郇　麗

“藥房托管”，首先須保證醫(yī)院的基本利益，托管公司只是保持微利，同時(shí)擠出利潤(rùn)空間讓給老百姓。這是一個(gè)從終端銷售，倒逼醫(yī)藥公司與藥品生產(chǎn)企業(yè)的鏈條設(shè)計(jì)。但它還不可能上升到可以推動(dòng)醫(yī)藥分家的層面

經(jīng)過(guò)了近兩年的試行，南京市的“藥房托管”將在南京全市三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行，占據(jù)南京市藥品銷售額六成以上的三甲醫(yī)院藥房也將被納入其中。這是來(lái)自11月2日，南京醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展新聞發(fā)布會(huì)上的消息。

南京市衛(wèi)生局紀(jì)委副書(shū)記張利民在接受本刊記者采訪時(shí)表示，南京市屬九家三級(jí)醫(yī)院的托管方案目前正在征求意見(jiàn)稿的階段。大致的“藥房托管”模式思路是，南京市衛(wèi)生局成立采購(gòu)中心，實(shí)行完全收支兩條線；九家醫(yī)院的藥品采購(gòu)在同一個(gè)電子平臺(tái)上，醫(yī)院不直接跟藥廠、商業(yè)公司發(fā)生購(gòu)藥、結(jié)算的聯(lián)系；買藥的錢由醫(yī)院匯到政府采購(gòu)中心，采購(gòu)中心再把錢匯到醫(yī)藥公司或者藥廠。

南京藥業(yè)藥房托管公司總經(jīng)理李海林則告訴記者，現(xiàn)在托管的醫(yī)院只占到整個(gè)南京醫(yī)療市場(chǎng)的20%，大部分的市場(chǎng)份額還在三級(jí)醫(yī)院手中。因此，把三級(jí)醫(yī)院納入“藥房托管”以后，“藥房托管”才真正足以攪動(dòng)整個(gè)南京的醫(yī)藥市場(chǎng)。

不過(guò)日益看漲的南京“藥房托管”，從它出現(xiàn)試點(diǎn)開(kāi)始，就一直伴隨著外界的質(zhì)疑與爭(zhēng)議。不論是對(duì)“藥房托管”以后的藥房銷售定價(jià)，還是醫(yī)院與醫(yī)藥公司的銷售分成，抑或是外界從“藥房托管”中期望看到的體制實(shí)踐創(chuàng)新，這些都是爭(zhēng)議的焦點(diǎn)。

無(wú)心插柳的“藥房托管”

然而，出乎意料的是，張利民卻向本刊記者表示，“藥房托管”的設(shè)計(jì)初衷，本來(lái)卻是南京市衛(wèi)生局紀(jì)檢部門用以打擊醫(yī)院、醫(yī)生收受醫(yī)藥公司的銷售回扣。

因此，時(shí)至今日，在南京衛(wèi)生局內(nèi)負(fù)責(zé)“藥房托管”工作的，仍是紀(jì)檢部門。但經(jīng)過(guò)試行，這一模式事實(shí)上改變了醫(yī)藥銷售與分利的既有格局，“藥房托管”也因此同時(shí)被觀察者賦予了特殊的定義，即對(duì)于醫(yī)療體制改革中“醫(yī)藥分家”的創(chuàng)新性嘗試。

2003年，南京市棲霞區(qū)新建了一個(gè)衛(wèi)生院——堯化醫(yī)院，醫(yī)院初期投入并不充足，藥劑人員緊缺，醫(yī)務(wù)人員配備也少。于是，堯化醫(yī)院方面考慮把藥房托管出去，由醫(yī)藥公司來(lái)代替經(jīng)營(yíng)。這樣自己不需要采購(gòu)，還可要求醫(yī)藥公司來(lái)配備藥劑人員。

堯化醫(yī)院當(dāng)時(shí)選擇了江蘇省中醫(yī)藥科技發(fā)展公司作為托管主體。雙方談判的結(jié)果是，賣藥的錢先放在醫(yī)院，每個(gè)月底醫(yī)院跟商業(yè)公司結(jié)賬。

