【摘要】 目的 觀察分析早期功能鍛煉聯(lián)合認知行為護理（CBT）對老年腰椎間盤突出（LDH）患者的應(yīng)用效果。方法 選擇2023年1月- 2024年2月醫(yī)院收治的老年LDH患者60例為研究對象。在組間基線特征匹配的原則下，按隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組各30例。對照組實施常規(guī)護理干預(yù)，觀察組給予早期功能鍛煉聯(lián)合CBT。比較兩組患者認知衰弱狀況、鍛煉依從性、腰部情況及炎癥指標。結(jié)果 護理干預(yù)前，兩組患者衰弱表型（FP）各項評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；干預(yù)后，兩組患者的FP各維度評分均有所降低，但觀察組患者身體衰弱、步速、疲乏評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。護理干預(yù)前，兩組患者EARS、JOA評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；干預(yù)后，兩組患者的EARS、JOA評分均有所降低，但觀察組患者EARS評分低于對照組，且JOA評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。護理干預(yù)前，兩組患者炎性水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；干預(yù)后，兩組患者的各炎性指標均有所降低，但觀察組患者白細胞介素-6（IL-6）、前列腺素E2（PGE2）以及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論 老年LDH患者實施早期功能鍛煉聯(lián)合CBT可獲得較高價值，既能改善認知衰弱癥狀，緩解腰部疼痛評分，還有效降低炎癥因子指標，提高鍛煉依從性。

【關(guān)鍵詞】 早期功能鍛煉；認知行為護理；老年腰椎間盤突出；認知衰弱

中圖分類號 R681.5+3 文獻標識碼 A 文章編號 1671-0223（2025）01--04

腰椎間盤突出（LDH）在老年人中尤為常見，隨著人口老齡化的增長，腰椎退行性疾病變得越來越普遍。研究發(fā)現(xiàn)[1]，隨著年齡的增長，椎骨之間發(fā)生不同程度的椎間盤退化，進而造成椎間盤突出風險增加。LDH臨床癥狀可表現(xiàn)為疼痛、活動異常、肢體麻木等，甚者出現(xiàn)大小便失禁、偏癱，對患者生活質(zhì)量構(gòu)成嚴重威脅。目前，臨床以手術(shù)為常見治療手段，但老年LDH患者常合并多種內(nèi)科疾病，加之腰椎管狹窄，使手術(shù)安全性、耐受性明顯降低，故術(shù)后早期開展功能鍛煉，減少肌肉萎縮，促進疾病早期康復(fù)顯得十分關(guān)鍵。然而諸多患者受到年齡、手術(shù)的影響，使其伴有不同程度的認知衰弱，加之手術(shù)疼痛，導(dǎo)致患者對早期功能鍛煉出現(xiàn)抗拒心理，降低早期功能鍛煉依從性及配合程度，因此亟須配合規(guī)范性護理干預(yù)，改善其認知衰弱，提高其功能鍛煉依從性顯得十分關(guān)鍵[2]。而認知行為護理（CBT）屬于臨床新型護理方案之一，主要通過改變思維和行為短程心理干預(yù)，全面規(guī)避個體錯誤認知，重構(gòu)認知信念，進而維持良好心理情緒，提高依從性，降低認知衰弱[3]。左青青等[4]學者研究發(fā)現(xiàn)，LDH術(shù)后開展認知行為干預(yù)可獲得較高價值，既能促進腰椎功能早期恢復(fù)，還有效提高患者康復(fù)鍛煉依從性。本文旨在探討早期功能鍛煉聯(lián)合CBT對老年LDH患者認知衰弱的臨床干預(yù)效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2023年1月- 2024年2月期間我院收治的老年LDH患者60例為研究對象。納入標準：①符合《腰椎間盤突出癥診治與康復(fù)管理指南（2022）》[5]中關(guān)于LDH診斷標準；②經(jīng)CT、MRI確診；③病歷信息完善，包括用藥狀況、個人信息等；④依從性良好，能夠配合實驗；⑤可以自主完成功能鍛煉基礎(chǔ)動作；⑥未存在腰椎手術(shù)史；⑦年齡≥60歲。排除標準：①惡性腫瘤晚期，且伴有臟器功能衰竭者；②伴有嚴重軀體疾病無法堅持參加實驗；③伴有嚴重骨質(zhì)疏松者；④同時參與其他臨床研究。在組間基線特征匹配的原則上，按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組各30例。兩組患者基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準；且患者均知情，并簽署知情同意書。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 實施常規(guī)護理。由責任護士對患者術(shù)后各項指標進行判斷，確保其病情穩(wěn)定，并維持傷口敷料干燥。待病情穩(wěn)定后，指導(dǎo)患者依據(jù)其自身恢復(fù)狀況，開展床上下肢活動，避免靜脈血栓發(fā)生。術(shù)后4～5h避免食用產(chǎn)氣食物，以流質(zhì)、高纖維、高蛋白食物為主。術(shù)后72h拔出引流管后，依據(jù)患者疼痛狀況，指導(dǎo)患者實施基礎(chǔ)訓練，如正確坐姿、腰背肌肉、直腿抬高訓練等。

