摘要：美國胃腸病學(xué)院（ACG）近期發(fā)布了2024版急性胰腺炎管理指南。該指南首先討論了急性胰腺炎的診斷、病因、嚴(yán)重程度以及早期管理，同時也涉及并發(fā)癥尤其是胰腺壞死的處理；其次提出了抗生素、營養(yǎng)、內(nèi)鏡、放射學(xué)和外科干預(yù)等臨床決策。本文對該指南中的重要觀念及推薦意見進(jìn)行摘譯。

關(guān)鍵詞：胰腺炎；診斷；疾病管理；美國；診療準(zhǔn)則

An excerpt of American College of Gastroenterology guidelines：Management of acute pancreatitis（2024）

SONG Yingxiao，ZHU Huiyun，DU Yiqi.（Department of Gastroenterology，The First Affiliated Hospital of Navy Medical University，Shanghai 200433，China）

Corresponding author：DU Yiqi，duyiqi@hotmail.com（ORCID：0000-0002-4261-6888）

Abstract：The American College Gastroenterology（ACG）recently released the 2024 edition of Guidelines for the management of acute pancreatitis.The guidelines first discuss the diagnosis，etiology，severity，and early management of acute pancreatitis，as well as the management of complications，especially pancreatic necrosis，and then the guidelines propose the clinical decisions such as antibiotics，nutrition，endoscopy，radiology，and surgical intervention.This article makes an excerpt of the key concepts and recommendations in the guidelines.

Key words：Pancreatitis；Diagnosis；Disease Management；United States；Practice Guideline

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是胃腸道最常見的疾病之一，給患者帶來巨大的身心及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。AP的發(fā)病率以每年2%～5%的速度增長，盡管AP病死率隨著時間的推移而下降，但其總體病死率保持不變，在過去的十年間AP管理的進(jìn)步被認(rèn)為與其病死率的下降有關(guān)。在此背景下，美國胃腸病學(xué)院（ACG）專家完成有關(guān)AP的臨床試驗及綜述分析，發(fā)布了2024版急性胰腺炎管理最新指南［1］。該指南首先討論了AP的診斷、病因和嚴(yán)重程度，然后重點(diǎn)討論了AP的早期管理，以及AP并發(fā)癥尤其是胰腺壞死的管理，其次提出了抗生素、營養(yǎng)、內(nèi)鏡、放射學(xué)和外科干預(yù)的臨床決策。

2024版指南與既往版本指南類似，每部分都有基于PICO問題的建議或重要觀念以及證據(jù)摘要，PICO問題主要包括P（patient）：人群/問題，I（intervention）：干預(yù)，C（comparison）：比較，O（outcome）：結(jié)果。PICO問題的建議主要用于AP的管理（表1），而對于AP的診斷、病因和嚴(yán)重程度并未采用PICO格式，而是采用GRADE分級系統(tǒng)評估證據(jù)質(zhì)量并提出意見。其中，推薦意見等級分為強(qiáng)烈推薦、條件性推薦，證據(jù)質(zhì)量等級分為高、中等、低、極低級別證據(jù)。重要觀念是不適合GRAED過程的陳述或者文獻(xiàn)中現(xiàn)有證據(jù)存在局限性，但可能對臨床醫(yī)生救治AP患者有益。本文對指南中的重要觀念及推薦意見進(jìn)行摘譯，以供讀者參考。

1 AP的診斷

重要觀念1：不建議常規(guī)使用CT評估急性胰腺炎患者入院時的疾病嚴(yán)重程度，而應(yīng)將CT用于診斷不明確或住院后48～72 h內(nèi)經(jīng)靜脈補(bǔ)液后臨床癥狀仍未見改善的患者。

2 AP的病因

重要觀念2：在沒有膽結(jié)石和/或明顯飲酒史的情況下，應(yīng)檢查血清甘油三酯的水平并考慮其為AP的病因，尤其是當(dāng)血清甘油三酯水平高于1 000 mg/dL時。

重要觀念3：對于40歲以上病因尚未明確的患者，胰腺腫瘤應(yīng)被考慮為AP的可能病因。

重要觀念4：對于無明確病因的二次發(fā)作的AP患者，如果適合手術(shù)治療，建議行膽囊切除術(shù)，以降低急性胰腺炎復(fù)發(fā)的風(fēng)險。

推薦意見1：對急性胰腺炎患者行腹部超聲檢查以評估膽源性胰腺炎，若初步檢查沒有定論，則建議行重復(fù)的腹部超聲檢查。（有條件推薦，極低級別證據(jù)）

推薦意見2：對于特發(fā)性急性胰腺炎患者，建議予進(jìn)一步檢查行額外的診斷評估，包括多次的腹部超聲、MRI和/或EUS。（有條件推薦，極低級別證據(jù)）

3 AP的初步評估和風(fēng)險分層

重要觀念5：應(yīng)對患者行血流動力學(xué)狀態(tài)和風(fēng)險評估，將其分為高危組和低危組，以協(xié)助考慮是否需要入住監(jiān)護(hù)病房或ICU。

重要觀念6：有器官功能衰竭和/或SIRS的患者應(yīng)優(yōu)先入住監(jiān)護(hù)病房。

重要觀念7：單純依靠評分系統(tǒng)和影像學(xué)檢查無法準(zhǔn)確預(yù)測中度重癥或重癥急性胰腺炎的發(fā)生。

重要觀念8：對于輕癥急性胰腺炎患者，臨床醫(yī)生應(yīng)警惕患者在入院后48 h內(nèi)是否會發(fā)展為重癥急性胰腺炎或發(fā)生器官衰竭。

重要觀念9：進(jìn)展為重癥急性胰腺炎的危險因素包括尿素氮、紅細(xì)胞壓積的升高，存在肥胖、合并癥以及并發(fā)SIRS等。

4 AP的初期管理

重要觀念10：建議所有AP患者接受中等強(qiáng)度的等滲晶體液靜脈治療，但如果患者存在心血管和/或腎臟并發(fā)癥，需監(jiān)測患者是否出現(xiàn)容量負(fù)荷過重的情況。