當(dāng)時(shí)約定醫(yī)院留下的分成為銷售額的35%左右。這個(gè)比例醫(yī)藥公司愿意接受，院方則獲得了比過(guò)去更高的利潤(rùn)率。堯化醫(yī)院認(rèn)為這是個(gè)成功的嘗試。

2004年底，堯化醫(yī)院向南京市衛(wèi)生局匯報(bào)了他們的試點(diǎn)情況。堯化醫(yī)院稱，“藥房托管”之后，醫(yī)生的回扣少了，醫(yī)藥代表也少了，利潤(rùn)空間直接轉(zhuǎn)移到了醫(yī)院。

這個(gè)無(wú)意中的匯報(bào)材料，卻引來(lái)了棲霞區(qū)紀(jì)委的興趣，認(rèn)為這是個(gè)打擊醫(yī)院和醫(yī)生收受藥品銷售回扣的好辦法。經(jīng)過(guò)南京市紀(jì)委的認(rèn)可，試點(diǎn)材料被交給南京市衛(wèi)生局研究推廣。

經(jīng)過(guò)半年的方案設(shè)計(jì)，2005年中，南京市雨花區(qū)政府開(kāi)始在區(qū)內(nèi)二級(jí)醫(yī)院推行“藥房托管”。自此以后，2006年5月，南京市又開(kāi)始對(duì)全市13個(gè)區(qū)近200家二級(jí)、一級(jí)醫(yī)院藥房推行托管計(jì)劃；預(yù)計(jì)今年底以前，全市三級(jí)醫(yī)院也將開(kāi)始“藥房托管”。堯化醫(yī)院的無(wú)心插柳之舉，卻漸行漸遠(yuǎn)。

被觸動(dòng)的利益

然而，在推廣期間所遇到的阻力卻絕不少。最初堯化醫(yī)院開(kāi)始推行藥房托管的時(shí)候，就已經(jīng)明顯感受到了阻力。而阻力正來(lái)自于醫(yī)生和藥房，因?yàn)檫@兩者都是醫(yī)療回扣的最大受益者。

在南京，醫(yī)院采購(gòu)藥品的傳統(tǒng)做法是，用藥的品種品牌目錄全都由醫(yī)院藥事委員會(huì)決定，醫(yī)生、主任、院長(zhǎng)等都可以向其提出“建議”。正是因?yàn)樵悍綇脑洪L(zhǎng)到醫(yī)生，對(duì)于用藥從品種到廠家的決定權(quán)，使他們成為醫(yī)療回扣的重癥地帶。

2005年，南京有五家醫(yī)院的院長(zhǎng)、書(shū)記因收受賄賂鋃鐺入獄，而南京市的一家三甲醫(yī)院的神經(jīng)科室，從2003年4月份到2006年5月份的時(shí)間里，20名醫(yī)生收受的醫(yī)療回扣達(dá)200萬(wàn)元。

但在托管后，委員會(huì)只能給醫(yī)藥公司開(kāi)出藥品的目錄，采購(gòu)哪個(gè)廠家、哪種品牌則完全由醫(yī)藥公司做主。堯化醫(yī)院院長(zhǎng)汪厚忠認(rèn)為，正是這一設(shè)計(jì)切斷了醫(yī)藥代表與醫(yī)生接觸的機(jī)會(huì)。

南京市市委副書(shū)記、紀(jì)檢委書(shū)記陳紹澤被認(rèn)為是南京“藥房托管”的力推者。他告訴記者，這個(gè)改革觸動(dòng)了太多人的利益。

據(jù)透露，當(dāng)雨花區(qū)醫(yī)院決定推行藥房托管時(shí)，18位工作人員一起找到院領(lǐng)導(dǎo)表示，如果要實(shí)行藥房托管，就把藥房關(guān)起來(lái)，靜坐示威；甚至有醫(yī)生和藥房工作人員揚(yáng)言要抱著院領(lǐng)導(dǎo)跳樓。

南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)政學(xué)院衛(wèi)生事業(yè)管理培訓(xùn)中心主任黃曉光就向記者表示，藥房托管后，醫(yī)院庫(kù)房壓力變成零，醫(yī)院流動(dòng)資金的占?jí)簻p少，藥房人員的工資還由醫(yī)藥公司負(fù)擔(dān)。這對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言是好事，卻觸及了少部分人的利益。

