Risk Factors of Stroke in Patients with Nonvalvular Atrial Fibrillation under 75 Years Old

LIU Bing， SONG Kunpeng， SHI Haili， QIN Li， LI Yan， GAO Wanli， GAO Yujie， ZHANG Qi

Zhengzhou Central Hospital Affiliated to Zhengzhou University， Zhengzhou 450000， Henan， China， E-mail： 1601175925@qq.com

Keywords" atrial fibrillation; high risk factors; hypertension; diabetes mellitus; age; heart rate; stroke

摘要" 目的：探討75歲以下非瓣膜性心房顫動病人發(fā)生腦卒中、動脈血栓栓塞事件的高危因素。方法：通過心電圖納龍系統(tǒng)篩選2018年1月—2021年12月在鄭州市中心醫(yī)院住院的75歲以下的心房顫動病人1 926例，查閱電子病歷系統(tǒng)剔除合并瓣膜性心臟病、嚴(yán)重肝腎功能不全、凝血功能障礙的病人；最終納入病人1 616例，其中合并腦卒中病人446例作為腦卒中組，余1 170例病人作為對照組。通過電子病歷系統(tǒng)收集相關(guān)資料：病人是否合并心力衰竭、高血壓、糖尿病、血管疾病、年齡及性別、心率（心房顫動發(fā)作或持續(xù)時）。因心房顫動病人卒中風(fēng)險評分（CHA₂DS₂-VASc）將年齡65～75歲計為1分，缺血風(fēng)險增加，故本研究將65歲作為界值，列為研究因素。采用二元Logistic回歸分析非瓣膜性心房顫動病人發(fā)生腦卒中的危險因素，受試者工作特征（ROC）曲線分析高危因素對非瓣膜性心房顫動病人發(fā)生腦卒中的預(yù)測效能。結(jié)果：腦卒中組合并高血壓、糖尿病及年齡65～75歲病人構(gòu)成比高于對照組，心率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。二元Logistic回歸分析顯示，合并高血壓、糖尿病、年齡65～75歲心房顫動病人發(fā)生腦卒中風(fēng)險均顯著增高；心率每下降1次/min，腦卒中風(fēng)險增加0.6%。ROC曲線顯示，合并高血壓、糖尿病病史、年齡65～75歲、低心率聯(lián)合預(yù)測腦卒中發(fā)生風(fēng)險增高（P＜0.05）。結(jié)論：心房顫動病人合并高血壓、糖尿病、年齡65～75歲、低心率均增加罹患腦卒中風(fēng)險，若4種高危因素同時發(fā)生，心房顫動病人腦卒中罹患風(fēng)險更高，較好地控制血壓、血糖，適當(dāng)調(diào)整心率可能降低心源性腦卒中相關(guān)致死率和致殘率。