1.2.2 觀察組 在對照組的基礎(chǔ)上，于術(shù)后1周實施早期功能鍛煉、CBT，具體措施如下。

（1）建立CBT小組：小組成員由多學科團隊組成，即護士長、骨科主管護師、運動醫(yī)學師、主治醫(yī)師各1名，護師2名。其中主治醫(yī)師需落實患者治療方案改善，并做好風險把控工作；護師則負責患者各項指標檢測工作；主管護師則做好CBT培訓，確保護理內(nèi)容無誤；運動醫(yī)學師負責計劃早期功能鍛煉方案，提高開展效率。

（2）完善患者溝通工作：術(shù)后加強與老年患者的交流，維持良好護患關(guān)系，詳細掌握其對術(shù)后康復(fù)鍛煉認知水平，充分闡述早期功能鍛煉的重要性。同時通過團體教學模式，計劃相關(guān)講座，向患者講解良好的心理情緒對術(shù)后康復(fù)的必要性，協(xié)助患者及家屬更好地改善認知衰弱癥狀，使其能夠了解術(shù)后康復(fù)方案、目的以及相關(guān)注意事項，及時糾正老年患者錯誤認知。

（3）干預(yù)方案：小組成員通過鼓勵、共情以及心理干預(yù)等，維持友好的支持氛圍，促進患者相互交流，鼓勵其表達對于早期功能鍛煉的想法及認知，共享自身合理性心理調(diào)整的技巧，規(guī)避對早期功能鍛煉錯誤認知，避免術(shù)后出現(xiàn)認知衰弱癥狀，以獲得認知重建目的。早期功能鍛煉：由小組成員的運動醫(yī)師開展規(guī)范性指導(dǎo)，并制定LDH術(shù)后功能鍛煉相關(guān)視頻，具體包括：①俯臥位訓練：協(xié)助患者取俯臥位，將雙手放置于頭部，并呈現(xiàn)U形狀，時間維持30min；②股四頭肌收縮訓練：指導(dǎo)患者下肢放平，并將其伸直，繃緊大腿部位肌肉，使髕骨下壓，時間維持5s后放松，10組/次。以上鍛煉常規(guī)鍛煉時間為3～5次/d。③直腿抬高鍛煉：指導(dǎo)患者取臥位，將下肢抬高，距離床面60～80度，時間維持3s后，緩慢放下，左右肢交替，2次/d，20～30組/d，持續(xù)4周；④腰背肌功能鍛煉：取仰臥位，通過肘部、胸部、屈膝以及足部力量，將腰部規(guī)范性撐起，時間維持5s后緩慢放下，2次/d，15組/次，持續(xù)4周?；颊叱鲈呵芭袛嗥淇祻?fù)初步狀況，并開展合理性強化認知。

1.3 觀察指標

（1）認知衰弱狀況：采用衰弱表型（FP）量表進行評估[6]，包括身體衰弱、步速、疲乏3個維度，依據(jù)“是”與“否”標準，分別計1分、0分，得分范圍為0～5分，0分為無衰弱，1～2分為衰弱前期，≥3分為衰弱。

（2）依從性狀況：選擇鍛煉依從性調(diào)查問卷表（EARS）進行判斷[7]，該量表包括16個項目，總分為0～64分，分值越高則表示依從性越差。

（3）腰部恢復(fù)狀況：選擇日本骨科學會下腰痛評分量表（JOA）進行判斷[8]，包括臨床癥狀、主觀癥狀、日常活動、膀胱功能4個維度，總分為6～29分，分值越高說明功能障礙恢復(fù)越佳。

（4）血清炎性因子指標：由護理人員在患者清晨靜臥空腹下抽取其5ml靜脈血，于室溫下放置1h，通過離心10min，5000r/min，對血清進行分離，并放置于零下80度環(huán)境下備用。選擇美國爾BIO-Rod450儀器，通過雙抗體酶聯(lián)免疫法，對患者白細胞介素-6（IL-6）、前列腺素E2（PGE2）以及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平予以檢測。

1.4 數(shù)據(jù)分析

采用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件分析處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料以“均值±標準差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗，不符合正態(tài)分布的使用“中位數(shù)（四分位間距）”[M（P25，P75）]表示，組間中位數(shù)比較采用非參數(shù)秩和檢驗；計數(shù)資料計算百分率，組間率比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料的比較

