【摘要】 目的 探討以護(hù)士為主導(dǎo)的集束化護(hù)理對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）慢性阻塞性肺疾?。ê?jiǎn)稱“慢阻肺”）并呼吸衰竭患者機(jī)械通氣時(shí)間及肺功能的影響。方法 回顧性選取2023年1月- 2024年7月臨沂市中心醫(yī)院收治的ICU慢阻肺并呼吸衰竭患者為研究對(duì)象，選擇其中予以常規(guī)護(hù)理的50例患者為對(duì)照組，根據(jù)組間基線特征匹配的原則，選擇予以護(hù)士為主導(dǎo)的集束化護(hù)理的50例患者為觀察組。比較護(hù)理干預(yù)后兩組患者的常規(guī)指標(biāo)、肺功能、睡眠質(zhì)量、心理狀態(tài)、生活質(zhì)量及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 護(hù)理干預(yù)后，觀察組患者的ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間均短于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組患者的呼氣峰值流速（PEF）、第1秒用力呼氣容積（FEV1）、肺活量（FVC）、健康狀況調(diào)查問(wèn)卷（SF-36）評(píng)分均高于對(duì)照組，匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）、各項(xiàng)心理狀態(tài)評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論 以護(hù)士為主導(dǎo)的集束化護(hù)理能夠促進(jìn)患者心理狀態(tài)及睡眠質(zhì)量改善，縮短機(jī)械通氣時(shí)間，提高肺功能、生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥。

【關(guān)鍵詞】 慢阻肺；呼吸衰竭；集束化護(hù)理；護(hù)士為主導(dǎo)；肺功能；機(jī)械通氣時(shí)間

中圖分類號(hào) R473 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1671-0223（2025）01--04

慢性阻塞性肺疾?。ê?jiǎn)稱“慢阻肺”）是臨床中較為常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)疾病，近年來(lái)，其發(fā)病率逐年遞增[1]。慢阻肺病情復(fù)雜，發(fā)生與氣道高反應(yīng)性、遺傳、低體質(zhì)量指數(shù)、年齡、空氣污染等因素息息相關(guān)，隨著病情進(jìn)展，可引發(fā)多種并發(fā)癥，其中以呼吸衰竭最為常見(jiàn)，若得不到有效干預(yù)，預(yù)后較差[2-3]。目前，機(jī)械通氣是改善重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）慢阻肺并呼吸衰竭患者通氣功能的有效方式，其可調(diào)節(jié)體內(nèi)微環(huán)境，為疾病的治療奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。但I(xiàn)CU慢阻肺并呼吸衰竭患者病情普遍較重，行機(jī)械通氣干預(yù)過(guò)程中，往往伴有焦慮、緊張等不良心理，不僅降低了治療效果，還易引起生理、心理應(yīng)激，不利于患者康復(fù)[4]。因此，予以合理、有效的護(hù)理措施十分重要。集束化護(hù)理屬于新型護(hù)理模式，能夠確保護(hù)理服務(wù)動(dòng)態(tài)化和專業(yè)性，加快康復(fù)進(jìn)程[5]。以護(hù)士為主導(dǎo)的集束化護(hù)理通過(guò)實(shí)施睡眠管理、早期功能鍛煉等一系列措施，能夠加快患者癥狀緩解，縮短康復(fù)進(jìn)程?；诖?，本研究針對(duì)ICU慢阻肺并呼吸衰竭患者，開展以護(hù)士為主導(dǎo)的集束化護(hù)理，探討其臨床護(hù)理效果，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性選取2023年1月- 2024年7月臨沂市中心醫(yī)院收治的ICU慢阻肺并呼吸衰竭患者為研究對(duì)象，選擇其中予以常規(guī)護(hù)理的50例患者為對(duì)照組，根據(jù)組間基線特征匹配的原則，選擇予以護(hù)士為主導(dǎo)的集束化護(hù)理的50例患者為觀察組。對(duì)照組男26例，女24例；年齡44～72歲，平均年齡58.03±1.62歲；體質(zhì)量指數(shù)17.4～27.2，平均體質(zhì)量指數(shù)22.17±0.76。觀察組男27例，女23例；年齡46～75歲，平均年齡58.09±1.55歲；體質(zhì)量指數(shù)17.8～27.6，平均體質(zhì)量指數(shù)22.21±0.72。兩組患者上述基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；患者、家屬均簽署知情同意書。

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合慢阻肺、呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[6-7]；②首次入ICU，并接受機(jī)械通氣治療。

