楊維松

江蘇省鎮(zhèn)江市的姜先生因手術(shù)后體內(nèi)鋼釘斷裂，起訴江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院索賠，法院日前審結(jié)該起醫(yī)療事故損害賠償糾紛案，認(rèn)為姜先生術(shù)后體內(nèi)的鋼釘斷裂與醫(yī)院的醫(yī)療行為無因果關(guān)系，一審判決原告姜先生敗訴。索賠不成，姜先生還要負(fù)擔(dān)1493元的案件受理費和一筆數(shù)字不小的律師代理費。

不幸患者：車禍骨折，術(shù)后鋼釘斷裂

姜先生今年63歲，是鎮(zhèn)江市某機關(guān)的退休干部。2001年8月19日，姜先生因車禍到江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院(以下簡稱醫(yī)院)檢查，被診斷為：右股骨粗隆下骨折(粉碎性)。姜先生遂人住該院骨科治療。9月4日，該院使用武進第三醫(yī)療器械廠生產(chǎn)的伽馬型帶鎖髓內(nèi)釘，對姜先生進行了“右股骨近端7釘內(nèi)固定術(shù)”。術(shù)后1周復(fù)查：股骨上段骨折，斷端向內(nèi)移位，經(jīng)開放內(nèi)固定術(shù)后，對位對線尚可。

2002年3月15日，姜先生復(fù)查X線片示：右股骨上段骨折內(nèi)固定術(shù)后，頸干角縮小，沈通氏線欠連續(xù)，有骨痂生成；內(nèi)固定釘已進入髖關(guān)節(jié)間隙。門診醫(yī)生建議取釘，同時，該院骨科醫(yī)生亦要求姜先生人院取釘，但姜先生未遵從醫(yī)生上述醫(yī)囑。

2004年10月13日，姜先生騎摩托車摔倒受傷，人住鎮(zhèn)江市第二人民醫(yī)院進行石膏外固定等治療。11月30日，姜先生在江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)，植入的鋼釘已經(jīng)斷裂。12月21日住院，人院診斷為：右股骨粗隆間骨折后再骨折伴內(nèi)固定斷裂。醫(yī)院于12月29日對姜先生進行了“取出固定7釘、骨折復(fù)位、Richards釘內(nèi)固定、自體骨植骨術(shù)”。

患者起訴：鋼釘存在質(zhì)量問題

2005年5月23日，姜先生向法院起訴江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院索賠，稱其于2001年8月19日因摔傷在被告處手術(shù)治療，體內(nèi)植入鋼釘。出院后經(jīng)復(fù)查，未見異常。但2004年11月30日在被告處檢查發(fā)現(xiàn)，植入的鋼釘已經(jīng)斷裂，后原告到被告處進行手術(shù)治療取出了斷裂鋼釘。認(rèn)為被告植入的鋼釘不符合國家規(guī)定，存在質(zhì)量問題，被告的醫(yī)療行為存在過錯，給原告造成了經(jīng)濟損失和精神損害，要求被告賠償原告各項損失29579．99元(其中精神損害撫慰金15000元)。

醫(yī)院辯駁：鋼釘斷裂系外力造成

江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院在法庭上辯稱，姜先生2001年9月手術(shù)出院后1個月，并未到該院骨科進行專科檢查，僅到該院急診科進行了檢查，急診科也建議：不可負(fù)重等。后姜先生相隔半年于2002年3月15日復(fù)查，醫(yī)院拍片發(fā)現(xiàn)姜先生鋼釘有移位，分析原因：一是姜先生年齡較大、骨質(zhì)疏松；二是姜先生過早下地負(fù)重。鑒于此，醫(yī)院勸姜先生住院將鋼釘取出，但姜先生一直未取釘。直至2004年10月13日，姜先生騎摩托車摔倒致再次骨折及鋼釘斷裂。騎摩托車活動可說明姜先生術(shù)后恢復(fù)很好，而鋼釘斷裂系姜先生運動的外力所造成，醫(yī)院所用的伽馬型帶鎖髓內(nèi)釘，來源合法，質(zhì)量符合國家醫(yī)療器械標(biāo)準(zhǔn)；醫(yī)院為姜先生的診療過程未違反醫(yī)療規(guī)范，并無過錯，請求法院駁回姜先生的訴訟請求。

醫(yī)療鑒定：診治正確，不屬于醫(yī)療事故

法院查明，醫(yī)院植入姜先生體內(nèi)的7釘(即伽馬型帶鎖髓內(nèi)釘)，系武進第三醫(yī)療器械廠生產(chǎn)，國家醫(yī)藥品監(jiān)督管理局于1999年12月向該廠頒發(fā)了國藥管械(準(zhǔn))字99第310138號醫(yī)療器械注冊證，確認(rèn)該廠生產(chǎn)的伽馬型帶鎖髓內(nèi)釘符合醫(yī)療器械產(chǎn)品市場準(zhǔn)人規(guī)定，準(zhǔn)許注冊。自批準(zhǔn)之日起有效期4年。

