胡大一　周　鵬

[作者簡介]

胡大一現(xiàn)任北京大學(xué)人民醫(yī)院心血管病研究所所長，首都醫(yī)科大學(xué)心血管病研究所所長，北京紅十字朝陽醫(yī)院心臟中心主任；兼任中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)會副主任委員，中國心臟起搏與電生理學(xué)會主任委員，《中國醫(yī)藥導(dǎo)刊》編委會主任委員等職。率先在國內(nèi)開展射頻消融治療快速性心律失常、急性心肌梗死的溶栓和直接PTCA，獲國家科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)、衛(wèi)生部科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)和北京市科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)。近年來發(fā)表論文500余篇。為國家有突出貢獻(xiàn)的中青年專家。

威脅生命的“隱患”

生命的基本特征是新陳代謝，這有賴于心臟時(shí)刻不停地跳動。心臟，也需要新鮮血液和氧來維持其自身的代謝和營養(yǎng)。然而，在漫長的生命進(jìn)化過程中，人類心臟自身的血液供應(yīng)系統(tǒng)——冠狀動脈卻顯得相當(dāng)脆弱，極為容易發(fā)生病變。比如冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)即是引起心臟自身血液供應(yīng)障礙的主要原因，它包括心肌缺血和急性心肌梗死兩個(gè)過程。前者是指粥樣硬化斑塊引起血管腔的部分堵塞，導(dǎo)致心肌供血相對或絕對不足，引起短暫的、可逆的心肌缺血、缺氧，在臨床上大部分病人表現(xiàn)為與體力活動或情緒波動有關(guān)的心絞痛，但部分病人可以沒有癥狀；急性心肌梗死是指長時(shí)間的嚴(yán)重缺血、缺氧以至心肌產(chǎn)生不可逆的壞死。

目前，我國冠心病的發(fā)病率正在急劇上升，發(fā)病年齡則呈日益下降的趨勢，一些年富力強(qiáng)的中年人因急性心肌梗死而進(jìn)入急診室，甚至出現(xiàn)還未到達(dá)急診室就死亡的悲劇。據(jù)世界衛(wèi)生組織估計(jì)，到2020年左右，我國和其他發(fā)展中國家一樣，會迎來冠心病的“流行”頂峰。

冠心病是一個(gè)可治療的疾病。許多醫(yī)生把冠心病比喻為存在于病人體內(nèi)的“隱患”，這有兩層含義：第一，危險(xiǎn)——不知這個(gè)‘隱患什么時(shí)候發(fā)作，但一旦發(fā)作，即發(fā)生急性心肌梗死或猝死，悲劇常常是無法挽回的；第二，可治——冠心病的現(xiàn)代治療手段可以成功地解除這個(gè)“隱患”，解除其對病人的威脅。

正確的藥物治療、經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成型術(shù)(PTCA)和冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)是冠心病現(xiàn)代治療的三大手段；作為這三大治療手段的重要補(bǔ)充，激光心肌血運(yùn)重建術(shù)(TMR或PNR)為部分難治性心絞痛病人提供了有效的癥狀緩解措施。

您體內(nèi)是否存在“隱患”

60％～70％的冠心病病人都有發(fā)作性胸痛的表現(xiàn)，特征為：

(1)部位：主要是胸骨后非對稱性疼痛，位于中上部，范圍可大可小，邊界不清。

(2)誘因：除少數(shù)變異性心絞痛外，胸痛通常是在體力活動或情緒激動時(shí)產(chǎn)生。這種疼痛一般出現(xiàn)在體力活動或情緒激動的當(dāng)時(shí)而不是在其后。有少部分冠心病病人可以表現(xiàn)為牙痛、咽痛或頭痛，但這種疼痛一般也和體力活動有關(guān)。

(3)性質(zhì)：典型的冠心病胸痛一般是胸骨后的壓榨感、緊迫感，偶爾有瀕死或恐懼感，一般不是針刺或刀割樣感覺。

(4)放射：部分冠心病病人左側(cè)肩胛部有鉆心樣鈍痛，前臂內(nèi)側(cè)不適，小指和無名指麻木或鈍痛。

(5)時(shí)間：胸痛一般只持續(xù)3～5分鐘，停止活動或舌下含硝酸甘油幾分鐘后自然消失。疼痛超過20分鐘以上，或含藥20分鐘以后才減緩的疼痛一般不是心絞痛。

男性和絕經(jīng)期后的女性病人，若有以上特征的發(fā)作性胸痛，提示體內(nèi)可能有冠心病這個(gè)“隱患”存在，應(yīng)立即找心血管?？漆t(yī)生，通過一些必要的輔助檢查，以明確診斷和及時(shí)治，療。

