【摘要】 目的 探究調(diào)強(qiáng)適形放療治療胰腺癌的療效，分析影響患者復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。方法 回顧性選取2020年1月- 2024年1月接受放療的胰腺癌患者為研究對(duì)象，根據(jù)組間基線特征匹配的原則，分別選擇采取調(diào)強(qiáng)適形放療的患者47例為調(diào)強(qiáng)適形放療組和采取三維適形放療的59例患者為三維適形放療組。比較兩組患者的治療效果、免疫功能及不良反應(yīng)發(fā)生率。進(jìn)一步根據(jù)隨訪復(fù)發(fā)情況將患者分為復(fù)發(fā)組（n=39）和未復(fù)發(fā)組（n=44），采用單因素篩選，多因素Logistic回歸分析影響患者復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。結(jié)果 調(diào)強(qiáng)適形放療組與三維適形放療組的客觀緩解率（ORR）、臨床獲益率（CBR）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，調(diào)強(qiáng)適形放療組患者CD4+、CD4+/CD8+水平高于三維適形放療組，調(diào)強(qiáng)適形放療組骨髓抑制、放射性胃潰瘍發(fā)生率明顯低于三維適形放療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。多因素Logistic回歸分析示，治療后糖類(lèi)抗原19-9（CA19-9）水平＞37U/ml和TNM分期是患者治療后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。結(jié)論 調(diào)強(qiáng)適形放療和三維適形放療在治療胰腺癌方面療效相當(dāng)，但調(diào)強(qiáng)適形放療對(duì)患者的免疫狀態(tài)及不良反應(yīng)影響相對(duì)更??；治療后CA19-9水平和TNM分期是影響患者復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。

【關(guān)鍵詞】 胰腺癌；調(diào)強(qiáng)適形放療；三維適形放療；免疫功能；復(fù)發(fā)

中圖分類(lèi)號(hào) R735.9 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1671-0223（2025）01--04

Analysis of the efficacy and recurrence related factors of intensity modulated radiotherapy for pancreatic cancer Qian Xia， Shi Yi. Department of Radiotherapy， Nantong University Affiliated Cancer Hospital （Nantong Cancer Hospital）， Nantong 226361， China

【Abstract】 Objective To investigate the efficacy of intensity modulated radiotherapy （IMRT） in the treatment of pancreatic cancer and analyze the risk factors of recurrence. Methods The patients with pancreatic cancer who received radiotherapy from January 2020 to January 2024 were selected retrospectively. According to the principle of baseline feature matching between groups， 47 patients with IMRT were selected as IMRT group and 59 patients with three-dimensional conformal radiotherapy （3DCRT） were selected as 3DCRT group. Compared the treatment efficacy， immune function， and incidence of adverse reactions between two groups of patients. Further， based on the follow-up recurrence status， patients were divided into a recurrence group （n=39） and a non recurrence group （n=44）. Univariate screening and multivariate Logistic regression analysis were used to identify the risk factors affecting patient recurrence. Results There was no statistically significant difference in the objective response rate （ORR） and clinical benefit rate （CBR） between the IMRT group and the 3DCRT group（P>0.05）. After treatment， the levels of CD4+and CD4+/CD8+in the IMRT group were higher than those in the 3DCRT group， and the incidence of myelosuppression and radiation gastric ulcer in the IMRT group was significantly lower than that in the 3DCRT group （P<0.05）. Multivariate Logistic regression analysis showed that post-treatment carbohydrate antigen 19-9 （CA19-9） levels>37U/ml and TNM staging were independent risk factors for post-treatment recurrence in patients （P<0.05）. Conclusion IMRT and 3DCRT have the same efficacy in the treatment of pancreatic cancer， but the impact of IMRT on the immune status and adverse reactions of patients is relatively small; Post treatment CA19-9 levels and TNM staging are risk factors for patient recurrence.