關(guān)鍵詞" 心房顫動；高危因素；高血壓；糖尿病；年齡；心率；腦卒中

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2025.02.020

心房顫動是臨床常見的心律失常之一，隨著年齡增長發(fā)病率呈上升趨勢，心房顫動是人口老齡化的體現(xiàn)之一。流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國13個省人群心房顫動患病率約為0.77%^［1］。心房顫動的兩大主要并發(fā)癥是心力衰竭和血栓栓塞性事件，其中后者以缺血性腦卒中常見。有研究表明，心房顫動病人發(fā)生缺血性腦卒中風(fēng)險較非心房顫動病人高5倍^［2］，病人合并心房顫動血流動力學(xué)異常，易形成較大的附壁血栓，脫落后堵塞顱內(nèi)大血管尤其是頸內(nèi)動脈系統(tǒng)，引起的梗死面積較大、栓子不穩(wěn)定導(dǎo)致腦卒中復(fù)發(fā)，遺留不同程度的功能障礙，嚴(yán)重者死亡，其高致殘率、致死率嚴(yán)重降低了病人的生活質(zhì)量?？鼓委熀徒?jīng)皮左心耳封堵術(shù)是預(yù)防心房顫動引起心源性腦卒中的有效手段。常見的預(yù)測心房顫動病人腦卒中風(fēng)險的評分方法有非瓣膜性心房顫動病人缺血風(fēng)險評估評分CHADS₂評分、CHA₂DS₂-VASc評分及新型心房顫動腦卒中風(fēng)險評分（Anticoagulation and Risk Factors in AF，ATRIA）評分等，其中CHA₂DS₂-VASc評分可篩選出非瓣膜性心房顫動病人CHADS₂評分中低危腦卒中風(fēng)險的高危人群。2016年歐洲心臟病學(xué)會（European Society of Cardiology，ESC）指南對CHA₂DS₂-VASc評分進(jìn)行了詳細(xì)說明^［3］。2020年ESC指南、2021我國心房顫動專家共識均指出：建議男性CHA₂DS₂-VASc評分≥2分，女性CHA₂DS₂-VASc評分≥3分行抗凝治療（Ⅰa），推薦男性CHA₂DS₂-VASc評分1分，女性CHA₂DS₂-VASc評分2分接受抗凝治療（Ⅱa）^［4-5］。目前，常見的抗凝藥物有經(jīng)典維生素K（vitamin K，VitK）拮抗劑華法林和新型抗凝藥物如凝血因子Ⅱa抑制劑達(dá)比加群、凝血因子Ⅹa抑制劑利伐沙班、艾多沙班等。由于臨床醫(yī)師或病人出于出血風(fēng)險考慮、定期抽血監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值、新型抗凝藥物價格高昂等原因致使心房顫動病人抗凝治療率偏低，依從性差，最終誘發(fā)心源性腦卒中發(fā)生。全球心房顫動注冊研究提示，中國心房顫動人群接受抗凝治療低于33.3%^［6］。本研究選取2018年1月—2021年12月在鄭州市中心醫(yī)院住院的心房顫動人群為研究對象，分析腦卒中發(fā)生的高危因素。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究屬于針對住院心房顫動病人的單中心回顧性分析。借助心房顫動中心平臺，首先通過納龍心電圖系統(tǒng)查找2018年1月—2021年12月在鄭州市中心醫(yī)院住院的75歲以下心房顫動病人1 926例，最終納入病人1 616例，其中合并腦卒中病人446例作為腦卒中組，余1 170例病人作為對照組。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審批（倫理批件號：202289），所有病人均簽署知情同意書。

心房顫動參照2020年ESC心房顫動指南：標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖或＞30 s單導(dǎo)聯(lián)心電圖顯示無明顯的重復(fù)P波、RR間期不規(guī)則（不損害房室傳導(dǎo)）診斷為心房顫動（Ⅰ）^［4］；調(diào)閱電子病歷系統(tǒng)了解病人是否合并腦卒中（有明確的病史記載或磁共振成像、CT影像學(xué)檢查、血管彩超結(jié)果）。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并瓣膜性心臟病、曾行人工瓣膜置換術(shù)或瓣膜成形術(shù)；合并嚴(yán)重肝、腎功能障礙；嚴(yán)重凝血功能障礙。

1.2 研究方法

通過電子病歷系統(tǒng)調(diào)閱病歷資料，CHA₂DS₂-VASc評分涉及腦卒中或血栓栓塞病史以外的危險因素及心率差異：其中C代表合并心力衰竭，主要依據(jù)病史、心力衰竭標(biāo)志物［腦鈉肽（BNP）、腦鈉肽前體（pro-BNP）］指標(biāo)、心臟彩超結(jié)果等；H代表合并高血壓或正接受降壓藥物治療；D代表合并糖尿病或正接受降糖藥物治療；V代表合并血管疾病，主要指陳舊性心肌梗死、接受過冠狀動脈介入或冠狀動脈搭橋治療、外周動脈疾病（有癥狀或無癥狀但踝肱指數(shù)＜0.9或曾行截趾、取栓等手術(shù)）、主動脈斑塊、經(jīng)食管超聲發(fā)現(xiàn)的復(fù)雜主動脈斑塊（＞4 mm厚度的斑塊、潰瘍斑塊和活動斑塊）；合并任何1項以上危險因素均計為1分，否則計為0；年齡＜65歲計為0，否則計為1分。將兩組上述危險因素進(jìn)行比較，探討75歲以下心房顫動病人腦卒中發(fā)生的高危因素。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布和方差齊性的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗；定性資料以例數(shù)、百分比（%）表示，采用χ²檢驗。對差異有統(tǒng)計學(xué)意義的危險因素進(jìn)行二元Logistic回歸分析，采用受試者工作特征（ROC）曲線進(jìn)行臨界值的運(yùn)算，計算聯(lián)合預(yù)測因子。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較

