潘寶華　李薈元　魯開化等

(1.第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院整形外科中心西安7100322.近畿大學(xué)醫(yī)學(xué)部形成外科,日本大阪)

潘寶華,1963年生,1987年第四軍醫(yī)大學(xué)醫(yī)療系畢業(yè),現(xiàn)任第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院整形外科中心主治醫(yī)師,醫(yī)學(xué)博士,發(fā)表論文7篇,參編整形美容專著3部。[摘要]目的:研究在牽拉性撕脫損傷時(shí)動(dòng)脈內(nèi)膜的變化及其閉塞率。方法:建立大白鼠動(dòng)脈牽拉性撕脫傷模型,給予60～140g牽拉力,觀察其內(nèi)膜形態(tài)變化。結(jié)果:隨牽拉力的增加,閉塞率逐漸增大,至140g時(shí)達(dá)到100%。形態(tài)觀察可分為:①內(nèi)膜斷裂型;②內(nèi)膜瓣?duì)钚投€(gè)類型。牽拉損傷的動(dòng)脈切斷后原位顯微吻合的成功率為83.33%。結(jié)論:損傷動(dòng)脈有特征性的內(nèi)膜變化,瓣?duì)钚蛢?nèi)膜損傷可導(dǎo)致血栓形成,影響顯微外科的成功率。

[關(guān)鍵詞]牽拉性撕脫傷動(dòng)脈內(nèi)膜閉塞率

[中圖分類號(hào)]R616.2[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1008-6455(2000)05-0328-04

THE EFFECT OF DISTRACTION AVULSION INJURY ON

ARTERIAL OCCLUSION RATE

PAN Bao-HuaLI Hui-YuanLU Kai-Hua et al

Depatment of Plastic Surgery,Xijing Hospital,The Fourth Military

Medical University,Xi竌n,710032

[Abstract]Objective:To investigate the morphological changes and occlusion rate of post-avulsion injury artery.Methods:Rat model for arterial avulsion injury was developed.Distraction force of 60-140g was applied separately.The morphological changes of arterial endometrium were observed.Result:With the increasing of distraction forec,the occlusion rate was increased accordingly.When the distraction force increased up to 140g,the occlusion rate was 100%.The morphological changes could be divided into 2 main types:1.Endometrium rupture and 2.Endometrium valve formation.The injured artery was divided and anastomosed in situ,the patency rate was 83.33%.Conclusion:〖WT5"BZ〗There were typical endometrium changes after artery injury.Endometium valve formation leaded to thrombosis and further compromised the success of microsurgery.

[Key words]Distraction avulsion injuryArteryEndometriumOcclusion rate

1877年俄國Eck創(chuàng)立了血管吻合術(shù)^[1],成為血管修復(fù)史的一個(gè)里程碑。血管吻合方法^[2]、手術(shù)器材的更新及其抗凝劑、血管擴(kuò)張劑、抗生素的出現(xiàn)和應(yīng)用,使血管吻合后的栓塞率大幅下降^[3,4]許多有嚴(yán)重?fù)p傷的病例救治成功,也為美容醫(yī)學(xué)尤其是美容外科的發(fā)展提供了又一途徑。但比起其它的損傷因素所致的斷指來說,有牽拉性撕脫損傷的病例其再植成功率相對(duì)要低^[5]。動(dòng)脈血栓的發(fā)生率,在牽拉損傷時(shí)明顯高于其它損傷機(jī)制^[6]。有撕脫傷的皮瓣,發(fā)生壞死的可能性也高于其它的損傷。ノ頤搶用血管損傷模型,探討牽拉性撕脫損傷對(duì)動(dòng)脈內(nèi)膜的影響及其血管栓塞率的關(guān)系,為顯微外科、整形美容外科臨床提供理論依據(jù)。

1材料與方法ナ笛槎物及分組,8周齡的Wistar/ST大白鼠(日本SLC株式會(huì)社),體重280～310g,普通喂養(yǎng)。10mL·L·-¹α-氯醛糖加100mL·L·-¹氨基甲酸乙制酯(日本和光純藥)腹腔內(nèi)注射麻醉動(dòng)物,沿雙側(cè)腹股溝韌帶切開皮膚約3cm,充分暴露并游離出從腹股溝韌帶到腹淺動(dòng)脈分支處的股動(dòng)脈,用有硅橡膠外套的直徑1mm的金屬鉤掛在股動(dòng)脈的中央處,通過滑輪分別給予垂直方向的牽引力,連續(xù)牽拉10次,建立動(dòng)脈損傷模型。

1.1血管閉塞率(牽拉力為60、70、80、90、100、110、120、130、140g,均為n=10)在牽拉后15min,用超聲血流計(jì)(T106,Transonic Systems Inc,USA)測(cè)量血流,計(jì)算出血流完全停止的血管數(shù)的比率。

