王靜,黃站梅

冠心病是我國(guó)成年人心血管病住院和死亡第一位原因。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(Percutaneous Coronary Intervention,PCI)是有效的微創(chuàng)治療方法[1]，但PCI術(shù)不能逆轉(zhuǎn)或減緩冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的生物學(xué)進(jìn)程，也不能消除冠心病的致病因素。PCI術(shù)后患者需終身服用抑制血小板制劑，綜合控制多種危險(xiǎn)因素，減少因手術(shù)、藥物引起的各種并發(fā)癥，降低心血管不良事件的發(fā)生。故冠心病患者院外自我管理對(duì)其預(yù)后具有重要的影響。延續(xù)護(hù)理是指通過(guò)一系列切實(shí)可行的干預(yù)行動(dòng)，保持患者在不同健康場(chǎng)所及同一健康照護(hù)場(chǎng)所不同地方得到連續(xù)性照護(hù)[2]。隨著信息化技術(shù)廣泛深入到醫(yī)療護(hù)理信息系統(tǒng)[3]，構(gòu)建信息化冠心病PCI術(shù)后延續(xù)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)指導(dǎo)臨床實(shí)踐十分重要。本研究構(gòu)建PCI術(shù)后延續(xù)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)，擬為冠心病患者實(shí)施規(guī)范的健康管理提供支持，報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 遵循專(zhuān)業(yè)性和自愿原則，選取來(lái)自北京、廣州、上海、南寧、武漢、長(zhǎng)沙等地三級(jí)甲等醫(yī)院護(hù)理專(zhuān)家為咨詢(xún)對(duì)象。遴選標(biāo)準(zhǔn)：心血管慢病管理專(zhuān)家、心臟康復(fù)護(hù)理專(zhuān)家、心血管臨床護(hù)理專(zhuān)家、心血管介入護(hù)理專(zhuān)家，能夠從臨床護(hù)理、管理、康復(fù)不同視角判斷，提供比較全面的專(zhuān)家意見(jiàn)；所在醫(yī)院有心血管導(dǎo)管室能夠開(kāi)展PCI；從事心血管專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域工作5年以上；本科以上學(xué)歷、主管護(hù)師以上職稱(chēng)；現(xiàn)任護(hù)士長(zhǎng)以上職務(wù)，自愿參加本研究。于2019年10月至2020年3月共函詢(xún)專(zhuān)家20名，男1名，女19名；年齡28～50(39.05±6.29)歲。從事臨床護(hù)理8～30(19.21±7.25)年，護(hù)理管理3～25(8.13±4.25)年。學(xué)歷：本科16名，碩士4名。職稱(chēng)：中級(jí)10名，副高級(jí)8名，高級(jí)2名。職務(wù)：護(hù)士長(zhǎng)14名，科護(hù)士長(zhǎng)4名，護(hù)理部主任2名。

1.2方法

1.2.1成立質(zhì)量指標(biāo)研究小組 包括護(hù)理質(zhì)量管理專(zhuān)家、心血管慢病管理專(zhuān)家各1名，臨床護(hù)理管理專(zhuān)家、心血管專(zhuān)科護(hù)士各2名。6名專(zhuān)家中，碩士和本科各3名，副主任護(hù)師和主管護(hù)師各3名。小組成員負(fù)責(zé)專(zhuān)家函詢(xún)問(wèn)卷的編制、發(fā)放、收集，問(wèn)卷資料的整理分析。在中國(guó)知網(wǎng)、維普、萬(wàn)方等數(shù)據(jù)庫(kù)及指南網(wǎng)、Cochrane、PubMed檢索PCI術(shù)后延續(xù)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的文獻(xiàn)。英文檢索詞為"Percutaneous & coronary intervention & big data & continuing care & quality indicators"；中文檢索詞為“經(jīng)皮；冠狀動(dòng)脈介入；延續(xù)護(hù)理；質(zhì)量指標(biāo)”，檢索時(shí)間為2003年1月至2019年6月。在臨床訪談及文獻(xiàn)資料收集基礎(chǔ)上，以結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果為理論框架，初步構(gòu)建PCI術(shù)后延續(xù)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)，共包含3項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)、12項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)和57項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)。