在他看來(lái)，藥房托管后藥品的零售價(jià)格沒(méi)有變化，從中間擠出來(lái)的這部分利潤(rùn)空間給了醫(yī)院，而以前則是商業(yè)賄賂、回扣。

南京市衛(wèi)生局紀(jì)委副書(shū)記張利民也認(rèn)為，藥房托管的醫(yī)院不再有醫(yī)藥代表現(xiàn)象。畢竟，醫(yī)藥公司通過(guò)“藥房托管”競(jìng)標(biāo)之后，既要交錢給醫(yī)院還要支付管理成本，已經(jīng)非常微利，不大可能再拿出額外的費(fèi)用搞商業(yè)賄賂。

質(zhì)疑分利方式

被官方大力推進(jìn)的“藥房托管”，在南京市棲霞區(qū)政協(xié)副主席馬愛(ài)霞的政協(xié)工作提案中，卻被質(zhì)疑。馬愛(ài)霞同時(shí)也是中國(guó)藥科大學(xué)國(guó)際醫(yī)藥商學(xué)院教授。她在那份提案中寫道，“作為國(guó)內(nèi)第一家藥房托管試點(diǎn)單位，你們應(yīng)該珍惜你們的成果?！?/p>

馬愛(ài)霞此番話是寫給棲霞區(qū)堯化醫(yī)院的。她說(shuō)，今年之所以寫提案，問(wèn)題在于醫(yī)院分走藥房銷售收入的40%，而這個(gè)成本最終一定是要加在藥價(jià)上的。

據(jù)介紹，南京市藥房托管分三種方式，第一種方式就是堯化醫(yī)院的形式，一家醫(yī)藥公司托管一個(gè)醫(yī)院的藥房，然后兩家分成。第二種方式被稱為組合式，這是政府考慮到有些區(qū)縣地域比較大，醫(yī)療機(jī)構(gòu)小而分散，政府就按地域?qū)⑨t(yī)療機(jī)構(gòu)分片組合，公開(kāi)招標(biāo)捆綁托管給一家醫(yī)藥公司。第三種方式是，以區(qū)縣為單位，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)將藥品采購(gòu)權(quán)、購(gòu)藥資金的結(jié)算權(quán)和藥品銷售收益的分配權(quán)委托給政府采購(gòu)中心。

然而，不論采用哪種托管方式，院方與醫(yī)藥公司如何分享售藥利潤(rùn)，都是雙方合作與招投標(biāo)中的關(guān)鍵內(nèi)容。

經(jīng)過(guò)四年的托管運(yùn)轉(zhuǎn)，堯化醫(yī)院與醫(yī)藥公司的分成比例已經(jīng)從最初的35%漲到了40%。而這個(gè)價(jià)格的變動(dòng)不僅是堯化醫(yī)院一家，反而是水漲船高的結(jié)果。

藥房托管在全市推廣時(shí)，參與招標(biāo)的公司為了中標(biāo)，競(jìng)相把分給醫(yī)院的利潤(rùn)報(bào)到很高。最初，棲霞區(qū)內(nèi)醫(yī)院從銷售額中提成頂多30%、35%，后來(lái)醫(yī)藥公司為了中標(biāo)不斷加碼，直到現(xiàn)在最高向醫(yī)院支付到45%。也就是說(shuō)醫(yī)藥公司賣100塊錢的藥，就要分給醫(yī)院45塊錢。

但根據(jù)國(guó)家發(fā)改委的規(guī)定，允許的藥品生產(chǎn)企業(yè)利潤(rùn)率為7%，藥品零售利潤(rùn)率15%，其他15%。顯然，45%的收益提成，已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了發(fā)改委的規(guī)定界線。而據(jù)當(dāng)?shù)氐慕y(tǒng)計(jì)測(cè)算，在實(shí)施“藥房托管”前，南京絕大部分醫(yī)院的藥品收入毛利率為25%左右。

