Construction of nursing quality evaluation index system for patients with anti-NMDAR autoimmune encephalitis

ZHONG Mengmeng，QIAO Baojun*，ZHAO Huimei，NIU Ranran，LIU Lingling，WANG Lei

Affiliated Hospital of Jining Medical University，Shandong 272000 China

* Corresponding Author" QIAO Baojun，E-mail：583136175@qq.com

Keywords" anti-NMDAR;autoimmune encephalitis;nursing quality;sensitive indicators;Delphi method;nursing

摘要" 目的：構(gòu)建抗NMDAR自身免疫性腦炎病人護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系，為臨床評估抗NMDAR自身免疫性腦炎病人的護(hù)理質(zhì)量提供依據(jù)。方法：采用文獻(xiàn)檢索分析和半結(jié)構(gòu)式訪談的方法，按照“結(jié)構(gòu)?過程?結(jié)果”三維結(jié)構(gòu)模型初步擬定抗NMDAR自身免疫性腦炎病人的護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系；于2023年5月—8月選取我院的15名專家進(jìn)行2輪德爾菲專家函詢，構(gòu)建最終抗NMDAR自身免疫性腦炎病人護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系。結(jié)果：2輪專家函詢的問卷有效回收率均為100%（15/15），專家權(quán)威系數(shù)分別為0.73，0.74，肯德爾和諧系數(shù)分別為0.219，0.106，均Plt;0.01；最終形成的抗NMDAR自身免疫性腦炎病人護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系包括3項(xiàng)一級指標(biāo)、10項(xiàng)二級指標(biāo)和35項(xiàng)三級指標(biāo)。結(jié)論：本研究構(gòu)建的抗NMDAR自身免疫性腦炎病人護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系具有一定的實(shí)用性和科學(xué)性，可以為抗NMDAR自身免疫性腦炎病人護(hù)理質(zhì)量評價提供科學(xué)依據(jù)。

關(guān)鍵詞" 抗NMDAR；自身免疫性腦炎；護(hù)理質(zhì)量；敏感指標(biāo)；德爾菲法；護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2025.04.018

自身免疫性腦炎（autoimmune encephalitis，AE）是一種由自身免疫反應(yīng)介導(dǎo)的腦炎，主要侵犯大腦皮質(zhì)或深部髓質(zhì)，伴或不伴白質(zhì)、腦膜、脊髓的損害。目前，自身免疫性腦炎占腦炎患病人數(shù)的10%～20%，以抗谷氨酸受體N?甲基?D?天冬氨酸受體（N?methyl?D?aspartate receptor，NMDAR）腦炎最為常見，其占自身免疫性腦炎患病人數(shù)的54%～80%［1］，臨床中以癲癇發(fā)作、精神行為異常、言語障礙/緘默、近事記憶力下降、自主神經(jīng)功能障礙等多灶或彌漫性腦損害為主要表現(xiàn)［2］。自身免疫性腦炎是神經(jīng)內(nèi)科可以治愈的重癥疾病之一，病人臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，病情危重，給臨床護(hù)理工作帶來了極大的挑戰(zhàn)［3］。自身免疫性腦炎病人的臨床護(hù)理質(zhì)量直接關(guān)系到病人的臨床結(jié)局，建立?？茖２〉淖o(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系是提升疾病臨床護(hù)理質(zhì)量內(nèi)涵的重要舉措。2016年，國家頒布了第1批通用型護(hù)理敏感指標(biāo)以及使用指南［4］，并對?？萍皩２∽o(hù)理敏感指標(biāo)進(jìn)行了探討性研究［5］，但目前多集中于重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）、手術(shù)室等科室［6］，缺乏對自身免疫性腦炎護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)構(gòu)建的深入研究?；诖?，本研究旨在構(gòu)建抗NMDAR自身免疫性腦炎病人臨床護(hù)理質(zhì)量評價體系，有效提升護(hù)士的工作效能和?？谱o(hù)理質(zhì)量，保障病人的安全?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略及結(jié)果