【Key words】 Pancreatic cancer; Intensity-modulated conformal radiotherapy; Three-dimensional conformal radiotherapy; Immune function; Recurrence

胰腺癌是起源于胰腺導(dǎo)管上皮及腺泡細(xì)胞的高度惡性腫瘤，具有起病隱匿、病情進(jìn)展迅速等特點(diǎn)，是臨床預(yù)后較差的惡性腫瘤之一[1]。根治性手術(shù)治療是患者獲得治愈或長(zhǎng)期生存的唯一有效方法，但只適用于尚無(wú)遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)移的胰腺癌，對(duì)于晚期及無(wú)法手術(shù)的患者，臨床多采用放化療的治療方式[2]。調(diào)強(qiáng)適形放療和三維適形放療均是治療胰腺癌的重要治療手段，與普通放療相比，在臨床緩解程度方面效果更佳[3-4]。然而調(diào)強(qiáng)適形放療和三維適形放療對(duì)患者的機(jī)體損傷程度不同，二者的臨床療效仍存在爭(zhēng)議。本研究分析不同放療方式治療胰腺癌的臨床療效，并對(duì)影響患者治療后復(fù)發(fā)的可能因素進(jìn)行分析，以期為臨床胰腺癌的放療計(jì)劃制定提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性選取2016年1月- 2019年1月醫(yī)院接受放療的胰腺癌患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)組織學(xué)活檢病理檢查確診為胰腺癌[5]；②均未行手術(shù)治療；③臨床資料完整，預(yù)計(jì)生存期≥3個(gè)月；④Karnofsky評(píng)分≥60分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤；②合并血液疾病、自身免疫系統(tǒng)或內(nèi)分泌系統(tǒng)疾??；③存在心、肝、腎重要臟器功能障礙患者；④入組前3個(gè)月內(nèi)存在放療史患者。

根據(jù)組間基線特征匹配的原則，分別選擇采取調(diào)強(qiáng)適形放療的患者47例為調(diào)強(qiáng)適形放療組和采取三維適形放療的59例患者為三維適形放療組；進(jìn)一步根據(jù)隨訪復(fù)發(fā)情況將患者分為復(fù)發(fā)組（n=39）和未復(fù)發(fā)組（n=44）。其中，調(diào)強(qiáng)適形放療組男28例，女19例；平均年齡55.23±7.64歲；TNM分期：Ⅰ～Ⅱ期14例，Ⅲ～Ⅳ期33例；腫瘤類(lèi)型：胰頭癌34例，胰體或胰尾癌13例。三維適形放療組男37例，女22例；平均年齡54.85±6.42歲；TNM分期：Ⅰ～Ⅱ期21例，Ⅲ～Ⅳ期38例；腫瘤類(lèi)型：胰頭癌41例，胰體或胰尾癌18例。兩組患者的一般臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），均衡可比。研究通過(guò)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

1.2.1 三維適形放療 患者取仰臥位，雙手抱頭置于前額，熱塑體模固定在三維定位框架上，激光燈下放置前野和兩側(cè)野中心并標(biāo)記；CT掃描范圍為胸骨角水平上緣至髂前上嵴，勾畫(huà)臨床靶區(qū)、腫瘤區(qū)和計(jì)劃靶區(qū)，依照勾畫(huà)的靶區(qū)給予常規(guī)分割照射治療，單次劑量為1.8～2.0Gy，1次/d，5次/周，總劑量為45～60Gy，持續(xù)治療5～6周。

1.2.2 調(diào)強(qiáng)適形放療 患者取仰臥位，真空體模固定體位，螺旋CT模擬定位，CT掃描數(shù)據(jù)傳輸至Eclipse計(jì)劃系統(tǒng)；依照勾畫(huà)的靶區(qū)給予照射治療，單次劑量為1.8～2.0Gy，總劑量為50～60Gy，1次/d，5次/周，持續(xù)治療5～6周。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）臨床療效：兩組患者均于治療結(jié)束時(shí)評(píng)價(jià)臨床療效，計(jì)算客觀緩解率（ORR）和臨床獲益率（CBR）。

（2）免疫功能：分別于治療前后取患者空腹靜脈血5ml，采用流式細(xì)胞儀檢測(cè)患者T淋巴細(xì)胞亞群CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平。

（3）不良反應(yīng)發(fā)生率：每周治療結(jié)束后收集患者的外周血，檢測(cè)骨髓抑制標(biāo)志物、肝腎功能標(biāo)志物水平；記錄患者的消化道反應(yīng)和放射性皮炎發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間構(gòu)成比或率比較行χ2檢驗(yàn)；多因素Logistic回歸分析影響患者復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

調(diào)強(qiáng)適形放療組與三維適形放療組的ORR、CBR比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者治療前后免疫功能比較

治療前，兩組患者CD4+、CD4+/CD8+水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組CD4+、CD4+/CD8+水平均降低，且調(diào)強(qiáng)適形放療組高于三維適形放療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

