張銳

婦女自懷孕開始至胎兒娩出，母嬰都將經(jīng)歷復(fù)雜的生理變化，通常這段過程有三個(gè)時(shí)期。也就是自最后一次正常的月經(jīng)來潮日期起，作為妊娠的開始，每4周為一個(gè)妊娠月份。按40周為妊娠足月計(jì)算，妊娠12周末以前，稱為早期妊娠；妊娠13周至27周末，稱為中期妊娠；28周至分娩稱為晚期妊娠。每個(gè)階段都有不同的特點(diǎn)，可能會(huì)出現(xiàn)復(fù)雜多變的異常。但是，無論哪一階段發(fā)生出血，都意味著對(duì)母嬰有一定的威脅。

妊娠早期的陰道出血

（妊娠12周末以前）

妊娠早期有陰道出血時(shí)，常伴有腹痛。此時(shí)，胚胎的絨毛發(fā)育不健全，和母體的聯(lián)系尚不牢固。如果胚胎停止發(fā)育，絨毛和子宮內(nèi)膜分離，血管開放，即出現(xiàn)陰道出血。由于死亡的胚胎要排出宮腔和宮腔中的積血刺激引起子宮收縮，就會(huì)發(fā)生下腹部陣發(fā)性疼痛。

異位妊娠（子宮外孕）同早期的正常妊娠一樣，絨毛的滋養(yǎng)葉細(xì)胞產(chǎn)生絨毛膜促性腺激素，如果胚胎早期死亡或者是異位妊娠出現(xiàn)流產(chǎn)及破裂，使妊娠中止，絨毛膜促性腺激素也會(huì)隨之下降。子宮腔內(nèi)膜由于得不到激素的支持而脫落，也可以出現(xiàn)不規(guī)則的陰道出血。

所以，對(duì)于妊娠早期的出血和腹痛，應(yīng)該首先想到胎兒發(fā)育可能有異常，必需經(jīng)過醫(yī)生查明出血原因后再進(jìn)行治療。不少人因?yàn)楹ε聥D科醫(yī)生診病時(shí)要進(jìn)行經(jīng)過陰道的內(nèi)診檢查，而遲遲不肯去醫(yī)院，盲目地在家中保胎。須知，這種做法將會(huì)使異位妊娠的病情加重，在不得已的情況下，只好開腹手術(shù)。

即使是流產(chǎn)，程度也不完全相同。難免流產(chǎn)或胎兒停止發(fā)育，就得接受刮宮手術(shù)，否則將會(huì)使出血增多甚至合并感染。雖然，在出現(xiàn)先兆流產(chǎn)階段可以保胎，但是一般認(rèn)為，黃體酮肌肉注射能起到保胎作用，但口服的黃體酮制劑卻有溶黃體的作用，不宜用于保胎治療。

妊娠中期的陰道出血

（妊娠13周～27周）

妊娠中期如果有陰道出血，當(dāng)然也是異常情況。如果曾感到有胎動(dòng)以后又停止，或子宮底不再繼續(xù)增高，應(yīng)該想到胎兒可能已停止發(fā)育。如果是這種情況，就得設(shè)法將其排出母體。一般來說，在這階段多為在陣發(fā)性下腹疼痛以后出現(xiàn)陰道出血。如果能夠確定下腹痛是由于懷孕所引起，積極進(jìn)行治療，陰道出血可以不發(fā)生或僅有少許出血，很快就可以停止。

妊娠晚期的陰道出血

（妊娠28周~分娩）

妊娠晚期陰道出血最常見的原因是前置胎盤。在正常情況下，胎盤附著于子宮的前、后壁或者兩側(cè)壁。如果胎盤附著在子宮的下部，將子宮頸口全部或部分遮蓋，就叫前置胎盤。妊娠晚期，隨著子宮的增大，子宮下段的肌纖維不斷向上伸展，能與所附著的胎盤分離引起出血。這種出血的特點(diǎn)是無痛、無原因、突然的出血，往往在不知不覺中發(fā)生，并且經(jīng)常于夜間出現(xiàn)。

附著于正常位置的胎盤，在胎兒未出生前就有一部分或全部與子宮壁分離，稱為胎盤早期剝離，胎盤早期剝離也是妊娠晚期陰道出血的常見原因之一，它與前置胎盤的最大區(qū)別是這種出血多合并有劇烈的腹痛。胎盤早期剝離患者多有妊娠高血壓綜合征或有外傷史。