兩組患者性別、年齡、病程、病變部位等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組患者FP評分比較

護理干預(yù)前，兩組患者FP各項評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；干預(yù)后，兩組患者的FP各維度評分均有所降低，但觀察組患者身體衰弱、步速、疲乏評分明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者EARS、JOA評分比較

護理干預(yù)前，兩組患者EARS、JOA評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；干預(yù)后，兩組患者的EARS、JOA評分均有所降低，但觀察組患者EARS評分低于對照組，且JOA評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組患者炎性水平比較

護理干預(yù)前，兩組患者炎性水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；干預(yù)后，兩組患者的各炎性指標均有所降低，但觀察組患者白細胞介素-6（IL-6）、前列腺素E2（PGE2）以及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

認知衰弱是指患者同時伴有認知功能減退、機體衰弱，經(jīng)相關(guān)數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)[9]，認知衰弱以75歲以上老年患者最為多見，且患病率可達到1.00%～50.90%。由于老年LDH患者受到手術(shù)及疼痛的影響，使其伴有不同程度的認知功能減退及機體衰弱，且兩者相互影響，產(chǎn)生惡性循環(huán)，進而直接增加老年人患癡呆風險。

FP是在2001年基于美國心血管病等相關(guān)數(shù)據(jù)所研制的衰弱量表，也是一種用于測量個體虛弱的診斷的“金標準”，能夠有利于臨床醫(yī)師識別不良風險個體，已成為評估老年人虛弱的寶貴工具。EARS屬于用于判斷運動計劃依從性的核心工具，已在多類康復(fù)運動鍛煉中得到廣泛應(yīng)用。而JOA是腰痛評定量表最有價值工具之一，能夠有效反映LDH治療后的腰痛和功能恢復(fù)狀況。因此，本文通過FP、EARS、JOA等量表對患者護理后狀況進行評估，發(fā)現(xiàn)護理干預(yù)后觀察組患者的身體衰弱、步速、疲乏評分明顯低于對照組，EARS評分明顯低于對照組，且JOA評分明顯高于對照組，提示通過早期功能鍛煉聯(lián)合CBT能夠有效改善LDH患者的認知衰弱狀況，提高鍛煉依從性，進而緩解腰部疼痛。袁甜等[10]學者研究發(fā)現(xiàn)，LDH患者中開展認知行為干預(yù)聯(lián)合早期功能鍛煉效果顯著，能夠有效提高鍛煉依從性及JOA評分，與本文研究結(jié)果相似。因CBT有利于患者樹立早期功能鍛煉，使其掌握術(shù)后鍛煉對疾病恢復(fù)的關(guān)鍵性及重要性，從而維持良好心理情緒，增加認知功能行為能力。同時經(jīng)視頻播放及互相引導(dǎo)干預(yù)，充分向患者闡述早期功能鍛煉相關(guān)注意事項，提高對功能鍛煉接受程度。而術(shù)后早期功能鍛煉則能夠促進患者機體血壓循環(huán)，使肌肉、運動神經(jīng)恢復(fù)，改善關(guān)節(jié)功能，進而緩解腰部疼痛程度。已有研究發(fā)現(xiàn)[11]，早期功能鍛煉應(yīng)用于LDH患者中可獲得顯著效果，能夠有效促進腰背肌功能恢復(fù)，規(guī)避功能障礙發(fā)生風險，進而提高JOA評分。

LDH可使機體產(chǎn)生TNF-α、PGE2等化學因子，使機體出現(xiàn)不同程度的炎癥反應(yīng)，進而引發(fā)疼痛，而IL-6直接參與椎間盤無菌性炎癥反應(yīng)期間，在炎癥部位的PGE2指標，可導(dǎo)致血管擴張，誘發(fā)神經(jīng)水腫，且被認為是疼痛所造成的重要介質(zhì)[12]。本文研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，護理干預(yù)后觀察組患者的TNF-α、PGE2、IL-6指標明顯低于對照組，提示早期功能鍛煉聯(lián)合CBT不僅能夠提高患者依從性，還有效降低其炎癥因子指標，最大程度緩解患者術(shù)后疼痛程度。趙蘇丹等[13]學者研究發(fā)現(xiàn)，功能鍛煉在LDH患者中優(yōu)勢明顯，可有效降低炎癥因子指標，緩解疼痛程度，與本文研究結(jié)果相似。因通過CBT能夠在干預(yù)期間，使認知作為行為、情緒的決定因子，錯誤認知則形成不良行為，從而阻礙認知錯誤發(fā)生，提高早期鍛煉依從性。同時配合早期功能鍛煉可促進背部肌肉得到良好伸縮，最大程度改善腰部功能，而腰部核心肌群功能鍛煉，可強化脊柱穩(wěn)定性，促進動態(tài)協(xié)調(diào)能力平衡，且在緩解疼痛方面也發(fā)揮較高作用。相關(guān)學者研究發(fā)現(xiàn)[14]，術(shù)后早期開展功能鍛煉尚未造成內(nèi)固定疲勞斷裂，反而早期鍛煉還能快速改善局部水腫，促進腰椎運動功能恢復(fù)，且有效預(yù)防術(shù)后粘連。同時通過早期功能鍛煉可改善患者血清PGE2水平，提高腰椎間盤內(nèi)蛋白多糖成分，降低TNF-α、IL-6因子水平，進而避免腰椎間盤退變。