治療期間，調(diào)強(qiáng)適形放療組患者骨髓抑制、放射性胃潰瘍發(fā)生率低于三維適形放療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者谷丙轉(zhuǎn)氨酶異常、總膽紅素異常、惡心嘔吐和放射性皮炎發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 影響患者治療后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，治療前CA19-9水平、治療后CA19-9水平、TNM分期是影響患者治療后復(fù)發(fā)的相關(guān)因素（P<0.05），見(jiàn)表4。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，治療后CA19-9水平＞37U/ml和TNM分期是影響患者復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素（P<0.05），見(jiàn)表5。

3 討論

隨著放療技術(shù)的不斷發(fā)展，三維適形放療、調(diào)強(qiáng)適形放療等治療技術(shù)逐漸成熟，克服了普通放療在腫瘤病灶定位方面準(zhǔn)確性較低的問(wèn)題，充分發(fā)揮了放療治療腫瘤的成效[6]。有研究發(fā)現(xiàn)，與普通放療比較，調(diào)強(qiáng)適形放療和三維適形放療能夠使患者獲得更高的病理完全緩解率[7]。盡管有研究表明調(diào)強(qiáng)適形放療在減少臟器損傷方面效果優(yōu)于三維適形放療，但二者對(duì)患者的不良反應(yīng)、免疫功能的影響仍待研究，尤其是調(diào)強(qiáng)適形放療與三維適形放療在胰腺癌治療中的應(yīng)用報(bào)道較少[8-9]。

本研究結(jié)果顯示，調(diào)強(qiáng)適形放療與三維適形放療對(duì)胰腺癌患者的ORR、CBR的影響差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示兩種放療方式治療胰腺癌效果相當(dāng)。林志仁等[10]的研究發(fā)現(xiàn)，兩種放療方式治療非小細(xì)胞肺癌可獲得類(lèi)似的臨床療效，均能達(dá)到較高的臨床治療有效率。T淋巴細(xì)胞亞群水平可反映機(jī)體免疫調(diào)節(jié)狀態(tài)，其表達(dá)水平下降提示機(jī)體免疫功能受到抑制[11]?；颊咴诮邮芊暖煏r(shí)，機(jī)體的免疫機(jī)制被激活，引起T淋巴細(xì)胞亞群失衡。本研究發(fā)現(xiàn)，調(diào)強(qiáng)適形放療組患者CD4+、CD4+/CD8+水平高于三維適形放療組，表明調(diào)強(qiáng)適形放療對(duì)患者的免疫功能影響更小。因此，在臨床實(shí)際應(yīng)用中應(yīng)考慮給予患者相應(yīng)的免疫增強(qiáng)治療。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，調(diào)強(qiáng)適形放療組的骨髓抑制、放射性胃潰瘍發(fā)生率明顯低于三維適形放療組，提示調(diào)強(qiáng)適形放療對(duì)患者的骨髓抑制和胃腸道影響更小，這可能與調(diào)強(qiáng)適形放療能更好地控制對(duì)正常組織的照射劑量，在保證有效治療劑量的同時(shí)，降低對(duì)周?chē)M織的損傷有關(guān)[12]。

胰腺癌惡性程度較高，即便接受治療后，仍有＞50%的患者發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，對(duì)患者治療后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，并及時(shí)采取預(yù)防性治療措施，是降低患者復(fù)發(fā)率、改善預(yù)后的關(guān)鍵[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后CA19-9水平＞37U/ml和TNM分期是影響患者治療后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。CA19-9水平可反映胰腺腫瘤的惡性程度[14]，劉江等[15]的研究也發(fā)現(xiàn)，CA19-9水平與胰腺癌患者的早期復(fù)發(fā)關(guān)系密切，此外，TNM分期也是影響患者預(yù)后及復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素，與本研究結(jié)果類(lèi)似。因此，臨床實(shí)踐中應(yīng)根據(jù)影響患者早期復(fù)發(fā)的相關(guān)因素，制定個(gè)性化治療方案，以降低復(fù)發(fā)率，提高患者生活質(zhì)量。

綜上所述，調(diào)強(qiáng)適形放療和三維適形放療在治療胰腺癌方面療效相當(dāng)，與三維適形放療比較，調(diào)強(qiáng)適形放療對(duì)患者免疫狀態(tài)、不良反應(yīng)影響相對(duì)更??；治療后CA19-9水平和TNM分期可能是影響患者復(fù)發(fā)的因素。

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[2024-08-14收稿]