引起前置胎盤的原因目前尚不完全清楚，可能與以下因素有關(guān)：

1.子宮內(nèi)膜不健全：患子宮內(nèi)膜炎之后或?qū)m內(nèi)手術(shù)之后子宮內(nèi)膜受損，子宮體部的內(nèi)膜變薄，致使受精后的卵子延遲植入而抵達(dá)子宮下段，或者雖然植入較高的部位，但因內(nèi)膜缺陷，營養(yǎng)供應(yīng)不足，胎盤向下伸展形成前置胎盤。

2.受精卵發(fā)育遲緩：當(dāng)受精卵達(dá)到子宮體腔時(shí)，若其滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩，尚未具有植入能務(wù)，勢必繼續(xù)下降，直至下段方能植入，并在該處發(fā)展成為前置胎盤。

3.胎盤面積過大：如為多胎妊娠時(shí)，發(fā)病率高于單胎妊娠，或者是副胎盤延伸到子宮下段。

當(dāng)前，隨著圍產(chǎn)期保健的開展，大多數(shù)的前置胎盤在產(chǎn)前已經(jīng)能夠診斷。不過由于妊娠期子宮不斷長大，在B型超聲診斷前置胎盤時(shí)，須注意妊娠的周數(shù)，妊娠中期超聲檢查約有30%胎盤位置低，甚至超過宮頸內(nèi)口，假如沒有出血癥狀，妊娠34周前的前置胎盤診斷不能成立。

懷孕晚期的陰道出血還可能來自宮頸病變，如宮頸息肉、宮頸糜爛或子宮頸癌，也可能發(fā)生于胎盤血管破裂或胎盤邊緣血竇的破裂。筆者以前曾遇到一例產(chǎn)前了血患者，出血來源是無腦兒的大腦中動(dòng)脈破裂。不過這類病變雖然也無痛的、反復(fù)的出血，但對(duì)母嬰才會(huì)有嚴(yán)重影響。主要表現(xiàn)在以下幾方面：

1.引起胎位異常，造成難產(chǎn)：由于胎盤占據(jù)了宮腔下段，妨礙胎頭入盆，以致發(fā)生胎位異常。

2.產(chǎn)后出血：分娩時(shí)由于胎盤附著子宮下段，收縮功能較差，產(chǎn)后不容易充分收縮，使胎盤附著處的血竇不易閉合；另外，子宮下段的肌肉的較薄弱，血管豐富，分娩過程中宮頸或子宮下段容易損傷，都可引起嚴(yán)重出血。

3.早產(chǎn)及圍產(chǎn)兒死亡：前置胎盤出血根據(jù)胎盤位置不同，可以有不同的表現(xiàn)。如果不再繼續(xù)出血，應(yīng)該在住院嚴(yán)密觀察的情況下，盡量等到胎兒月份更大，生活能力更強(qiáng)些時(shí)再處理，以避免于妊娠37周以前早產(chǎn)。假如子宮頸內(nèi)口全部為胎盤組織所覆蓋，一般陰道出血的時(shí)間較早、量也多，產(chǎn)婦多已進(jìn)入休克狀態(tài)，因此，不論胎兒是否能夠存活，都應(yīng)盡快使胎兒和胎盤娩出。剖宮產(chǎn)可以避免陰道分娩容易造成產(chǎn)道裂傷，使子宮迅速收縮，避免更多的陰道出血。然而，究竟應(yīng)該采取什么方式結(jié)束分娩，還得根據(jù)產(chǎn)婦的一般狀態(tài)、出血多少、胎心情況及胎盤前置的程度來決定。

前置胎盤是嚴(yán)重的妊娠并發(fā)癥。約85％～90％發(fā)生于經(jīng)產(chǎn)婦，尤其是多產(chǎn)婦，其發(fā)病率達(dá)1∶20。近年來，由于堅(jiān)持計(jì)劃生育，發(fā)病率已明顯降低。但是，多次人工流產(chǎn)刮宮造成的子宮內(nèi)膜炎仍是發(fā)生前置胎盤的明顯誘因。最近提倡的藥物流產(chǎn)，雖然能夠減少刮宮帶來的損傷，然而流產(chǎn)后較長時(shí)間的出血可以引起盆腔感染，對(duì)以后的懷孕仍很不利。因此，應(yīng)該明確認(rèn)識(shí)到，人工流產(chǎn)不是計(jì)劃生育的手段，只是避孕失敗后不得已為之的措施。另外應(yīng)加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，重視妊娠期出血的早期診斷，無論出血多少都要及時(shí)就醫(yī)，這樣才能做到正確處理。