重要觀念11：AP患者的液體復(fù)蘇在疾病早期（前24 h內(nèi)）可能更為重要。

重要觀念12：需在AP患者就診后6 h內(nèi)以及之后的24～48 h內(nèi)多次評估并調(diào)整補(bǔ)液量，目標(biāo)是降低尿素氮水平。推薦意見3：建議對急性胰腺炎患者行適度積極的液體復(fù)蘇。如果有低血容量的證據(jù)，則需要加大液體輸注量。（有條件推薦，低級別證據(jù)）

推薦意見4：建議在急性胰腺炎的靜脈復(fù)蘇中使用乳酸林格氏液而非生理鹽水。（有條件推薦，低級別證據(jù)）

5 ERCP

重要觀念13：對于合并膽管炎的急性胰腺炎患者，在24 h內(nèi)行ERCP被證實(shí)可降低患者的發(fā)病率和病死率。

重要觀念14：在沒有膽管炎和/或黃疸但懷疑存在膽總管結(jié)石的情況下，應(yīng)先行MRCP或EUS檢查，避免行診斷性ERCP。

推薦意見5：對于不伴膽管炎的急性膽源性胰腺炎患者，藥物治療優(yōu)于早期的ERCP（72 h內(nèi)）治療。（有條件推薦，低級別證據(jù)）

6 ERCP術(shù)后胰腺炎的預(yù)防

推薦意見6：建議對具有高風(fēng)險的ERCP術(shù)后胰腺炎患者使用直腸吲哚美辛預(yù)防術(shù)后胰腺炎。（強(qiáng)烈推薦，中等級別證據(jù)）

推薦意見7：建議在接受直腸吲哚美辛治療的ERCP術(shù)后胰腺炎高危患者中放置胰管支架。（有條件推薦，低級別證據(jù)）

7 AP中抗生素的使用

重要觀念15：無菌性的胰腺壞死不應(yīng)使用抗生素，但抗生素是治療感染性胰腺壞死以及清創(chuàng)/壞死切除術(shù)的重要組成部分。

重要觀念16：對于感染性胰腺壞死患者應(yīng)使用能夠滲透到胰腺壞死的抗生素，主要目的是延遲手術(shù)、內(nèi)鏡或放射學(xué)引流延遲至4周以后，有些患者可僅靠抗生素徹底清除感染從而避免引流。

重要觀念17：無需常規(guī)使用抗真菌藥物，無論是預(yù)防性還是治療性用藥。

推薦意見8：不建議對重癥急性胰腺炎患者預(yù)防性使用抗生素。（條件性推薦，極低級別證據(jù)）

推薦意見9：對懷疑感染性胰腺壞死的患者，不建議行細(xì)針穿刺。（條件性推薦，極低級別證據(jù)）

8 AP中的營養(yǎng)管理

重要觀念18：在中度重癥或重癥急性胰腺炎患者中，腸內(nèi)營養(yǎng)可能預(yù)防感染性并發(fā)癥。

重要觀念19：除非腸內(nèi)營養(yǎng)不可行、不能耐受或不能滿足熱量需求，否則應(yīng)避免使用腸外營養(yǎng)。

重要觀念20：由于鼻胃管和鼻空腸管具有相似的安全性和有效性，腸內(nèi)營養(yǎng)方式更傾向于選用鼻胃管。

推薦意見10：對于輕癥急性胰腺炎患者，建議在患者可以耐受的情況下，早期經(jīng)口飲食（24～48 h內(nèi)）。（有條件推薦，低級別證據(jù)）

推薦意見11：對于輕癥急性胰腺炎患者，建議直接口服低脂固體飲食，而非逐步從液體過渡到固體。（有條件推薦，低級別證據(jù)）

9 AP中的手術(shù)治療

重要觀念21：輕度急性膽源性胰腺炎患者應(yīng)盡早行膽囊切除術(shù)，最好在出院前。

重要觀念22：對于病情穩(wěn)定的有癥狀的胰腺壞死患者，應(yīng)優(yōu)先選擇微創(chuàng)方法而非開放手術(shù)行清創(chuàng)和壞死組織切除。

重要觀念23：建議對病情穩(wěn)定的胰腺壞死患者推遲任何干預(yù)措施（包括手術(shù)、放射學(xué)和/或內(nèi)鏡治療），最好延遲至4周，以促使其囊壁成熟。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：宋英曉、朱惠云負(fù)責(zé)翻譯；杜奕奇負(fù)責(zé)審校。

參考文獻(xiàn)：

[1]TENNER S，VEGE SS，SHETH SG，et al.American College of Gastroen?terology Guidelines：Management of acute pancreatitis[J].Am J Gastro?enterol，2024，119（3）：419-437.DOI：10.14309/ajg.0000000000002645.

收稿日期：2024-08-30；錄用日期：2024-09-02

本文編輯：王瑩

引 證 本 文 ： SONG YX， ZHU HY， DU YQ. An excerpt of American College of Gastroenterology guidelines： Management of acute pancreatitis （2024） [J]. J Clin Hepatol， 2024， 40 （10）： 1973-1975.

宋英曉， 朱惠云， 杜奕奇 .《2024 年美國胃腸病學(xué)院指南： 急性胰 腺炎的管理》摘譯[J]. 臨床肝膽病雜志， 2024， 40（10）： 1973- 1975.