在案件審理過程中，經(jīng)醫(yī)院申請，法院委托鎮(zhèn)江市醫(yī)學(xué)會進行了醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。鑒定認(rèn)為：在第一次診療行為中，醫(yī)院對姜先生的病情診斷正確，手術(shù)指征明確，手術(shù)術(shù)式和內(nèi)固定選擇正確，整個醫(yī)療過程中未違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)。姜先生2002年3月15日右股骨上端X線正位片：示右股骨上端骨折線模糊，骨痂連續(xù)，髓內(nèi)釘無斷裂。而2004年發(fā)現(xiàn)骨折、斷釘，但骨折部位與2001年的骨折部位有差異，考慮與姜先生的再次外傷因素有關(guān)。綜上，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》的相關(guān)規(guī)定，認(rèn)定此病例不屬于醫(yī)療事故。對該鑒定結(jié)論，醫(yī)院無異議，姜先生雖提出對該鑒定結(jié)論不予認(rèn)可，但同時確認(rèn)在本案中不提異議，異議將另案解決。

法院判決：鋼釘斷裂醫(yī)院無責(zé)

法院經(jīng)審理認(rèn)為：經(jīng)鎮(zhèn)江市醫(yī)學(xué)會鑒定，醫(yī)院對姜先生入院診斷正確，手術(shù)指征明確，手術(shù)術(shù)式和內(nèi)固定選擇正確，整個醫(yī)療過程中未違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)。依據(jù)該鑒定結(jié)論，醫(yī)院對姜先生的現(xiàn)狀不應(yīng)承擔(dān)民事責(zé)任。鑒于所用鋼釘來源合法，符合國家醫(yī)療器械產(chǎn)品規(guī)定，考慮到醫(yī)院2002年3月即要求姜先生人院取出固定鋼釘，但姜先生未按被告醫(yī)囑履行，特別是姜先生鋼釘斷裂系發(fā)生在其騎摩托車摔倒后不久，故姜先生的鋼釘斷裂與醫(yī)院的醫(yī)療行為無因果關(guān)系。綜上，姜先生的訴訟請求法院不予支持，駁回原告的訴訟請求。案件受理費1193元、鑒定費2500元及其他訴訟費300元，合計3993元，原告負(fù)擔(dān)1493元，鑒定費用2500元由被告負(fù)擔(dān)。

法官說法：患者對舉證倒置理解有誤

“不是舉證責(zé)任倒置嗎?我告醫(yī)院，應(yīng)由醫(yī)院負(fù)責(zé)提供證據(jù)才對啊”!不少的患者在接到法院“駁回原告的訴訟請求”、“駁回上訴、維持原判”的判決書后，一臉疑惑。不少患者因“零舉證”輸?shù)袅斯偎尽?/p>

2002年4月1日，最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》(以下簡稱《規(guī)定》)正式施行，其中規(guī)定“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯承擔(dān)舉證責(zé)任”。即舉證方式從“患者舉證醫(yī)院有錯”變成了“醫(yī)院舉證自己沒錯”，醫(yī)院如果不能提交充足證據(jù)證明自己沒有不當(dāng)治療行為，就很有可能敗訴。

對于長期受困于“舉證難”的患者來說，“舉證責(zé)任倒置”新規(guī)則的實行，這無疑是個利好消息。舉證責(zé)任倒置新規(guī)則降低了病人告醫(yī)院的門檻，《規(guī)定》出臺之后，醫(yī)療投訴和醫(yī)療糾紛案件的數(shù)量有較大幅度增加。但同時，一個奇怪的現(xiàn)象是，患者敗訴的情形卻越來越多。據(jù)法官介紹，有些患者之所以會敗訴，很大程度上是因為他們對“舉證責(zé)任倒置”的理解有誤，對訴訟的結(jié)果盲目樂觀、草率起訴。

專家釋疑：患者仍要承擔(dān)舉證責(zé)任

舉證責(zé)任倒置原則，是否患者就不需要舉證呢?對此，有關(guān)法律專家表示，舉證責(zé)任倒置原則并不等于患者完全不舉證。作為病人或其家屬，還要承擔(dān)醫(yī)療行為的違法性和醫(yī)療行為造成損害的舉證責(zé)任。具體而言，在病人向法院提出訴訟時，仍應(yīng)承擔(dān)的基本舉證義務(wù)包括：向法院提供證據(jù)證明自己確實在被告醫(yī)院就診或手術(shù)過，比如病歷；證明醫(yī)院的診治給自己帶來了哪些不良后果、造成了什么損失，比如傷殘鑒定等。

對于醫(yī)療機構(gòu)來說，舉證責(zé)任倒置也并非所有舉證責(zé)任全部由醫(yī)療機構(gòu)單獨來承擔(dān)。《規(guī)定》第四條第8款明確規(guī)定，“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯承擔(dān)舉證責(zé)任”。由此可以看出，醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)兩種責(zé)任，一種是因果關(guān)系推定責(zé)任，在這種案件中，只要原告(患者)能夠證明自己受到醫(yī)療行為的侵害，則法律推定這種損害與醫(yī)療行為有因果關(guān)系，除非醫(yī)療機構(gòu)能夠科學(xué)地證明自己的醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間無必然的因果關(guān)系。另一種是過錯推定責(zé)任，這時只要原告(患者)能夠證明自己確實受到醫(yī)療行為侵害的事實，醫(yī)療機構(gòu)則必須證明自己的醫(yī)療行為的正當(dāng)性、合法性和自己的醫(yī)療人員無主觀過錯。如果醫(yī)療機構(gòu)不能說明以上幾點，才可能承擔(dān)不利的法律后果。

法律人士建議，打醫(yī)療官司，市民要理智分析，慎重起訴，在提出賠償要求時，要有證據(jù)和法律的支持，不能獅子開口，漫天要價。因為，超過法律規(guī)定或者沒有事實證據(jù)支持的賠償，法院是不會支持的。

(編輯李軍)