中文檢索詞為“自身免疫性腦炎”“護(hù)理質(zhì)量”“質(zhì)量評價/敏感指標(biāo)”，英文檢索詞為“autoimmune encephalitis”“proneposition ventilation”“nursing quality”“quality assessment/sensitive index”，檢索數(shù)據(jù)庫包括萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、PubMed、OVID、EBSCO等數(shù)據(jù)庫，檢索時限從建庫至2023年2月12日。在文獻(xiàn)檢索的基礎(chǔ)上同時查閱《JCI（美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審聯(lián)合委員會國際部）醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)第六版》［7］、《優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)評價細(xì)則（2018版）》［8］、《護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測基本數(shù)據(jù)集實(shí)施指南：2018版》［9］、《護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)實(shí)用手冊：2016版》［4］、《中國自身免疫性腦炎病人護(hù)理專家共識》［10］。排除數(shù)據(jù)收集不完整或無法使用、重復(fù)發(fā)表、與主題不相關(guān)、研究設(shè)計(jì)有缺陷的文獻(xiàn)，經(jīng)過篩選后最終共納入13篇文獻(xiàn)。

1.2 專家小組討論

通過研究小組討論，根據(jù)“結(jié)構(gòu)?過程?結(jié)果”三維質(zhì)量管理模型對納入文獻(xiàn)內(nèi)容進(jìn)行歸類，結(jié)合本科室的護(hù)理方向和實(shí)際發(fā)展需求，初步擬定抗NMDAR自身免疫性腦炎病人護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系。初步構(gòu)建護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)包含3項(xiàng)一級指標(biāo)、15項(xiàng)二級指標(biāo)和50項(xiàng)三級指標(biāo)。

1.3 半結(jié)構(gòu)式訪談

采用目的抽樣法選取了2名神經(jīng)感染與免疫病區(qū)醫(yī)生、2名神經(jīng)內(nèi)科專科護(hù)士和1名神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士長進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談。在獲得訪談對象的知情同意之后開始進(jìn)行訪談，每位受訪者的采訪時長為30～50 min，訪談后24 h內(nèi)將錄音轉(zhuǎn)化為文字資料，在此基礎(chǔ)上增加了1項(xiàng)二級指標(biāo)、刪除4項(xiàng)三級指標(biāo)。

1.4 德爾菲專家函詢

1.4.1 成立德爾菲專家函詢小組

本研究組建專家小組，小組成員包括?？浦魅吾t(yī)師、副主任護(hù)師與主管護(hù)師，共15名；均具有多年的臨床工作經(jīng)驗(yàn)。專家對初步構(gòu)建的抗NMDAR自身免疫性腦炎病人護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系內(nèi)容進(jìn)行了評估與歸納總結(jié)，同時結(jié)合自己的專業(yè)和臨床實(shí)踐提出相應(yīng)的意見。刪除不能執(zhí)行的沒有意義的條目池。

1.4.2 實(shí)施德爾菲專家函詢

于2023年5月—8月對15名專家進(jìn)行了專家函詢，研究小組通過問卷星微信小程序的方式進(jìn)行問卷發(fā)放，研究小組成員提前預(yù)約專家時間，通過微信將問卷一對一發(fā)放給專家，專家填寫問卷視為知情同意并自愿參與本研究，每輪函詢要求專家完成時限為1周，共發(fā)放2輪。在收回第1輪函詢問卷后，經(jīng)過研究人員探討，根據(jù)專家建議對有關(guān)指標(biāo)進(jìn)行補(bǔ)充、刪除或者修訂，編制了第2輪的函詢問卷。經(jīng)過2輪的專家函詢后，重要性評分gt;3.5分、變異系數(shù)（CV）lt;0.25認(rèn)為專家意見趨于統(tǒng)一［11］，則結(jié)束專家函詢。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel 2019和SPSS 22.0軟件進(jìn)行雙人數(shù)據(jù)錄入及統(tǒng)計(jì)分析。專家積極性采用問卷的有效回收率表示，專家權(quán)威程度采用專家權(quán)威系數(shù)（Cr）表示，Cr=［專家判定系數(shù)（Ca）+專家熟悉系數(shù)（Cs）］/2。專家意見協(xié)調(diào)程度采用CV和肯德爾和諧系數(shù)表示。指標(biāo)的權(quán)重采用層次分析法確定，通過構(gòu)建判斷矩陣對指標(biāo)進(jìn)行排序及一致性檢驗(yàn)，得出一致性系數(shù)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 專家的積極性和權(quán)威性