1.2.2專(zhuān)家函詢(xún) 第1輪專(zhuān)家咨詢(xún)表包含3部分內(nèi)容：①研究目的、意義及專(zhuān)家函詢(xún)填寫(xiě)說(shuō)明；②專(zhuān)家職務(wù)、職稱(chēng)、學(xué)歷、年齡；③專(zhuān)家意見(jiàn)，按照Likert 5級(jí)評(píng)分法將質(zhì)量指標(biāo)條目的合理性分為5級(jí)，賦分為很重要(5分)、比較重要(4分)、一般重要(3分)、比較不重要(2分)、很不重要(1分)，通過(guò)評(píng)分確定延續(xù)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的項(xiàng)目，并提出修改意見(jiàn)。采用電子郵件的方式向?qū)＜野l(fā)放函詢(xún)表，研究小組根據(jù)第1輪專(zhuān)家意見(jiàn)和條目篩選標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)指標(biāo)進(jìn)行修改補(bǔ)充完善形成第2輪調(diào)查問(wèn)卷并進(jìn)行函詢(xún)。專(zhuān)家對(duì)質(zhì)量指標(biāo)的判斷依據(jù)(Ca)，由4個(gè)方面組成,包括專(zhuān)業(yè)理論、臨床實(shí)踐、同事的觀點(diǎn)和主觀直覺(jué)。對(duì)專(zhuān)家判斷的影響程度按照大、中、小3個(gè)等級(jí)進(jìn)行評(píng)分。專(zhuān)家對(duì)指標(biāo)的熟悉程度(Cs)分為5個(gè)等級(jí)，分別量化成相應(yīng)的分值，很熟悉(1分)、一般熟悉(0.8分)、熟悉(0.5分)、不太熟悉(0.2分)、不熟悉(0分)。根據(jù)專(zhuān)家意見(jiàn)的權(quán)威程度(Cr)計(jì)算公式:Cr=(Ca+Cs)/2算得出具體數(shù)值，一般認(rèn)為專(zhuān)家權(quán)威程度≥0.70即可以接受。

1.2.3基于冠脈介入數(shù)據(jù)平臺(tái) 由2名專(zhuān)職研究員在我院心內(nèi)科“冠脈介入治療數(shù)據(jù)信息平臺(tái)”中錄入PCI患者信息，包括姓名、性別、年齡、住院號(hào)、CT號(hào)、手術(shù)時(shí)間、臨床診斷、病變部位、狹窄程度、支架類(lèi)型等，建立PCI術(shù)后患者基本情況、診斷結(jié)果、查詢(xún)統(tǒng)計(jì)、快速檢索、隨訪等數(shù)據(jù)庫(kù)。在醫(yī)院信息系統(tǒng)中提取PCI術(shù)后患者再入院率及心臟不良事件發(fā)生率等數(shù)據(jù)，針對(duì)高危人群載入本研究構(gòu)建的PCI術(shù)后延續(xù)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)，臨床科室護(hù)理人員依據(jù)該信息平臺(tái)對(duì)關(guān)注的重點(diǎn)人群做好危險(xiǎn)因素防控并進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，促進(jìn)對(duì)PCI術(shù)后患者健康的規(guī)范化管理。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。專(zhuān)家的積極系數(shù)用問(wèn)卷回收率表示，專(zhuān)家的權(quán)威程度用權(quán)威系數(shù)表示；專(zhuān)家協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)、Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)W表示，W值越傾向1，表示專(zhuān)家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度越好[4]，專(zhuān)家意見(jiàn)集中程度由各個(gè)指標(biāo)重要性評(píng)分的均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)表示，重要性評(píng)分均數(shù)<3.5分或變異系數(shù)>0.25的指標(biāo)予以刪除。

2 結(jié)果

2.1專(zhuān)家積極系數(shù)、權(quán)威程度和協(xié)調(diào)程度 2輪專(zhuān)家分別發(fā)放咨詢(xún)問(wèn)卷20份，回收問(wèn)卷20份，問(wèn)卷回收率均為100%。2輪專(zhuān)家的權(quán)威系數(shù)分別為0.736，0.761；Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)(W)分別為0.307、0.315(P<0.01)，專(zhuān)家意見(jiàn)在第2輪咨詢(xún)后趨于一致，協(xié)調(diào)程度良好。

