩子用藥，最小的孩子年齡只有12歲。

一種非典型的性發(fā)育

青少年變性治療是一個困難重重的區(qū)域，原因是當(dāng)一些有性別錯位的孩子長到成年的時候，他們又開始喜歡原來的性別了。同時，一些孩子在度過原本的青春期并逐漸顯現(xiàn)出他們強烈抵觸的性別特征時，卻經(jīng)歷了可怕的傷痛。即使在專家之間也存在著對最佳治療方法的激烈辯論。最早對性別認(rèn)同障礙的孩子采取治療的荷蘭心理學(xué)家配吉?科恩-科特尼思說:“有人恨我做的事?！?/p>

雖然這種孩子會拒絕自己性別的游戲、活動和衣服，但此病并不是男孩行為舉止像姑娘或女孩像假小子那么簡單?；疾〉哪泻⒔?jīng)常聲稱他們厭惡自己的性器，愿意男根消失；患病的女孩則聲稱她們不想有胸部發(fā)育和例假，希望能長出男根。

目前，人們還不了解性別認(rèn)同障礙在孩子中的發(fā)生率，很多做了變性手術(shù)的成人都說他們小時候就感覺自己“被安錯了身子”。 成年人做男變女手術(shù)的比例估計是1/12000，女變男的手術(shù)比例是1/30000。不過，變性人團(tuán)體聲稱實際的變性發(fā)生率要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于估計的數(shù)字——全球有幾十萬到幾百萬。

一些精神健康專業(yè)人士認(rèn)為易性癖是在早期童年時某些事件誘發(fā)的心理問題。但其他人卻認(rèn)為易性癖具有生物學(xué)原因。1995年，《自然》雜志刊載文章，披露男變女的變性人在其大腦牽扯到性行為的關(guān)鍵區(qū)域與常人存在差別。至今，天生本質(zhì)與后天養(yǎng)育環(huán)境對該病的影響仍然是個謎。

我們的身體性別早在子宮里的時候就被基因決定了。受精后3周，不論是男性還是女性胚胎都有了“不分男女的”原始生殖器。當(dāng)胚胎長到8周的時候，男性胎兒發(fā)育產(chǎn)生睪丸激素，觸發(fā)了男性生殖器發(fā)育；而由于缺乏睪丸激素，女性胎兒就走上了女性的發(fā)育道路。

現(xiàn)在，人們還不清楚“正常的”性別身份的感覺是如何發(fā)育的。眾所周知，孩子似乎在很小的時候就發(fā)育出天生的是男是女的感覺。大約2歲的時候，就能分出自己所屬的性別。6歲的孩子已經(jīng)知道性別是固定的，不會隨著年齡的增加而改變。

男孩的青春期通常在10歲到14歲開始，女孩的青春期通常在9到13歲開始。倫敦塔維史托克診所的兒童精神病專家多梅尼科?德切利說：“一種不典型的性發(fā)育，對青春期的孩子來說，可能是一種非常強烈的和痛苦的經(jīng)歷?！?/p>

那么，醫(yī)生能做些什么？即使對于變性的成人，變性治療也是頗受爭議的。變性的第一步是采用嚴(yán)格的心理學(xué)評估，絕大多數(shù)個體需要再過幾個月再實行手術(shù)，為的是證明他們的目標(biāo)性別與委托相符。

延緩措施：服用藥物

在我們的一生中，性激素(雌激素和睪丸激素)維持了正常生殖器官的功能，并能使我們身體其他部分保持健康。而性激素正常分泌又依賴于一種“促性腺激素釋放激素”的釋放。變性治療的第一步，是要服用一種阻滯劑——它通過阻止促性腺激素釋放激素釋放，進(jìn)一步阻止絕大多數(shù)自然性激素的產(chǎn)生；之后才開始服用目標(biāo)性別的激素。