中國(guó)藥科大學(xué)國(guó)際醫(yī)藥商學(xué)院院長(zhǎng)邵蓉認(rèn)為，這么高的比例如果繼續(xù)下去，沒(méi)有一家經(jīng)營(yíng)公司能夠承受得住。

但醫(yī)藥公司一方，也自有其理由。南京國(guó)勝藥業(yè)有限公司副總經(jīng)理談謹(jǐn)向記者解釋稱，目前商業(yè)公司參與藥房托管競(jìng)標(biāo)主要是為了占領(lǐng)市場(chǎng)，擴(kuò)大銷售規(guī)模，以期獲得與上游生產(chǎn)企業(yè)議價(jià)的籌碼。畢竟，在實(shí)行托管以后，如果競(jìng)標(biāo)失敗，將是對(duì)整個(gè)區(qū)域市場(chǎng)的沖擊。

微利倒逼藥企

南京醫(yī)科大學(xué)的黃曉光告訴記者，45%的提成比例確實(shí)比較高，所以醫(yī)院也很快發(fā)現(xiàn)，托管后的藥價(jià)比外邊藥店的價(jià)格還要高。因此，南京市有關(guān)部門出臺(tái)了《關(guān)于進(jìn)一步完善區(qū)縣“藥房托管”方案的指導(dǎo)意見(jiàn)》，要求各醫(yī)療機(jī)構(gòu)從其銷售收入分成中拿出10%直接讓利給患者。但事實(shí)上，目前仍有醫(yī)療機(jī)構(gòu)未達(dá)到這一要求。

對(duì)此，張利民的解釋是，“藥房托管”的確不是從降低藥價(jià)來(lái)考慮的，而“藥房托管”只是一個(gè)利潤(rùn)空間再分配的過(guò)程。他表示，投標(biāo)之前，醫(yī)藥公司肯定也把自己的利潤(rùn)、費(fèi)用都算好了，無(wú)利可圖不會(huì)來(lái)投標(biāo)。

但馬愛(ài)霞依然質(zhì)疑，畢竟醫(yī)藥公司要生存下去還需要賺錢，那么醫(yī)院賺得多了，老百姓的實(shí)惠又從何而來(lái)？

邵蓉也向記者表達(dá)了同樣的看法，她說(shuō)，之前醫(yī)療機(jī)構(gòu)自己采購(gòu)藥品的利潤(rùn)也是20%左右，這是國(guó)家有規(guī)定的。托管以后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)卻能拿到40%的收入分成比例，商業(yè)公司還負(fù)擔(dān)醫(yī)院的人員費(fèi)用、庫(kù)存壓力等等，因此給老百姓讓利不可能明顯。

張利民卻認(rèn)為，醫(yī)藥公司在托管藥房后，掌握了醫(yī)藥商業(yè)公司向醫(yī)院的供藥渠道，自然增加了醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)與藥廠談判的籌碼，壓低進(jìn)藥價(jià)格去保證獲利，也能促使藥廠的利潤(rùn)水平回歸正常。

張利民的解釋所展示的，其實(shí)正是南京“藥房托管”設(shè)計(jì)的潛規(guī)則：藥房托管，首先須保證醫(yī)院的基本利益，托管公司只是保持微利，同時(shí)擠出利潤(rùn)空間讓給老百姓，三方共贏。這是一個(gè)從終端銷售市場(chǎng)，倒逼醫(yī)藥公司與藥品生產(chǎn)企業(yè)的鏈條設(shè)計(jì)。

而且，在這個(gè)鏈條中，醫(yī)藥公司正處在日益被邊緣化的道路上。因?yàn)楦鶕?jù)南京市正在征求意見(jiàn)的“藥房托管”方案，政府將設(shè)立采購(gòu)中心，醫(yī)藥公司的地位似乎不再重要。

張利民表示，在三級(jí)醫(yī)院的托管中，政府的愿望是醫(yī)藥公司最終成為配送角色。甚至最好就讓藥廠直接參與藥品的投標(biāo)活動(dòng)，再由藥廠來(lái)尋找配送公司。目前的三級(jí)醫(yī)院藥房的托管方案，就是正在朝這個(gè)方向努力。