2.2指標(biāo)刪減及修改 專(zhuān)家咨詢(xún)共修改7個(gè)指標(biāo)， 刪除8個(gè)指標(biāo)，增加2個(gè)指標(biāo)。①修改項(xiàng)目：二級(jí)指標(biāo)中，“云計(jì)算”改為“數(shù)據(jù)分析”;“健康指標(biāo)的評(píng)估”改為“護(hù)理評(píng)估”(專(zhuān)家認(rèn)為心血管慢病患者的管理應(yīng)增加護(hù)理評(píng)估，包括生理性與非生理性健康指標(biāo)評(píng)估)；“護(hù)理處方”改為“護(hù)理實(shí)踐”；“醫(yī)護(hù)干預(yù)”改為“協(xié)同管理”(專(zhuān)家認(rèn)為PCI術(shù)后患者的管理應(yīng)有社區(qū)協(xié)同管理)；“生存質(zhì)量”改為“健康結(jié)局”(專(zhuān)家認(rèn)為健康結(jié)局更能確切表述慢病患者的預(yù)后)。三級(jí)指標(biāo)中，“飲食方案執(zhí)行率”改為“營(yíng)養(yǎng)方案執(zhí)行率”；“休息、活動(dòng)方案執(zhí)行率”改為“運(yùn)動(dòng)方案執(zhí)行率”。②刪除項(xiàng)目：二級(jí)指標(biāo)中，“醫(yī)生與社區(qū)護(hù)士的干預(yù)”“專(zhuān)題講座服務(wù)系統(tǒng)的建立”“不良生活方式”；三級(jí)指標(biāo)中，“復(fù)診的次數(shù)”“咨詢(xún)解答”“生理指標(biāo)的監(jiān)管”“授權(quán)管理”“一般健康指導(dǎo)”。③增加項(xiàng)目：三級(jí)指標(biāo)中，“一鍵呼救預(yù)警系統(tǒng)及時(shí)率”“應(yīng)急處置心臟不良事件的正確率”。最終確定3項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)、12項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)、57項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)，見(jiàn)表1。

樣表1 PCI術(shù)后延續(xù)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)

3 討論

3.1構(gòu)建PCI術(shù)后延續(xù)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的意義 隨著患者出院后生活質(zhì)量和健康結(jié)局關(guān)注度越來(lái)越高，對(duì)于慢性及恢復(fù)期較長(zhǎng)心血管患者的延續(xù)護(hù)理需求已不容忽視[5]。潘楚梅等[6]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，87%經(jīng)皮冠脈介入治療術(shù)后患者有強(qiáng)烈的延續(xù)護(hù)理需求。研究證實(shí)，延續(xù)護(hù)理可改善患者預(yù)后，加強(qiáng)患者遵醫(yī)治療依從性，在減少心血管不良事件發(fā)生、減少醫(yī)療費(fèi)用，提高衛(wèi)生服務(wù)的利用度等方面有顯著效果[7-8]。但臨床實(shí)踐表明，目前我國(guó)慢性病患者延續(xù)護(hù)理在具體實(shí)施內(nèi)容和操作流程缺少相應(yīng)的指導(dǎo)及標(biāo)準(zhǔn)[9]。PCI術(shù)后各種并發(fā)癥，潛在危險(xiǎn)因素及其心臟康復(fù)的長(zhǎng)期性嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，患者的健康管理亟待加強(qiáng)[10]。趙月元等[11]研究中冠心病患者自我管理行為得分處于中等偏低水平。延續(xù)護(hù)理的關(guān)鍵問(wèn)題就是為慢性病患者提供實(shí)際需求延續(xù)有效的治療與康復(fù)指導(dǎo)[12]。PCI術(shù)后延續(xù)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系的構(gòu)建，有利于醫(yī)護(hù)人員了解PCI術(shù)后患者的動(dòng)態(tài)病情變化，進(jìn)而有助于系統(tǒng)干預(yù)措施的實(shí)施和評(píng)價(jià)。本課題組通過(guò)初步構(gòu)建PCI術(shù)后延續(xù)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)， 經(jīng)過(guò)2輪專(zhuān)家咨詢(xún)，選取的專(zhuān)家分別從臨床護(hù)理、管理、康復(fù)不同視角提供全面的分析意見(jiàn)，專(zhuān)家函詢(xún)的權(quán)威程度系數(shù)均>0.7，專(zhuān)家對(duì)所有指標(biāo)的意見(jiàn)集中度較高，可為臨床PCI術(shù)后患者的質(zhì)量評(píng)價(jià)提供參考。