最早給青少年做變性手術(shù)的是荷蘭阿姆斯特丹自由大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的一個組織，由科恩-科特尼思與激素專家亨利埃特?迪樂馬瑞旺?魏爾牽頭。他們所做的第一個病例是在15年前，當(dāng)時，迪樂馬瑞旺?魏爾認(rèn)定一個12歲的小姑娘確實要變性。這個孩子很聰明，學(xué)業(yè)也非常成功，但是她對青春期的發(fā)育感到很沮喪，曾自己把胸束起來。

那個時候，促性腺激素釋放激素的阻滯劑已經(jīng)開始應(yīng)用在控制青春期過早到來的孩子，通常是用在8歲前就開始青春期發(fā)育的孩子。一旦停止給藥，青春期即重新開始，基本上沒有副作用。迪樂馬瑞旺?魏爾給她使用阻滯劑后，那個孩子心理上感覺很好。在17歲的時候，病人接受了睪酮治療并做了女變男的外科手術(shù)。現(xiàn)在他是一個成功的獸醫(yī)。這些年中，荷蘭小組治療類似病例都有嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)。最重要的是，這些10來歲的孩子都必須通過嚴(yán)格的心理評估以確定他們是不是真的患有持續(xù)性性別認(rèn)同障礙，還要考察他們心理的穩(wěn)定狀態(tài)以及是否有可以承受的家庭。

荷蘭小組對16歲以下的孩子只給予促性腺釋放激素阻滯劑，因為人們認(rèn)為這種藥物的效果是可逆的。這樣，孩子就可以通過一個人工“轉(zhuǎn)變”的青春期。醫(yī)生們說：他們的病人比那些被迫度過他們本來性別青春期的孩子心理上感覺要好。畢竟，如果想做女人，還是沒有那么人高馬大的身材和胡子拉碴比較好。

在過去的幾年中，世界上少數(shù)診所開始仿照荷蘭小組的做法。2004年，澳大利亞的醫(yī)生因為同意給一個13歲的孩子做變性手術(shù)而不得不上法庭，這個孩子的手術(shù)是澳大利亞青少年變性的第一例。該國另外一個類似病歷目前還在對簿公堂。2007年2月，德國12歲的吉姆(原來叫提姆)因為不實的報道“最年輕的變性人”成了當(dāng)?shù)氐男侣勅宋?其實荷蘭小組很早以前已經(jīng)給12歲的孩子做了變性治療)。

醫(yī)生認(rèn)為，讓青春期停頓可以獲得寶貴的延遲時期，可以讓處于極度痛苦中的孩子克服他們身體的迅速變化。也就是說讓那些有需要的孩子有了呼吸的空間。加爾維斯敦德州大學(xué)醫(yī)學(xué)部的激素專家和精神病學(xué)家沃特?梅耶回憶到，他曾經(jīng)給一個15歲的孩子用了阻滯劑，結(jié)果，6個月后，病人決定不再繼續(xù)做變性治療了。梅耶說，是阻滯劑給了他時間，他沒有感到壓力，順利地度過了危險期。

在很多國家，變性人要等到18歲才可以進(jìn)行治療。比如美國，很少醫(yī)生會給18歲以下的青少年做任何醫(yī)療處理。促性腺激素釋放激素阻滯劑的限制性高價也讓一般人無從獲得治療。

變性，真的不后悔？

激素專家羅素?維納是英國有關(guān)兒童性別發(fā)育部門小組中負(fù)責(zé)藥物治療的成員。他喜歡懷疑的方法。但他認(rèn)可促性腺激素釋放激素阻滯劑對青少年只是讓青春期相對延遲。

維納和其他人對性別認(rèn)同障礙的早期治療有幾個關(guān)注點。第一就是青春期是發(fā)育道路的基礎(chǔ)過程。這個階段促進(jìn)人體生長并使得骨骼密度增加，而且影響著肌肉的發(fā)育和脂肪的分布。此間，青春期對大腦發(fā)育的影響方式剛剛開始形成。維納擔(dān)心的是在青春期剛剛開始的時候抑制青春期，有可能造成傷害。他說：“我很關(guān)心在很早對青春期加以抑制的效果，特別是大腦，在青春期是發(fā)育非?？斓??！?/p>