2輪專家函詢分別發(fā)放15份問卷，有效回收的問卷均為15份，問卷有效回收率均為100%（15/15），表明專家參與本研究的積極性較高。2輪專家函詢的Ca分別為0.72和0.76，Cs分別為0.74和0.72，Cr分別為0.73和0.74，表明本次函詢專家權(quán)威程度較高［12］。

2.2 專家意見的協(xié)調(diào)程度

第1輪專家函詢每項(xiàng)指標(biāo)的CV為0.05～0.27，整體指標(biāo)的肯德爾和諧系數(shù)為0.219（Plt;0.01）；第2輪專家函詢每項(xiàng)指標(biāo)的CV為0.10～0.18，整體指標(biāo)的肯德爾和諧系數(shù)為0.106（Plt;0.01），表明專家意見的協(xié)調(diào)程度較高，專家有較好的一致性意見。

2.3 德爾菲專家函詢結(jié)果

第1輪專家函詢結(jié)束后，約20%的專家提出了修改建議，研究小組根據(jù)專家提出的意見和建議對指標(biāo)進(jìn)行補(bǔ)充、修訂或刪減。本研究采納的專家意見如下：1）1名專家認(rèn)為自身免疫性腦炎病人可表現(xiàn)出意識障礙，如意識模糊、嗜睡、昏睡、昏迷以及譫妄等；因此增加“意識、瞳孔監(jiān)測落實(shí)率”指標(biāo)，在第2輪函詢過程中補(bǔ)充入函詢條目池。2）由于中樞性低通氣會導(dǎo)致自身免疫性腦炎病人低氧血癥，所以對其進(jìn)行呼吸功能的監(jiān)測是非常重要的［13］；因此增加“呼吸功能監(jiān)測落實(shí)率”指標(biāo)，在第2輪函詢過程中補(bǔ)充入函詢條目池。3）對于刪除“環(huán)境安全管理合格率”建議不予采納，精神癥狀是自身免疫性腦炎的常見癥狀，常發(fā)病于1～3周［14?16］，與不同抗體介導(dǎo)的邊緣系統(tǒng)受損有關(guān)；抗NMDAR自身免疫性腦炎病人的精神行為癥狀通常表現(xiàn)突出，約50%的病人出現(xiàn)激越或攻擊行為［17?18］；由于這些精神癥狀具有波動性，在治療過程中環(huán)境安全管理顯得至關(guān)重要，因此不予刪除。第2輪專家函詢意見趨向統(tǒng)一，各項(xiàng)指標(biāo)無增減或修改。經(jīng)過研究小組的討論后最終確定的抗NMDAR自身免疫性腦炎病人護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)體系包括3項(xiàng)一級指標(biāo)、10項(xiàng)二級指標(biāo)和35項(xiàng)三級指標(biāo)。見表1。

3 討論

3.1 抗NMDAR自身免疫性腦炎病人護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系具有科學(xué)性

本研究基于“結(jié)構(gòu)?過程?結(jié)果”三維質(zhì)量管理模型，通過專家會議和德爾菲法構(gòu)建了抗NMDAR自身免疫性腦炎護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系。指標(biāo)權(quán)重的合理性通過層次分析法進(jìn)行評估，可以有效克服專家主觀判斷帶來的偏差問題［19］。本研究結(jié)果顯示，各項(xiàng)指標(biāo)的一致性系數(shù)均lt;0.1，表明本研究結(jié)果具有一定的科學(xué)性［20］。

3.2 抗NMDAR自身免疫性腦炎病人護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系具有可靠性

本研究深入進(jìn)行文獻(xiàn)分析和半結(jié)構(gòu)式訪談，并通過2輪專家函詢保證了研究的綜合性和深度。第1輪函詢中，約20%的專家提出了修改建議，而第2輪函詢的結(jié)果則顯示出高度的一致性。2輪函詢問卷的有效回收率均達(dá)到100%，反映出專家對本研究的積極性較高。同時，2輪專家的權(quán)威系數(shù)分別為0.72，0.76，表明參與函詢的專家權(quán)威性較高。專家意見的肯德爾和諧系數(shù)分別為0.219和0.106（均Plt;0.01），進(jìn)一步印證了函詢結(jié)果的可靠性。

3.3 抗NMDAR自身免疫性腦炎病人護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系具有全面性和可操作性