3.2構(gòu)建PCI術(shù)后延續(xù)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的實(shí)用性 質(zhì)量改進(jìn)和患者安全是以數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)有助于更好地評(píng)估被監(jiān)測(cè)的護(hù)理項(xiàng)目是否落實(shí)。本課題組的數(shù)據(jù)信息平臺(tái)由我院計(jì)算機(jī)中心根據(jù)PCI術(shù)后的心臟康復(fù)內(nèi)容編程軟件設(shè)計(jì)，所有數(shù)據(jù)的錄入均由專(zhuān)職研究員完成，系統(tǒng)錄入后自動(dòng)生成詳細(xì)的患者原疾病診療信息及后續(xù)的醫(yī)療跟蹤隨訪記錄。通過(guò)臨床實(shí)踐觀察， PCI術(shù)后患者口服藥種類(lèi)及心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目較多，服藥時(shí)間與康復(fù)訓(xùn)練要求不同，先前采用的口頭或書(shū)面指導(dǎo)方式單一，很難實(shí)現(xiàn)對(duì)患者全方位的PCI術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)，患者延續(xù)護(hù)理的依從性也因此降低，尤其在理解能力較低、欠缺他人監(jiān)管的患者中表現(xiàn)突出，再入院率也高。本研究構(gòu)建延續(xù)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)搭載入數(shù)據(jù)信息平臺(tái)，可為護(hù)理人員提供指導(dǎo)，提高延續(xù)護(hù)理質(zhì)量。護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)是說(shuō)明醫(yī)院護(hù)理工作中某些現(xiàn)象數(shù)量特征的科學(xué)概念和具體數(shù)值表現(xiàn)的統(tǒng)一體，是用于反映和評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量高低的具體指征[13]。本研究中的各指標(biāo)是以分值測(cè)量和數(shù)字統(tǒng)計(jì)可測(cè)量的形式出現(xiàn)，具有可操作性和可測(cè)量性。如“滿(mǎn)意度”采用調(diào)查表評(píng)分的可測(cè)量形式評(píng)價(jià)，患者的健康結(jié)局以其心臟不良事件發(fā)生率和再入院率及患者的社會(huì)功能、職業(yè)回歸等指標(biāo)衡量。本研究咨詢(xún)過(guò)程中爭(zhēng)議較大的是患者的知信行，專(zhuān)家認(rèn)為健康評(píng)價(jià)患者的知信行客觀因素較大，收集指標(biāo)的干擾因素較多。但由于只有患者對(duì)危險(xiǎn)因素非常熟悉才能針對(duì)性付出實(shí)際行動(dòng)來(lái)控制防范心臟不良事件，只有教會(huì)患者正確使用一鍵呼救系統(tǒng)并確保系統(tǒng)的完好率才能發(fā)揮信息平臺(tái)的功能。鑒于此，本研究小組成員經(jīng)過(guò)討論，保留該項(xiàng)指標(biāo)。

4 小結(jié)

本研究運(yùn)用德?tīng)柗品?gòu)建PCI術(shù)后延續(xù)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)，可為冠心病延續(xù)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)提供參考，并為慢病患者延續(xù)護(hù)理信息服務(wù)平臺(tái)的開(kāi)發(fā)奠定基礎(chǔ)。今后還需更深入探討護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的信度與效度，并進(jìn)行實(shí)證研究，以更好地完善PCI術(shù)后延續(xù)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系。