腦卒中組合并高血壓、糖尿病及年齡65～75歲構(gòu)成比高于對照組，心率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。詳見表1。

2.2 75歲以下心房顫動病人腦卒中發(fā)生的影響因素

合并高血壓、糖尿病、年齡65～75歲、低心率是75歲以下心房顫動病人腦卒中發(fā)生的影響因素（P＜0.01）。詳見表2。

2.3 高危因素對75歲以下心房顫動病人腦卒中發(fā)生的預(yù)測價值

高血壓、糖尿病、年齡、低心率聯(lián)合預(yù)測腦卒中發(fā)生的ROC曲線下面積（AUC）最大，AUC為0.626（P＜0.05），敏感度為0.706，特異度為0.510。詳見表3、圖1。

3 討論

本研究共納入1 616例75歲以下心房顫動病人，其中446例（27.6%）病人曾發(fā)生或正發(fā)生缺血性腦卒中、動脈血栓栓塞事件，包括72例（4.46%）病人反復(fù)發(fā)生缺血性腦卒中、動脈血栓栓塞事件，甚至兩者同時發(fā)生，嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量，評估心房顫動病人腦卒中、出血風(fēng)險，規(guī)范抗凝治療勢在必行。

本研究結(jié)果顯示，腦卒中組合并高血壓、糖尿病及年齡65～75歲構(gòu)成比高于對照組，心率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。證實了高血壓、糖尿病、年齡65～75歲、低心率均為75歲以下心房顫動病人腦卒中發(fā)生的高危因素。進(jìn)一步二元Logistic回歸分析結(jié)果顯示：1）合并高血壓的心房顫動病人發(fā)生腦卒中風(fēng)險是血壓正常心房顫動病人的1.186倍。合并高血壓的心房顫動病人頸動脈壓力增高，血管內(nèi)剪切力增強(qiáng)，導(dǎo)致不穩(wěn)定斑塊、血栓脫落是腦卒中發(fā)生的重要原因。相關(guān)研究顯示，日本缺血性腦卒中發(fā)病率下降主要由于高血壓的控制^［7］，進(jìn)展性腦梗死與血壓晨峰、血壓變異性關(guān)系密切，與血壓晨峰呈正相關(guān)^［8-9］。2）合并糖尿病的心房顫動病人發(fā)生腦卒中風(fēng)險是血糖正常的心房顫動病人的1.502倍。相關(guān)研究結(jié)果顯示，糖尿病病人較非糖尿病病人腦卒中風(fēng)險增加2倍^［10］。有研究指出，糖尿病病人更易誘發(fā)心房重構(gòu)、電機(jī)械重構(gòu)、自主神經(jīng)重構(gòu)、氧化應(yīng)激等導(dǎo)致心房纖維化，男性、女性糖尿病病人心房顫動發(fā)生風(fēng)險分別增加40%、60%^［11］。本研究中男性心房顫動病人發(fā)生腦卒中風(fēng)險稍高于女性（28.8%與25.5%）。Arboix等^［12］研究表明，女性糖尿病病人腦卒中風(fēng)險更高。分析可能與本研究納入人群合并疾病譜不同、年齡導(dǎo)致腦卒中發(fā)生概率不同有關(guān)。合并糖尿病的心房顫動病人血液黏滯性增高、動脈粥樣硬化、氧化應(yīng)激等是發(fā)生腦卒中、動脈血栓栓塞事件的重要病理生理原因。3）年齡65～75歲心房顫動病人發(fā)生腦卒中風(fēng)險是年齡＜65歲心房顫動病人的1.407倍；與中國一級腦卒中預(yù)防指南的結(jié)果一致，55歲以后每增長10歲，腦卒中發(fā)病率增加1倍以上^［13］。年齡增長引發(fā)血管內(nèi)皮功能紊亂，導(dǎo)致動脈粥樣硬化。