穩(wěn)定“隱患”的方法：藥物治療

正確的藥物治療可以有效地緩解心絞痛，提高生活質(zhì)量，延長病人壽命，而且是其他治療手段成功的必要條件。對治療冠心病有效或有益的幾類藥物是：①阿司匹林：這是經(jīng)大規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí)了的、價(jià)廉物美的、能大大降低冠心病和再梗死發(fā)生率的良藥。②β－受體陽斷劑：這也是經(jīng)證實(shí)了的、有效又有益、在冠心病現(xiàn)代治療中不可缺少的良藥。③鈣拮抗劑：能有效地緩解心絞痛。④硝酸酯類：能有效地緩解心絞痛，提高病人的生活質(zhì)量，對冠心病的遠(yuǎn)期預(yù)后無不良影響。除以上藥物以外，抵克利得等抗血小板藥物、抗血栓藥肝素、他汀類藥降血脂藥、轉(zhuǎn)換酶抑制劑在冠心病的治療中都占有極其重要的地位。

排除“隱患”發(fā)作的手段之一：溶栓治療

平常有發(fā)作性胸痛的病人，若出現(xiàn)嚴(yán)重而又持續(xù)的胸痛超過20分鐘，舌下含硝酸甘油又不能緩解，應(yīng)高度懷疑急性心肌：梗死的可能，病人家屬此時(shí)應(yīng)撥打120急救電話或立即送病人到醫(yī)院。醫(yī)生經(jīng)檢查做出急性Q波心肌梗死的診斷后，應(yīng)立即進(jìn)行溶栓治療(對非Q波梗死，不進(jìn)行溶栓治療)。現(xiàn)代病理學(xué)已證實(shí)：在冠狀動脈粥樣硬化基礎(chǔ)上，血栓的急性形成引起血管腔的急性閉塞，導(dǎo)致冠狀動脈的曲流中斷是急性心肌梗死發(fā)病的基礎(chǔ)。溶栓治療是通過靜脈內(nèi)輸注尿激酶、鏈激酶等溶解血栓藥物，以開通血管、恢復(fù)心肌血流的灌注。這種療法適用于起病后12小時(shí)內(nèi)到達(dá)醫(yī)院的病人，以6小時(shí)內(nèi)為佳，其成功率達(dá)75％左右。起病后越早接受治療，療效越明顯。起病后1小時(shí)內(nèi)溶栓，在每1000名病人中可多救活35人；而起病后7～12小時(shí)內(nèi)溶栓，在1000個(gè)病人中僅多救活16人。因此，時(shí)間就是生命!

排除“隱患”的手段之二：經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成型術(shù)(PTCA)

PTCA是一種近年來發(fā)展起來的利用高科技技術(shù)治療冠心病的一種介入性治療手段，它適用于各期冠心病的治療。具體方法是從病人四肢的動脈血管插入一根特殊的細(xì)小導(dǎo)管，在X線的引導(dǎo)下到達(dá)冠狀動脈開口部位，先行冠狀動脈造影，在明確病變的部位、性質(zhì)、嚴(yán)重程度后，再送一根前端帶有球囊的導(dǎo)管到達(dá)病變處，在體外對球囊進(jìn)行充氣以擴(kuò)張病變血管。如果單純的球囊擴(kuò)張效果不滿意，一般還要送入一個(gè)用激光打磨切割成的合金支架到病變處，以支撐血管，從而達(dá)到使血管充分開通的效果。

根據(jù)病情的急緩可將PTCA分為急診PTCA和非緊急的擇期PTCA。前者主要適用于急性心肌梗死的早期治療和藥物治療無效并且病情有明顯惡化的不穩(wěn)定心絞痛病人；后者主要用于病情穩(wěn)定的冠心病病人。國內(nèi)自80年代引進(jìn)該技術(shù)以來，發(fā)展很快，特別是急診經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成型術(shù)，是當(dāng)今挽救急性心肌梗死病人最為直接、迅速、可靠的方法。

和冠狀動脈搭橋術(shù)相比，PTCA具有不開胸、不全麻、對病人創(chuàng)傷極小的優(yōu)點(diǎn)。它的血運(yùn)重建程度遠(yuǎn)高于溶栓治療，但對某些病人其療效不及“冠脈搭橋術(shù)”，而且存在15％左右的術(shù)后血管再狹窄的可能。

排除“隱患”的手段之三：冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)