（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有急性心肌梗死、肺性腦??；②合并惡性腫瘤；③嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂；④伴有不穩(wěn)定性心絞痛病史；⑤精神系統(tǒng)嚴(yán)重障礙；⑥免疫功能嚴(yán)重異常；⑦合并其他肺部疾病；⑧病歷資料不完善；⑨合并血液系統(tǒng)疾病。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 予以常規(guī)護(hù)理，包括調(diào)試儀器、體征監(jiān)測(cè)，以口頭講解方式對(duì)患者、家屬進(jìn)行健康指導(dǎo)。同時(shí)，關(guān)注患者心理健康，及時(shí)予以疏導(dǎo)，待患者機(jī)體情況好轉(zhuǎn)后，指導(dǎo)其進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施以護(hù)士為主導(dǎo)的集束化護(hù)理，具體措施如下。

（1）睡眠管理：針對(duì)意識(shí)清醒者，盡可能提供單間，若無(wú)單間情況需將隔簾置于病床間，為患者營(yíng)造私密、舒適的空間，并盡可能的集中護(hù)理操作。護(hù)理人員嚴(yán)格把控約束帶使用指征，確保約束方案合理、正確。根據(jù)患者喜好選取適當(dāng)?shù)妮p音樂(lè)，于每晚睡前播放10min。若條件充足，護(hù)理人員于每晚22：00準(zhǔn)時(shí)關(guān)閉大燈，并將耳塞、眼罩幫助患者帶上，最大限度減少聲光刺激。

（2）精神狀態(tài)評(píng)估：每6h對(duì)患者展開1次譫妄評(píng)估，若患者病情出現(xiàn)變化則隨時(shí)進(jìn)行評(píng)估。同時(shí)，利用鎮(zhèn)靜程度評(píng)估表（RASS）監(jiān)測(cè)患者譫妄情況，若患者經(jīng)評(píng)估為譫妄，需進(jìn)一步鑒別診斷，予以對(duì)癥治療后及時(shí)評(píng)估發(fā)生原因。

（3）早期功能鍛煉：待患者病情穩(wěn)定后，康復(fù)師與主治醫(yī)師綜合評(píng)估患者肺功能、意識(shí)狀態(tài)、運(yùn)動(dòng)功能以及病例資料，制定切實(shí)可行、針對(duì)性的鍛煉檔案，并積極與護(hù)理人員溝通實(shí)施。①針對(duì)意識(shí)障礙者，協(xié)助患者展開被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，活動(dòng)四肢關(guān)節(jié)各個(gè)方向，每天6次，每次20min；展開30°半臥位-90°坐位體位變化訓(xùn)練，每天2次，每次10～15min；于患者腹部位置放置500g沙袋，增大其呼吸阻力，每天2次，每次10～15min。②針對(duì)肌力Ⅰ～Ⅲ級(jí)且無(wú)意識(shí)障礙者，協(xié)助其進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)，每天6次，每次20min；展開30°半臥位-90°坐位體位變化訓(xùn)練，每天2次，每次10～15min；腹部位置放置500g沙袋，增大呼吸阻力，每天2次，每次10～15min；適當(dāng)增加日?；顒?dòng)訓(xùn)練，包括床邊活動(dòng)、床邊坐起等，每天訓(xùn)練3～5min。③針對(duì)肌力Ⅳ～Ⅴ且無(wú)意識(shí)障礙者，指導(dǎo)患者進(jìn)行主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)，每次20min，每天6次；坐位體位變化訓(xùn)練、呼吸肌訓(xùn)練每天2次，每次15min；指導(dǎo)患者展開日常活動(dòng)訓(xùn)練，如床邊站立、床邊坐起、床椅轉(zhuǎn)移等，每天2次，每次10min。

（4）自主呼吸試驗(yàn)與每天喚醒：每日8：00全部鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物輸入暫停，直至患者緩慢出現(xiàn)躁動(dòng)、不適或清醒后，對(duì)其鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜情況重新評(píng)估，并調(diào)整給藥劑量、速率。醫(yī)護(hù)人員在喚醒期間對(duì)患者展開自主呼吸試驗(yàn)，并對(duì)其生命體征、意識(shí)狀態(tài)進(jìn)行觀察，檢查呼吸機(jī)工作狀態(tài)、參數(shù)、模式、人機(jī)協(xié)調(diào)情況。除此之外，護(hù)理人員在喚醒階段，需每30min對(duì)患者鎮(zhèn)靜程度、意識(shí)情況評(píng)估1次。

（5）情感支持：針對(duì)意識(shí)清醒者，護(hù)理人員將各類儀器設(shè)備、ICU環(huán)境、主治醫(yī)師等向患者詳細(xì)介紹，保證盡快適應(yīng)、了解新環(huán)境。護(hù)理人員盡可能滿足患者、家屬提出的合理需求，在患者病情允許下，適當(dāng)增加探視次數(shù)?；颊呒覍僭谶M(jìn)行探視過(guò)程中，可協(xié)助護(hù)理人員指導(dǎo)患者康復(fù)訓(xùn)練，并予以患者充分的情感、心理支持。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）臨床指標(biāo)：包括ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間。

