摘 要 目的：觀察2型糖尿病患者在社區(qū)全科簽約醫(yī)生的綜合管理干預(yù)后血糖、血脂等指標(biāo)變化，評價(jià)2型糖尿病患者綜合目標(biāo)控制情況，為社區(qū)開展糖尿病管理工作提供參考。方法：選取2020年8月-2022年12月在杭州拱宸橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診就診，血糖控制未達(dá)標(biāo)，且與全科醫(yī)生簽約的80例2型糖尿病患者為觀察組，同時(shí)在社區(qū)慢病信息系統(tǒng)里選取80例未簽約，且血糖控制未達(dá)標(biāo)的80例2型糖尿病患者為對照組。觀察組中男性34例，女性46例，年齡30～85歲，平均年齡（63.12±2.14）歲；糖尿病病程1～20年；對照組男36例，女44例，年齡32～86歲，平均年齡（63.24±1.86）歲，糖尿病病程2～20年。觀察管理前后兩組患者血糖、血脂、血壓、體重指數(shù)以及患者對糖尿病相關(guān)知識知曉率的變化，調(diào)查患者對全科醫(yī)生的滿意度。結(jié)果：觀察組患者血糖、血脂、血壓、體重指數(shù)等指標(biāo)的控制均優(yōu)于對照組，血糖控制達(dá)標(biāo)率90%，糖尿病相關(guān)知識知曉率及對全科醫(yī)生的滿意率均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。結(jié)論：社區(qū)全科醫(yī)生對簽約2型糖尿病患者綜合管理能有效降低血糖、血脂、血壓、體重指數(shù)等水平，提高糖尿病相關(guān)知識知曉率及對簽約醫(yī)生的滿意率。

關(guān)鍵詞 2型糖尿病；全科簽約醫(yī)生；綜合管理

中圖分類號：R587.2 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1006-1533（2024）12-0051-04

引用本文 徐瀾， 薛亞偉， 林芳. 社區(qū)全科醫(yī)生綜合管理簽約2型糖尿病患者的效果評價(jià)[J]. 上海醫(yī)藥， 2024， 45（12）： 51-54.

基金項(xiàng)目：杭州市醫(yī)藥衛(wèi)生科技項(xiàng)目（B20200033）

Evaluation of the effect of comprehensive management of type 2 diabetes patients by contracted general practitioners in the community

XU Lan， XUE Yawei， LIN Fang

（General Practice Department of Zhejiang Aged Care Hospital， Hangzhou City， Zhejiang Province 310015， China）

ABSTRACT Objective： To observe the changes of blood glucose， blood lipid and other indexes of type 2 diabetes patients after comprehensive management intervention by contracted general practitioners in the community， and evaluate the comprehensive goal control of type 2 diabetes patients， so as to provide reference for development of community diabetes management. Methods： Eighty patients with type 2 diabetes who failed to reach the standard in blood glucose control and contracted with the general practitioners of Gongchen Bridge Community Health Service Center from August 2020 to December 2022 were selected as the observation group， and at the same time， eighty unsigned type 2 diabetes patients with substandard blood glucose control were selected in the community chronic disease information system as the control group. In the observation group there were 34 males， and 46 females， the age was from 30 to 85 years and the average age was （63.12±2.14） years； the history of the disease was 1-20 years； in the control group there were 36 males and 44 females， the age was 32-86 years， and the average age was （63.24±1.86） years and the history of the disease was 2-20 years. The changes of blood glucose， blood lipid， blood pressure and body mass index of patients before and after management were observed， as well as the awareness rate of diabetes-related knowledge of patients and the satisfaction rate of general practitioners was statistically investigated between the two groups. Results： The blood glucose， blood lipid， blood pressure and body mass index of the patients were controlled better in the observation group than those in the control group， and the rate of reaching the standard of blood glucose control was 90%， the awareness rate of diabetes related knowledge and the satisfaction rate of the general practitioners in the observation group were higher than those in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion： Comprehensive intervention management of type 2 diabetes patients under the contract of community general practitioners can effectively reduce the levels of blood glucose， blood lipids， body mass index and other indicators， improve the awareness rate of diabetic related knowledge， and the satisfaction rate of contracted doctors.

KEY WORDS type 2 diabetes； contracted general practitioner； comprehensive management

