何忠洲

在全國覆蓋的基礎上，如何鞏固、夯實新型農村合作醫(yī)療的基礎，將是一個長期的過程

一直保持低調的新任衛(wèi)生部長陳竺，9月5日在國務院新聞辦舉行的新聞發(fā)布會上亮相時，對正在全國推行的新型農村合作醫(yī)療制度(下簡稱新農合)給予了高度評價，“如果要給新農合制度(新型農村合作醫(yī)療)進展評分的話，我打100分。”

衛(wèi)生部公布了一系列數據：截至2007年6月30習，全國開展新農合的縣(市、區(qū))達到2429個，占全國總縣(市、區(qū))的84.87％，參加合作醫(yī)療人口7.2億，占全國農業(yè)人口的82.83％。這意味著，原定的2007年計劃已經順利實現。

陳竺并表示，新農合“2008年基本覆蓋全國所有縣(市、區(qū))”。這是中國的農村合作醫(yī)療在三起三落后，又一次的崛起。

新農合5年歷程

新農合之新，是區(qū)別于上個世紀六七十年代在中國大地上普遍推行的農村合作醫(yī)療制度的。根據全國政協(xié)教科文衛(wèi)體委員會副主任孫隆椿的總結，主要體現在這樣幾個方面：財政投入由政府出大頭，醫(yī)療服務水平和抗風險能力較高，以保大病為主，兼顧小病，自愿參加。

這一制度的基本做法是：自愿參加合作醫(yī)療的農民，以家庭為單位按每人每年10元(部分東、中部地區(qū)稍高)繳納合作醫(yī)療資金，同各級政府每年每人補助的20元一起形成合作醫(yī)療基金共30元，儲存在縣(市)國有商業(yè)銀行或信用社的財政基金專戶內。參合農民每次到縣(市)內定點醫(yī)療機構就診時，憑合作醫(yī)療證可直接按比例報銷部分醫(yī)藥費用。

到目前，旨在尋求“低水平、廣覆蓋”新農合在中國從試點到推行已經五年。

2002年10月，中國政府作出在全國建立新型農村合作醫(yī)療制度的決定，明確到2010年基本覆蓋農村居民。

2003年，我國在吉林、浙江、湖北和云南四省開始新農合試點，并陸續(xù)在全國推開。

2006年1月衛(wèi)生部等七部委下發(fā)《關于加快推進新型農村合作醫(yī)療試點工作的通知》，中央和地方財政加大了支持力度，將政府補助標準提高到40元。當年的一號文件《中共中央國務院關于推進社會主義新農村建設的若干意見》提出到2008年，在全國農村基本普及新型農村合作醫(yī)療制度。

中央政府之所以如此大力推動新農合，除了建設社會主義新農村的時代背景，一個更重要的方面在于，農村的醫(yī)療衛(wèi)生狀況在上個世紀90年代末期已出現種種困境，重建農村合作醫(yī)療制度迫在眉睫。

衛(wèi)生部2003年組織的第三次國家衛(wèi)生服務調查結果顯示：有79.1％的農村人口沒有任何醫(yī)療保障；有48.9％的群眾有病應就診而不去就診，有29.6％的人應住院而不住院，其中主要是農民因經濟原因難以及時就醫(yī)；一些地區(qū)農村因病致貧、因病返貧的居民占貧困人口的三分之二。

而國務院發(fā)展研究中心研究員韓俊對100多個村莊的典型調查也表明，有32％的嬰兒是在家出生的，有78.6％的農村人口是在家死亡的。

一些順口溜真切的道出了面臨疾病時農民的無奈：“小病忍、大病耐、快死才往醫(yī)院抬”“脫貧三五年，一病回從前”。

造成這種狀況的原因是多方面的。衛(wèi)生投入不足被認為是主要原因。1998年至2002年，政府農村衛(wèi)生資金投入總量占財政支出的比重由1.02％，下降為0.69％。占全國近70％的農村人口，花費的衛(wèi)生費用只占衛(wèi)生總費用的33％。

世界衛(wèi)生組織2001年公布了《2000年世界衛(wèi)生報告》，在所列的191個成員國名單中，在衛(wèi)生費用負擔的公平性方面中國排在倒數第4位。

而就在農民人均純收入由1998年的2162元增長到2003年的2622元，年均增長4％時，隨著藥品價格的一路飆升，同期醫(yī)療費用支出卻由68元增長到113元，年均增長13％。

農村醫(yī)療衛(wèi)生狀況的惡化，引發(fā)了人們對上個世紀六七十年代合作醫(yī)療制度的向往。在那個時代，實行合作醫(yī)療的村，農民在村衛(wèi)生室看病或減免診療費，或減免藥費，或兩項都予減免，赤腳醫(yī)生成為保健宣傳的主力軍。