4）心率每下降1次/min，腦卒中發(fā)生風(fēng)險增加0.6%；與Nakanishi等^［14］研究結(jié)果相近，低心率增加缺血性腦卒中發(fā)生風(fēng)險。Iguchi等^［15］研究顯示，持續(xù)性心房顫動病人心率≥110次/min或心率60～79次/min，1年甚至5年隨訪中急性腦卒中、動脈血栓栓塞、心力衰竭、心律失常等事件發(fā)生率較高，心率＜60次/min上述事件發(fā)生率更高。合并急性腦卒中心房顫動病人平均心率和腦卒中復(fù)發(fā)無關(guān)，但與死亡率相關(guān)^［16］。過快或過慢的心率均引起血流動力學(xué)改變，形成湍流、血液黏滯狀態(tài)，誘發(fā)血栓形成；長時間心動過速或過緩引起心房心室擴(kuò)大、瓣膜關(guān)閉不全等心臟結(jié)構(gòu)改變，有助于栓子形成，從而誘發(fā)腦卒中、動脈血栓栓塞等事件發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，高血壓、糖尿病、年齡65～75歲、低心率均為心房顫動病人發(fā)生腦卒中的獨(dú)立危險因素；高血壓、糖尿病、年齡65～75歲均可獨(dú)立預(yù)測心房顫動病人發(fā)生腦卒中，與腦卒中評分CHA₂DS₂-VASc評分一致，且4項高危因素聯(lián)合預(yù)測價值較高。本研究為預(yù)測75歲以下心房顫動病人發(fā)生腦卒中提供了新方向，提示應(yīng)控制心房顫動病人心率在適當(dāng)范圍，規(guī)范臨床醫(yī)師對抗心律失常藥物的應(yīng)用。血壓、血糖、心率在多數(shù)病人中為可干預(yù)因素。臨床工作中對75歲以下心房顫動病人應(yīng)多方面加強(qiáng)管理：充分評估腦卒中與出血風(fēng)險、糾正可逆出血危險因素情況下，根據(jù)心腦血管情況制定合適的血壓、血糖目標(biāo)，強(qiáng)化可干預(yù)高危因素的管理，規(guī)范抗凝，提高病人依從性，從而減少心房顫動病人腦卒中發(fā)生，提高生活質(zhì)量，降低住院率和病死率。有研究表明，二甲雙胍、噻唑烷二類、鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT-2）類降糖藥物可降低糖尿病病人心房顫動發(fā)生概率，胰島素可增加心房顫動發(fā)生風(fēng)險，而二甲雙胍強(qiáng)化降糖可顯著降低腦卒中風(fēng)險^［17-18］。沙庫巴曲纈沙坦作為降壓藥物、心力衰竭藥物可有效改善心室重構(gòu)，預(yù)防心律失常；對合并高血壓、糖尿病病人合理降壓、降糖并預(yù)防心房顫動、腦卒中發(fā)生提供了指導(dǎo)。

本研究的局限性：因病史資料不全未完整記錄抗凝情況（包括抗凝藥物種類、劑量、服藥依從性等）、心房顫動類型與病程、血壓、血糖控制情況、血脂指標(biāo)、吸煙史、體質(zhì)指數(shù)等，且未對病人展開規(guī)律隨訪，可能導(dǎo)致結(jié)果存在局限。綜上所述，心房顫動病人合并高血壓、糖尿病、年齡65～75歲、低心率的腦卒中發(fā)生風(fēng)險增加，若合并4種因素腦卒中風(fēng)險更高；合理地降壓、降糖、控制心率并充分評估腦卒中與出血風(fēng)險后規(guī)范抗凝可能降低腦卒中發(fā)生率。

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（本文編輯 薛妮）

引用信息 劉兵，宋昆鵬，石海莉，等.75歲以下非瓣膜性心房顫動病人腦卒中高危因素分析［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2025，23（2）：274-277.