通過2輪專家函詢，本研究從護(hù)理人員的配備、教育培訓(xùn)和環(huán)境與設(shè)施等方面，構(gòu)建出包含3項(xiàng)一級指標(biāo)、10項(xiàng)二級指標(biāo)和35項(xiàng)三級指標(biāo)的抗NMDAR自身免疫性腦炎病人護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系。特別是在一級指標(biāo)“結(jié)構(gòu)指標(biāo)”中，二級指標(biāo)“護(hù)士教育培訓(xùn)”的權(quán)重最大（0.595），說明對護(hù)士進(jìn)行?？浦R的培訓(xùn)教育尤為重要，可以進(jìn)一步提高護(hù)士對病情變化的應(yīng)急處理能力和觀察能力。此外，一級指標(biāo)“過程指標(biāo)”在整個評價體系中占據(jù)最大權(quán)重（0.500），強(qiáng)調(diào)了過程質(zhì)量評價在科學(xué)質(zhì)量評價中的關(guān)鍵作用［21］。本研究中一級指標(biāo)“過程指標(biāo)”中共包含5項(xiàng)二級指標(biāo)，分別為“護(hù)理評估”“病情監(jiān)測”“護(hù)理措施”“健康教育”和“出院隨訪”，“護(hù)理評估”包括“意識障礙病人格拉斯哥評估落實(shí)率”“神經(jīng)精神問卷評估落實(shí)率”“病人認(rèn)知功能評估落實(shí)率”“病人自殺自傷風(fēng)險評估落實(shí)率”和“病人暴力攻擊風(fēng)險評估落實(shí)率”。抗NMDAR自身免疫性腦炎的病人的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，主要的表現(xiàn)有精神行為異常、認(rèn)知障礙等，病人有自殺自傷的風(fēng)險及暴力攻擊行為。因此，護(hù)理人員應(yīng)做好全面的護(hù)理評估，積極進(jìn)行護(hù)理干預(yù)以改善護(hù)理質(zhì)量，從而保證病人安全，預(yù)防并發(fā)癥及不良事件的發(fā)生。二級指標(biāo)“護(hù)理措施”當(dāng)中的三級指標(biāo)涵蓋了精神癥狀病人暴力攻擊行為預(yù)防措施、癲癇持續(xù)狀態(tài)急救、認(rèn)知障礙及言語障礙護(hù)理措施等內(nèi)容，融入了《中國自身免疫性腦炎病人護(hù)理專家共識》［10］中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。一級指標(biāo)“過程指標(biāo)”下二級指標(biāo)“護(hù)理措施”的權(quán)重最大（0.416），說明進(jìn)行優(yōu)質(zhì)及有效的護(hù)理措施是抗NMDAR自身免疫性腦炎病人快速康復(fù)的重要前提。一級指標(biāo)“結(jié)果指標(biāo)”中二級指標(biāo)“護(hù)理不良事件”的權(quán)重最大（0.667），由于不良事件能夠最大程度反映病人的臨床結(jié)局，也是醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測的重要內(nèi)容。

3.4 抗NMDAR自身免疫性腦炎病人護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系具有臨床實(shí)用性和創(chuàng)新性

本研究中的護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系具有神經(jīng)內(nèi)科?？铺厣?，且具有一定的臨床實(shí)用性和創(chuàng)新性。現(xiàn)有的護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)多集中于病人不良事件的發(fā)生率等，而本研究在健康教育方面進(jìn)行創(chuàng)新，如病人對藥物不良反應(yīng)的知曉率、家屬對安全陪護(hù)制度的知曉率以及并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理措施的知曉率等，都為提高病人健康結(jié)局提供了新的視角［22］。

4 小結(jié)

綜上所述，本研究綜合運(yùn)用多種研究方法構(gòu)建了抗NMDAR自身免疫性腦炎病人護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系，較為全面、科學(xué)、客觀、可靠，可為評價此類病人的護(hù)理質(zhì)量提供了堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)。但需要注意的是，該指標(biāo)體系尚未在臨床實(shí)踐中得到應(yīng)用和驗(yàn)證。未來研究應(yīng)著重于驗(yàn)證該指標(biāo)體系在實(shí)際臨床環(huán)境中的適用性和有效性。

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（收稿日期：2024-05-27；修回日期：2025-01-22）

（本文編輯 趙奕雯）