綜上所述，老年LDH患者實施早期功能鍛煉聯(lián)合CBT效果顯著，可有效改善認知衰弱癥狀，緩解腰部疼痛評分，降低炎癥因子指標，進而提高鍛煉依從性。

4 參考文獻

[1] 張靖媛，張揚，王雅囡，等.共治理念下階段性量化運動對老年腰椎間盤突出癥術(shù)后康復(fù)訓練依從性、腰椎功能恢復(fù)影響[J].老年醫(yī)學與保健，2023，29（5）：1040-1044，1051.

[2] 劉艷平，譚明楊，徐超強，等.老年腰椎間盤突出癥病人疼痛信念與認知衰弱的關(guān)系：睡眠質(zhì)量的中介作用及焦慮的調(diào)節(jié)作用[J].全科護理，2022，20（29）：4033-4039.

[3] 程波，付開慧，王耀娟，等.中醫(yī)情志護理結(jié)合認知行為干預(yù)在降低腰椎間盤突出癥患者康復(fù)期恐動癥中的應(yīng)用[J].中國實用護理雜志，2020，36（31）：2411-2417.

[4] 左青青，曹亞琴，何守玉，等.認知行為療法結(jié)合普拉提運動在腰椎間盤突出癥術(shù)后病人護理中的應(yīng)用[J].護理研究，2021，35（16）：2852-2857.

[5] 中國康復(fù)醫(yī)學會脊柱脊髓專業(yè)委員會基礎(chǔ)研究與轉(zhuǎn)化學組.LDH癥診治與康復(fù)管理指南[J].中華外科雜志，2022，60（5）：401-408.

[6] 魏來，陳曉寧，王健.基于Android和WiFi的醫(yī)用衰弱表型采集系統(tǒng)[J].安徽大學學報（自然科學版），2020，44（4）：60-64.

[7] 呂雨梅，郭玉成，周郁秋.腦卒中患者康復(fù)鍛煉依從性發(fā)展軌跡及其潛在類別預(yù)測因素分析[J].中華護理雜志，2023，58（17）：2103-2111.

[8] 宋甲威，侯小燕，王志敏，等.獨活寄生湯聯(lián)合針刺夾脊穴治療對腰椎間盤突出癥患者癥狀積分、Oswestry功能障礙指數(shù)反JOA評分的影響[J].四川中醫(yī)，2021，39（9）：142-145.

[9] 湯惠宇，孫倩倩，朱歡，等.認知衰弱的再認識和診斷[J].中華老年醫(yī)學雜志，2024，43（1）：8-12.

[10] 袁甜，趙衍，倪艷，等.認知行為干預(yù)聯(lián)合早期功能鍛煉在腰椎間盤突出癥術(shù)后恐動癥患者中的應(yīng)用[J].中華現(xiàn)代護理雜志，2022，28（29）：4082-4087.

[11] 趙詠梅.下肢功能鍛煉方案在腰椎間盤突出癥術(shù)后患者康復(fù)中的應(yīng)用效果[J].中華現(xiàn)代護理雜志，2021，27（6）：808-812.

[12] 李春序，侯可強，戚龍飛，等.二花地龍膠囊治療氣滯血瘀型腰椎間盤突出癥患者療效及對氧化應(yīng)激指標、血清炎癥因子的影響[J].中南醫(yī)學科學雜志，2023，51（5）：733-736.

[13] 趙蘇丹，郭運嶺，許莉，等.基于分期指導(dǎo)的"導(dǎo)引固腎法"功能鍛煉在腰椎間盤突出癥中的應(yīng)用效果[J].西部中醫(yī)藥，2023，36（9）：101-105.

[14] 宗穎，黃鋁，陳慧娟.中藥封包聯(lián)合深層肌康復(fù)鍛煉對腰椎間盤突出癥患者經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)后疼痛及腰椎功能的影響[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2023，20（20）：98-101.

[2024-04-26收稿]