（2）肺功能：測(cè)定呼氣峰值流速（PEF）、第1秒用力呼氣容積（FEV1）、肺活量（FVC）。

（3）睡眠質(zhì)量：護(hù)理前后，以匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）[8]評(píng)估，評(píng)分范圍0～21分，得分與睡眠質(zhì)量呈反比。

（4）心理狀態(tài)：護(hù)理前后，以焦慮自評(píng)量表（SAS）、抑郁自評(píng)量表（SDS）[9]評(píng)估，SAS得分＞50分表示焦慮，SDS得分＞53分表示抑郁，評(píng)分越高，心理狀態(tài)越差。

（5）生活質(zhì)量：護(hù)理前后，以健康狀況調(diào)查問(wèn)卷（SF-36）[10]評(píng)估，共100分，得分與生活質(zhì)量呈正比。

（6）并發(fā)癥發(fā)生率：主要包括壓瘡、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、氣道黏膜損傷等并發(fā)癥。

1.4 數(shù)據(jù)處理

采用SPSS 20.0軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以“±s”表示，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床指標(biāo)比較

經(jīng)過(guò)不同的護(hù)理干預(yù)后，觀察組患者的ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者肺功能比較

護(hù)理干預(yù)前，兩組患者的PEF、FVC、FEV1等肺功能指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；護(hù)理干預(yù)后，觀察組患者的PEF、FVC、FEV1均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者睡眠質(zhì)量、心理狀態(tài)、生活質(zhì)量比較

護(hù)理干預(yù)前，兩組患者PSQI、SAS、SDS、SF-36評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；護(hù)理干預(yù)后，觀察組患者的PSQI、SAS、SDS均低于對(duì)照組，SF-36高于對(duì)照組，組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組患者發(fā)生2例氣道黏膜損傷，并發(fā)癥發(fā)生率為4.00%（2/50），對(duì)照組發(fā)生3例壓瘡，2例呼吸機(jī)相關(guān)肺炎，3例氣道黏膜損傷，并發(fā)癥發(fā)生率為16.00%（8/50），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.000，P=0.046）。

3 討論

慢阻肺是由氣流受限造成呼吸困難的肺部疾病，以呼吸困難、氣短等癥狀為表現(xiàn)，通過(guò)合理的治療、管理，多數(shù)患者病情可有效控制[11]。但治療不及時(shí)，可引發(fā)呼吸衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及患者生命。目前，針對(duì)慢阻肺合并呼吸衰竭患者，臨床多予以機(jī)械通氣，以改善機(jī)體呼吸狀況，然而長(zhǎng)時(shí)間的機(jī)械通氣會(huì)對(duì)患者肺部功能造成影響，加之患者受疾病影響，易引發(fā)心理、生理應(yīng)激，影響康復(fù)[12-13]。

常規(guī)護(hù)理在一定程度上促進(jìn)患者病情恢復(fù)，減少并發(fā)癥，但整體效果欠佳。本文研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，觀察組患者的ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間較短；并且PEF、FVC、FEV1、SF-36較高，PSQI、SAS、SDS及并發(fā)癥發(fā)生率較低；提示以護(hù)士為主導(dǎo)的集束化護(hù)理效果顯著，可有效調(diào)節(jié)患者心理狀態(tài)，改善肺功能，縮短機(jī)械通氣時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，有利于提高患者生活及睡眠質(zhì)量。分析其原因?yàn)椋阂宰o(hù)士為主導(dǎo)的集束化護(hù)理是一種科學(xué)的管理方法，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者實(shí)際病情，為其制定集束化護(hù)理方案，同時(shí)結(jié)合基礎(chǔ)護(hù)理、治療，不斷完善護(hù)理體系，為患者提供全面、系統(tǒng)的護(hù)理服務(wù)。護(hù)理實(shí)施過(guò)程中，為患者提供眼罩、私密性空間、準(zhǔn)時(shí)關(guān)燈以及程序化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜等護(hù)理策略，能夠確?；颊呤孢m程度，減輕睡眠障礙，提高睡眠質(zhì)量?？祻?fù)師為患者制定早期功能訓(xùn)練計(jì)劃，可改善四肢血液循環(huán)，使大腦血液供應(yīng)充足，同時(shí)，能夠增強(qiáng)機(jī)體內(nèi)膽堿能纖維分布密度，促使機(jī)體分泌、釋放更多的抗炎物質(zhì)，改善肺部功能[14]。實(shí)施護(hù)理過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員充分評(píng)估患者的病情、意識(shí)、肌力等，并根據(jù)個(gè)體差異制定對(duì)應(yīng)的功能訓(xùn)練方案，在緩解病情、改善肌力的同時(shí)，還能夠減少壓瘡、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎等并發(fā)率發(fā)生。與此同時(shí)，予以患者有效鎮(zhèn)痛、合理鎮(zhèn)靜，可有效減輕機(jī)體生理功能異常以及心理應(yīng)激，使患者維持舒適、平靜的狀態(tài)接受護(hù)理和治療，有助于提高患者生活質(zhì)量[15]。此外，護(hù)理人員制定了彈性探視策略，根據(jù)實(shí)際情況，適當(dāng)增加家屬探視時(shí)間、次數(shù)，能夠讓患者獲取較多的心理、情感支持，有助于緩解焦慮、緊張、抑郁等不良情緒，從而更好地適應(yīng)周圍環(huán)境，減輕機(jī)體應(yīng)激，加快康復(fù)進(jìn)程，早日出院。