CABG也稱為“冠脈搭橋術(shù)”。它是從病人身上取1根不影響生理功能的靜脈或動脈，一端連接于主動脈根部，另一端連接于冠狀動脈病變的遠(yuǎn)端，正好繞過有病的冠狀動脈部分，像一座“橋”到達(dá)遠(yuǎn)端的心肌。

“冠脈搭橋術(shù)”不但可以解決藥物治療和PTCA在冠心病治療中面臨的難題，如冠狀動脈分支處病變、多支多處病變和無保護(hù)的左主干病變等，而且是目前最徹底的血運(yùn)重建方式。搭橋

術(shù)后1～2月病人就可以恢復(fù)正常工作，其早期心絞痛癥狀的消除率高達(dá)85％～95％，65％以上病人術(shù)后5年無心絞痛，5年生存率為93％，10年生存率80％。即使3支冠狀動脈發(fā)生病變伴心功能受損者，7年生存率也可達(dá)90％，而單純接受藥物治療者僅為37％。以往多采用大隱靜脈作為“橋血管”，隨著手術(shù)技術(shù)和器械的完善與發(fā)展，目前外科醫(yī)生更愿意采用內(nèi)乳動脈、橈動脈等做“血管橋”，長期暢通率和生存率更高，預(yù)后吏好。

該手術(shù)一般需在全麻、體外循環(huán)和心臟暫時(shí)停跳下進(jìn)行嗎，這是病人對該療法的主要擔(dān)心所在。其實(shí)，1996年11月俄羅斯前總統(tǒng)葉利欽接受的就是大隱靜脈搭橋手術(shù)。作為手持“核按鈕”、身系全球安危的大國總統(tǒng)，能欣然接受這一手術(shù)，在術(shù)前術(shù)后能輕松地接受記者采訪并向全球轉(zhuǎn)播，且術(shù)后多年來一直活躍在政壇上，已雄辯地說明該手術(shù)已經(jīng)相當(dāng)成熟。

排除“隱患”的輔助手段：激光心肌血運(yùn)重建術(shù)(TMR或PMR)

盡管有了以上三種排除“隱患”的手段，仍然有一部分嚴(yán)重心絞痛病人因嚴(yán)重的彌漫性病變、小血管病變、再狹窄和移植血管橋血栓形成等原因，使得上述手段收效甚微。

日益成熟的激光心肌血運(yùn)重建術(shù)(TMR，開胸)和正在興起的經(jīng)皮腔內(nèi)激光心肌血運(yùn)重建術(shù)(PMR，不開胸)，為這些病人提供了一種新的治療選擇。

TMR或PMR的原理是：爬行類動物的心臟沒有冠狀動脈，它們是靠心臟收縮期和舒張期的壓力階差把血液壓入心肌間來對心肌進(jìn)行血液灌注的。人類胎兒時(shí)期的心臟也是這樣。那么，能否用激光能量在缺血的心肌上打出一些隧道，再通過收縮期和舒張期的壓差來對缺血的心肌進(jìn)行血液灌注呢?這是最初設(shè)想的TMR或PMR的原理。但實(shí)際狀況是，臨床實(shí)踐比最初的設(shè)想要復(fù)雜得多。

目前認(rèn)為，下列情況下能取得滿意的效果：①嚴(yán)重的心絞痛或不穩(wěn)定性心絞痛。②由于解剖或生理上的原因，不能進(jìn)行PTCA或“冠脈搭橋術(shù)”。③術(shù)前必須有客觀的證據(jù)證明打孔區(qū)域的心肌尚耒壞死。④PTCA或“冠脈搭橋術(shù)，不能達(dá)到完全血運(yùn)重建效果。⑤“冠脈搭橋術(shù)”后的橋狹窄或PTCA后的再狹窄。⑥病人的心功能良好。

在國外，激光心肌血運(yùn)重建術(shù)以往主要是“冠脈搭橋術(shù)”的一種輔助治療措施和對嚴(yán)重的難治性心絞痛病人的一種治療選擇。目前，激光心肌血運(yùn)重建術(shù)正在作為一種和PTCA、“冠脈搭橋術(shù)”互補(bǔ)的血運(yùn)重建手段而應(yīng)用于臨床。經(jīng)皮腔內(nèi)激光心肌血運(yùn)重建術(shù)在全世界范匿內(nèi)正處于興起階段，目前看來其療效和激光心肌血運(yùn)重建術(shù)無明顯區(qū)別，而且和激光心肌血運(yùn)重建術(shù)相比，具有不開胸、不全麻、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)。在提高難治性心絞痛病人的生活質(zhì)量方面，可能是一種極具希望的療法。

(編輯祝健)