1.2動(dòng)脈內(nèi)膜的形態(tài)觀察正常對(duì)照組(6只,16根動(dòng)脈);處理組(牽拉力為60、70、80、90、100、110、120、130、140g)各6只、12根動(dòng)脈。在牽引血管后15min,打開腹腔暴露腹主動(dòng)、靜脈,結(jié)扎腹主動(dòng)脈近端,在其遠(yuǎn)端放置20G靜脈留置針,同時(shí)開放腹主靜脈。用乳酸林格式液持續(xù)灌流2min(壓力不超過10.67kPa),對(duì)于130g、140g組由于大部分血管有血栓形成,故灌注液中加入了5000IU·L·-¹肝素,再用100ml·L·-¹福爾馬林灌流2min,取材以備光鏡觀察,或15ml·L·-¹戊二醛灌注2min,取材以備掃描電鏡觀察。在手術(shù)顯微鏡下對(duì)血管外形的直接觀察及在光鏡和掃描電鏡下觀察。用100ml·L·-¹福爾馬林固定24h、石臘包埋、血管縱向切片、HE染色、光學(xué)顯微鏡(日本 OPTIPHOT)觀察并攝影。另用15ml·L·-1戊二醛固定24h、長(zhǎng)軸方向剖開,用極細(xì)的金屬針固定于窄石臘條上(防止血管在處理中變形)。再用0.1mol·L·-¹二甲胂酸鹽洗滌、10ml·L·-¹四氧化鋨后固定、系列酒精脫水、液氮干燥、涂金屬膜(Au)作導(dǎo)電處理、掃描電鏡(日本日立制作所)觀察。

2結(jié)果

2.1血管閉塞率80g牽拉后動(dòng)脈的閉塞率從90g牽拉力開始逐漸增高,至140g時(shí)為100%。

2.2顯微外科觀察牽拉后的動(dòng)脈在著力中心處用銳刀片切斷后,直接原位顯微吻合,其即時(shí)再通率均為100%,至術(shù)后一周時(shí)觀察正常對(duì)照組仍為100%,而實(shí)驗(yàn)組為83.33%(n=12)。

2.3動(dòng)脈形態(tài)變化在手術(shù)顯微鏡下,被牽拉的動(dòng)脈外觀大致正常。

光鏡所見:正常對(duì)照組中,內(nèi)膜光滑,內(nèi)膜下有明顯的內(nèi)彈力膜,中層較厚,可見大量的平滑肌肌核,外膜最厚,為相互交織的膠原纖維(圖3A);在損傷組,管腔表面有間歇性、多發(fā)性與血管長(zhǎng)軸相垂直的龜裂,放大觀察,部分內(nèi)膜完全缺損,暴露的肌層表面比較干凈(圖4A);部分內(nèi)膜呈瓣?duì)罨蚰钕破?在肌層表面及掀起的內(nèi)膜下有較多的血小板及纖維沉積,有時(shí)可見明顯的附壁血栓形成(圖5A)。ド描電鏡所見:正常對(duì)照組內(nèi)膜表面光滑、干凈,可見明顯的縱行條紋(圖3B);損傷組同光鏡所見相同,可見多發(fā)性深達(dá)中膜的內(nèi)膜龜裂,大致可歸納為以下二種損傷類型ア倌諛ざ狹研(Ⅰ型):內(nèi)膜全層斷裂,中膜完全暴露,上有少量的血小板及纖維,缺損邊緣內(nèi)膜與中膜結(jié)合基本良好(圖4B);ア諛諛ぐ曜蔥(Ⅱ型):缺損邊緣處內(nèi)膜從中膜上剝離,向管腔內(nèi)呈瓣?duì)盥N起,上有明顯的附壁血栓(圖5B)。在牽拉性撕脫損傷的動(dòng)脈中,其內(nèi)膜變化并不是單一類型,往往是以上兩個(gè)類型并存。隨著牽拉力的增加Ⅱ型損傷逐漸增多。

3討論ピ詼現(xiàn)岡僦彩質(zhì)踔,伴有牽拉性血管損傷的病例,其術(shù)后血管開放率是比較低的,急性期的開放率約為60%^[7,8]。在牽拉性撕脫傷時(shí)動(dòng)脈損傷的研究中,發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈內(nèi)膜往往有深達(dá)中膜的環(huán)狀損傷^[9],并且組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜損傷要遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過手術(shù)顯微鏡所能觀察到的范圍^[10,11],Jones等^[12,13]主張應(yīng)該切除對(duì)此類損傷比手術(shù)顯微下觀察到的血管損傷范圍更多的部分,并進(jìn)行積極的血管移植。然而,即使這樣其血管吻合后失敗率也很高^[14]。但Zeeman^[15]利用兔股動(dòng)脈做牽拉性撕脫損傷后靜脈移植時(shí),發(fā)現(xiàn)即使殘留內(nèi)膜損傷的動(dòng)脈,其血管吻合的再通率也達(dá)到了75%～100%,這兩者的矛盾原因何在?ゴ蟀資蟮墓啥脈為肌型動(dòng)脈,可分為內(nèi)膜、中膜、外膜,內(nèi)膜由內(nèi)皮細(xì)胞及內(nèi)皮下層構(gòu)成,內(nèi)皮細(xì)胞為長(zhǎng)25～40μm,寬7～15μm的紡綞狀細(xì)胞,呈血液方向一致排列,下有明顯的由彈性纖維組成的內(nèi)彈性層;中膜是多層的平滑肌纖維,僅有少量的彈性及膠原纖維;外膜彈性纖維排列致密,有支配平滑肌舒縮的神經(jīng)等。ゴ恿ρ特性來看,彈性纖維具有非常小的滯后環(huán)和應(yīng)力松弛,富有彈性,伸長(zhǎng)率為200%^[16],但抗拉強(qiáng)度小,臨界應(yīng)力值為膠原纖維的1%左右^[17];膠原纖維伸長(zhǎng)率為3%～4%^[17],但可抵抗過度牽拉。在給予大白鼠股動(dòng)脈一個(gè)瞬間的牽拉力,強(qiáng)度較低時(shí)可使主要由彈性纖維所構(gòu)成的內(nèi)膜斷裂(Ⅰ型);牽拉力的增大,膠原纖維被破壞,但由于平滑肌纖維呈螺旋狀環(huán)形排列,具有很大的伸展性和高粘彈性[18]