三起三落的啟示

在上個世紀六七十年代，中國的合作醫(yī)療制度曾經享譽全世界，世界衛(wèi)生組織和世界銀行稱之為“以最少投入獲得了最大健康收益”的“中國模式”，“是發(fā)展中國家解決醫(yī)療衛(wèi)生問題的唯一典范”。

1960年2月2日，中共中央以中發(fā)(60)70號文件對報告進行了轉發(fā)，并要求各地參照執(zhí)行。1965年6月，毛澤東發(fā)出“把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點放到農村去”的指示。同年9月21日，中共中央以(65)586號文件批轉衛(wèi)生部黨委《關于把衛(wèi)生工作重點放到農村的報告》，強調加強農村基層衛(wèi)生保健工作。1968年，毛澤東親自批發(fā)了湖北省長陽縣樂園人民公社舉辦合作醫(yī)療的經驗，稱贊“臺作醫(yī)療好”。從此，合作醫(yī)療在全國蓬蓬勃勃地發(fā)展起來。到1976年，全國有90％的生產大隊舉辦了合作醫(yī)療。

就是在極為艱苦的條件下，農村合作醫(yī)療制度仍然發(fā)揮了巨大的作用。為農村醫(yī)療衛(wèi)生條件的改善、人均壽命的提高作出巨大貢獻。

這一運行良好的制度在上世紀70年代末80年代初，隨著我國農村經濟改革的啟動，生產隊和公社的不復存在而開始逐步解體。農民再次成為無醫(yī)療保障的人群。

其后，為解決農村醫(yī)療衛(wèi)生問題，中共中央曾又兩次努力建立和恢復農村合作醫(yī)療制度。

1986年起，全國大部分省市農村開始開展一種稱為“合作醫(yī)療保險”的社區(qū)保險項目試點，即在一個村或鄉(xiāng)的范圍內，推行由政府支持、農民與農村經濟組織共同籌資、在醫(yī)療上實行互助互濟的合作或相互性醫(yī)療保險制度。但是，該制度在實踐中遇到了費用籌集、保障水平確定和管理體制等方面的難題，大部分相繼解體。

1991年，中央再次肯定了農村合作醫(yī)療制度，提出“穩(wěn)定推行合作醫(yī)療保健制度”。1993年的中共中央《關于建立社會主義市場經濟體制若干問題的決定》也明確要“發(fā)展和完善農村合作醫(yī)療制度”。但到1999年，覆蓋面以行政村為單位，也只達到6.5％。衛(wèi)生部在i997年的日程安排中曾決心到2000年底恢復合作醫(yī)療計劃的最高歷史水平90％，但六年下來，只達到計劃的覆蓋面10％多一點。

這兩次重建合作醫(yī)療的努力，最后都無疾而終。農村基層組織的變化和政府對農村衛(wèi)生醫(yī)療投入相對較少，是其中一個重要原因。而更重要的是，相較于計劃經濟時代的農村集體，家庭聯(lián)產承包責任制后的農村越來越“原子化”，再加上縣鄉(xiāng)普遍陷入財政困難，農村合作醫(yī)療制度的籌資、監(jiān)管都成為問題。

新農合所面臨的老問題

農民組織的缺位使得農民在合作醫(yī)療中的主體性無法體現。政府的推動雖然能夠在短期內迅速鋪開，但要支付的成本會非常高，而且，其可持續(xù)性也是個問題。

2004年，中國社會科學院社會政策研究中心副主任楊團曾在一篇文章中分析新農合政府與農民之間的關系：“在政策操作中，中央政府的轉移支付要以地方政府籌資到位為前提，而地方政府的籌資又以每村每鄉(xiāng)農民繳費到位為前提。農民則是一，‘政府先出錢我才放心出錢；二，繳費不能被‘共用，從而陷入了各級政府間、以及政府與農民間的博弈。博弈的結果，一是將只保障大病的承諾擴大了，向著保小病——報銷門診費用延伸；二是由鄉(xiāng)、村干部代不放心的農民墊支繳費。”

這樣推行的結果就會與以大病統(tǒng)籌為主的新農合初衷相距甚遠。而政府倘要包辦，那又是財力所不允許的，而且也違背農村合作醫(yī)療制度的基本原則。

這種困境在現實中也正存在。本刊記者曾在湖北和河北做過相關調查，發(fā)現很多地方籌資難，所以干脆政府出了。幾年下來，政府如果不能不停地追加投資，那么合作醫(yī)療制度就會成為空殼。這些問題，注定將糾纏新農合推行的始終。

9月5日，陳竺表示，新農合制度框架及運行機制基本形成，逐步建立了管理運行機制、籌資機制、結算報銷辦法、監(jiān)管制度、醫(yī)療救助制度等切實可行的制度和機制。

在全國覆蓋的基礎上，如何鞏固、夯實新農合的基礎，將是一個長期的過程。