綜上所述，在ICU慢阻肺并呼吸衰竭患者中應(yīng)用以護(hù)士為主導(dǎo)的集束化護(hù)理干預(yù)效果明顯，可促進(jìn)患者肺功能改善，調(diào)節(jié)其心理狀態(tài)，縮短機(jī)械通氣時(shí)間，降低呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生率，進(jìn)一步提高生活質(zhì)量、睡眠質(zhì)量。

4 參考文獻(xiàn)

[1] 徐莉，張蒙，張東亞.老年慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭機(jī)械通氣患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的驅(qū)動(dòng)影響因素模型構(gòu)建及護(hù)理干預(yù)策略探討[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2023，20（32）：139-143.

[2] 田海燕，李志華.慢性阻塞性肺疾病伴呼吸衰竭患者應(yīng)用全方位精細(xì)化護(hù)理聯(lián)合高頻振動(dòng)排痰系統(tǒng)干預(yù)的效果觀察[J].貴州醫(yī)藥，2023，47（10）：1679-1680.

[3] 宋姚，侯璐瑩，王延萍.全程優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)模式對(duì)慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭老年患者治療效果的影響研究[J].貴州醫(yī)藥，2023，47（12）：2000-2001.

[4] 李巖，王冠東，李文娟，等.心理護(hù)理聯(lián)合無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)干預(yù)對(duì)慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者的效果[J].國(guó)際精神病學(xué)雜志，2023，50（5）：1219-1222.

[5] 楊書環(huán)，楊貴芳，田桂榮，等.集束化護(hù)理降低急性白血病化療患者肺部感染發(fā)病率的效果研究[J].中國(guó)感染控制雜志，2023，22（4）：435-441.

[6] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)呼吸醫(yī)師分會(huì)慢性阻塞性肺疾病工作委員會(huì).慢性阻塞性肺疾病診治指南（2021年修訂版）[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2021，44（3）：170-205.

[7] 葛均波，徐永健，王辰.內(nèi)科學(xué)[M].9版，北京：人民衛(wèi)生出版社.2018：19-27，46，110-111，135-149.

[8] 路桃影，李艷，夏萍，等.匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)的信度及效度分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2014，（3）：260-263.

[9] 段泉泉，勝利.焦慮及抑郁自評(píng)量表的臨床效度[J].中國(guó)心理衛(wèi)生雜志，2012，26（9）：676-679.

[10] 何燕，趙龍超，劉丹萍，等.SF-36和SF-12在人群生命質(zhì)量調(diào)查中的性能比較研究[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2017，44（5）：90-100.

[11] 丁彥淳，吳華，彭艷艷.過(guò)渡期護(hù)理模式在慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者中的應(yīng)用效果[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2022，37（24）：2254-2257.

[12] 沈婭妮，魏莉莉，荊志忻，等.呼吸訓(xùn)練對(duì)慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者有效性的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2021，36（2）：186-192.

[13] 劉瑞紅，何海艷，張紅梅，等.時(shí)效性激勵(lì)肺康復(fù)訓(xùn)練在慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者中的應(yīng)用效果[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2020，17（6）：46-49.

[14] 林歡，吉婷.改良集束化護(hù)理在慢性阻塞性肺疾病伴呼吸衰竭患者中的應(yīng)用效果[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2022，19（29）：169-172.

[15] 胡杭，崔鳴歐，蘇琪琴.以護(hù)士為主導(dǎo)的標(biāo)準(zhǔn)集束化護(hù)理策略對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室機(jī)械通氣患者的影響[J].中國(guó)藥物與臨床，2020，20（10）：1737-1738.

[2024-08-05收稿]