荷蘭小組發(fā)現(xiàn)他們變性的病人在服用了變性激素時，骨骼密度增加了。特別在女變男的病人中，骨密度會有一個急劇增加。他們也計劃調(diào)查那些度過人工變性青春期的孩子有沒有特別的大腦發(fā)育的效應(yīng)。

變性激素可以模擬青春期，卻不能讓變性人具有目標(biāo)性別的生育能力。維納說：“孩子在十二三歲的年紀(jì)就能斷定自己放棄了將來的生育能力嗎？”

維納最擔(dān)心的早期藥物干預(yù)治療的風(fēng)險是在于日后那些被治療的孩子可能會改變主意。有研究表明，相當(dāng)數(shù)量，最初被診斷為性別認(rèn)同障礙的孩子日后可能反悔，重新愿意要自己原來的性別。當(dāng)然，這些人可能成長為同性戀者。

盡管他們曾做了非常詳盡的心理學(xué)評估，維納說，“大約有20%確定要變性的孩子在青春期時改變了想法?！本退隳切┯蟹浅O端癥狀的孩子日后也可能改變想法。

而荷蘭小組已經(jīng)將促性腺激素釋放激素阻滯劑用在了大約60個16歲以下的孩子身上。他們說，他們的病人沒有一個對自己的決定后悔的。波士頓兒童醫(yī)院的激素專家諾曼?思帕克也說，他曾經(jīng)給5個患性別認(rèn)同障礙的年輕人治療，還沒有發(fā)現(xiàn)一個改變主意的。

還有一個問題，藥物本身可能阻止一些較早服用藥物的青少年在到達(dá)青春期的時候改變變性的想法——也就是說，藥物的作用可能堅定了他們變性的決心，這樣的情況，藥物可就改變了他們的一輩子。德切利說：“我們對青春期激素對性別身份發(fā)育的影響還不十分清楚，我們不知道這些干預(yù)是不是可以逆轉(zhuǎn)的。”

這并不是說干涉就一定有不可逆轉(zhuǎn)的結(jié)果。正如思帕克指出的，若是讓性向有問題的人一直等到青春期快結(jié)束的時候再變性，那么就“意味著他們要做更多的外科手術(shù)去掉一些身體特征部件，并且那時候體形已經(jīng)初步長成，也不可能再變回去了?！?/p>

這個領(lǐng)域工作的醫(yī)生面臨著來自病人的巨大壓力。加拿大多倫多青少年性別身份診所的所長肯?朱克說：“青春期缺乏性別認(rèn)同障礙自然發(fā)生的清晰證據(jù)。而各種治療的有效性又增加了這種壓力?！焙商m和英國正在實施青少年變性治療的比較計劃，但是結(jié)果要過幾年才見分曉。

不過，前面所講的尼克?瓊斯的父母并沒有陷入困境。尼克的母親認(rèn)為，如果不借助治療，她的孩子不可能順利地度過青春期。由于在英國不能做變性手術(shù)，他們就飛到美國找思帕克求助。在美國，促性腺激素釋放激素阻滯劑是常規(guī)處方藥。尼克現(xiàn)在改名為尼基，“她”正熱切地盼望著激素變性治療的開始，等她到了18歲的時候，就可以做變性手術(shù)了?！八钡膵寢屨f:“如果尼基必須度過一個男性的青春期，‘她寧愿自己殺了自己。”

醫(yī)學(xué)的原則首先是“不造成傷害”。德切利說：“如果我們做了干預(yù)治療，將有可能造成傷害；但是如果不做干預(yù)治療，也可能會造成傷害。說來說去，都是進(jìn)退兩難?！?/p>