醫(yī)藥尚難分家

然而，改變了藥品購(gòu)銷方式的南京“藥房托管”，它所受到的質(zhì)疑不僅是藥價(jià)的升降，還因?yàn)榻z毫沒(méi)有動(dòng)搖以藥養(yǎng)醫(yī)的局面。

中國(guó)藥科大學(xué)國(guó)際醫(yī)藥商學(xué)院院長(zhǎng)邵蓉對(duì)記者表示，“藥房托管”還不可能上升到可以推動(dòng)醫(yī)藥分家的層面。而且，南京市衛(wèi)生局做托管設(shè)計(jì)時(shí)，也并沒(méi)有從醫(yī)藥分家的角度來(lái)考慮。

邵蓉認(rèn)為，關(guān)于醫(yī)藥分家是否就是簡(jiǎn)單地把門診藥房從醫(yī)院剝離，目前并沒(méi)有明確的定義，如果是這個(gè)意思，也欠妥。

黃曉光則表示，經(jīng)過(guò)他對(duì)南京幾家醫(yī)院的測(cè)算，藥品的收入占醫(yī)院收入的60%，但是醫(yī)療服務(wù)費(fèi)卻很低?；颊咧Ц督o醫(yī)生的勞務(wù)費(fèi)就是掛號(hào)費(fèi)，只有幾塊錢，目前醫(yī)院掛號(hào)費(fèi)占不到整個(gè)收入的1%，政府投入占醫(yī)院收入的5%，拿掉藥品收入沒(méi)有一家醫(yī)院能活。

江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院的李洪福副院長(zhǎng)也認(rèn)為，試行醫(yī)藥分家，最好的辦法就是通過(guò)提高醫(yī)療技術(shù)服務(wù)收費(fèi)，讓醫(yī)生的價(jià)值在服務(wù)中體現(xiàn)。

張利民解釋說(shuō)，藥房托管以后，藥房和醫(yī)藥公司的利益關(guān)系還是存在的，只是醫(yī)藥代表這一環(huán)節(jié)切斷了。至于什么是醫(yī)藥分家，估計(jì)目前還沒(méi)有人能說(shuō)得清楚，由于國(guó)家對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)投入不足，以藥養(yǎng)醫(yī)很難改變，如果投入足夠，醫(yī)院一分錢不賺也沒(méi)問(wèn)題。

藥房托管不能改變以藥養(yǎng)醫(yī)，卻正在改變醫(yī)藥公司的生存方式。黃曉光認(rèn)為，藥房托管如果全國(guó)鋪開(kāi)，對(duì)醫(yī)藥企業(yè)來(lái)說(shuō)競(jìng)爭(zhēng)壓力會(huì)很大，因?yàn)樾枰教幦ネ稑?biāo)，許多公司可能會(huì)疲于奔命，對(duì)生產(chǎn)企業(yè)而言運(yùn)營(yíng)成本也會(huì)增加。從目前來(lái)看，南京二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)托管對(duì)流通體制的影響并不如想象的那么大，但平心而論藥房托管對(duì)醫(yī)藥生產(chǎn)流通企業(yè)是一個(gè)挑戰(zhàn)。

南京國(guó)勝藥業(yè)有限公司副總經(jīng)理談謹(jǐn)告訴記者，目前在南京大概有十幾家醫(yī)藥公司參與藥房托管，醫(yī)院的藥房托管正在改變以前的醫(yī)藥經(jīng)營(yíng)格局。

但他同時(shí)也表示，還有許多醫(yī)藥公司在做社會(huì)醫(yī)院，還運(yùn)行在原來(lái)的商業(yè)軌道上，因?yàn)檫@個(gè)市場(chǎng)上還有部隊(duì)醫(yī)院、廠礦醫(yī)院、社會(huì)診所、零售藥店、連鎖公司，所以目前醫(yī)藥公司還是各有各的路。

或許一場(chǎng)大魚(yú)吃小魚(yú)的故事是更值得期待的。畢竟，很多小公司根本無(wú)法承擔(dān)起托管醫(yī)院藥房的工作。據(jù)悉，南京醫(yī)藥這家上市公司，已在這場(chǎng)游戲中拿到了93%以上的醫(yī)院藥房托管權(quán)。