我國是糖尿病患者最多的國家，也是糖尿病患病率增長最快的國家之一[1]，給家庭和國家?guī)沓林氐慕?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前社區(qū)糖尿病患者知曉率低，血糖控制達(dá)標(biāo)率低以及糖尿病管理技能針對性不強(qiáng)、監(jiān)督提醒力度不夠，導(dǎo)致糖尿病管理效果不佳的現(xiàn)狀[2]。本文旨在評價(jià)社區(qū)全科醫(yī)生對簽約的2型糖尿病患者開展綜合管理的效果，為社區(qū)開展糖尿病管理工作提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2020年8月-2022年12月在杭州市拱宸橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診就診，血糖控制未達(dá)標(biāo)，與全科醫(yī)生簽約的2型糖尿病患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腫瘤晚期和懷孕患者；（2）合并嚴(yán)重肝、腎功能、心肺功能障礙、影響糖類代謝疾病的患者；（3）無法正常溝通；（4）中途退出研究，或無法獲得隨訪結(jié)果的。最終選取80例2型糖尿病患者作為觀察組，同時(shí)在社區(qū)慢病系統(tǒng)里選取80例未簽約的血糖控制未達(dá)標(biāo)的糖尿病患者作為對照組。該160例患者均符合2017版《中國2型糖尿病防治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)，空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）>7 mmol/L，餐后2 h血糖（2-hour postprandial blood glucose，2 h PG）>11.1mmol/L，糖化血紅蛋白（glycated hemoglobin A1c，HbA1c）>7.0%[3]。其中觀察組男34例，女46例，年齡30～85歲，平均年齡（63.12±2.14）歲；糖尿病病程1～20年；對照組男36例，女44例，年齡32～86歲，平均年齡（63.24±1.86）歲，糖尿病病程2～20年。觀察組與對照組患者的基本資料的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），有可比性。所有患者自愿參與本次研究，簽訂項(xiàng)目知情同意書，項(xiàng)目經(jīng)杭州市拱宸橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組患者都納入社區(qū)慢性病管理，進(jìn)行健康教育和慢病隨訪。觀察組在慢病管理基礎(chǔ)上實(shí)施綜合管理，內(nèi)容（1）通過問卷調(diào)查患者對糖尿病知識的了解程度，患者的生活方式和運(yùn)動(dòng)情況是否合理，營養(yǎng)標(biāo)簽的認(rèn)知度和飲食習(xí)慣是否健康，是否存在焦慮或抑郁等的情緒障礙，如果患者存在情緒障礙轉(zhuǎn)上級醫(yī)院精神科治療。（2）全科醫(yī)生通過門診復(fù)診或電話定期隨訪對糖尿病患者進(jìn)行評估和針對性健康知識宣教，采用幻燈片、專家講座等方式介紹糖尿病相關(guān)知識，增強(qiáng)患者對疾病的認(rèn)知度，讓患者意識到監(jiān)測血糖和生化指標(biāo)以及控制體重的重要性。（3）制定合適的營養(yǎng)和運(yùn)動(dòng)處方，控制總熱量，達(dá)到能量和膳食營養(yǎng)均衡；減少精制碳水化合物（如白米飯、面食、餅干等）和含糖飲料的攝入，以全谷類或雜豆類替代部分主食，提倡低生糖指數(shù)的食品，接受低糖、低脂、低鹽飲食；指導(dǎo)每周至少150 min中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)，有氧運(yùn)動(dòng)每周至少3 d，每次至少10 min，連續(xù)間斷不超過2 d，可以適當(dāng)做抗阻力運(yùn)動(dòng)每周至少2次，鼓勵(lì)各種肌肉力量訓(xùn)練；日常生活減少坐姿時(shí)間；在醫(yī)生和家人的支持和鼓勵(lì)下將健康的生活方式持之以恒；如果患者體重超標(biāo)，針對該患者進(jìn)行減重指導(dǎo)，減輕體重。（4）根據(jù)患者的血糖情況及時(shí)調(diào)整降糖藥物，結(jié)合中醫(yī)體質(zhì)辨識，辨證論治，進(jìn)行中藥調(diào)理，針刺療法，穴位按摩，五音（音樂）療法， 按照食物的“四氣五味”制定個(gè)性化食療藥膳，爭取在3個(gè)月左右將患者的血糖、血脂、血壓綜合指標(biāo)控制達(dá)標(biāo)。（5）組織“患友圈”微信群，定期組織見面會(huì)，互相交流，改善心理狀態(tài)，增強(qiáng)其治療信心。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

比較管理干預(yù)前后兩組患者的體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）、血壓、FPG、2 h PG、HbA1c、血總膽固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triglyceride，TG）、高密度脂蛋白膽固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）的變化。HbA1c<7.0%為血糖控制達(dá)標(biāo)。采用自擬量表調(diào)查兩組患者對糖尿病相關(guān)知識掌握情況以及對全科醫(yī)生滿意度，滿分均為100分，分?jǐn)?shù)越高代表知識掌握程度或滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組糖尿病患者干預(yù)前后血糖相關(guān)指標(biāo)的比較

兩組干預(yù)前的FPG、2 h PG、HbA1c差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)后，觀察組患者的血糖控制達(dá)標(biāo)率90%（72/80），各項(xiàng)血糖指標(biāo)較治療前明顯下降，低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組糖尿病患者干預(yù)前后的血脂相關(guān)指標(biāo)比較

兩組干預(yù)前的血TC、TG、HDL-C、LDL-C差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)后，觀察組患者的各項(xiàng)血脂指標(biāo)均優(yōu)于干預(yù)前，且優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見表2。

2.3 兩組糖尿病患者干預(yù)前后BMI值比較

兩組干預(yù)前的兩組患者BMI差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后觀察組BMI較干預(yù)前明顯減小，且小于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。見表3。

2.4 兩組糖尿病患者干預(yù)前后血壓值比較

干預(yù)前兩組患者的收縮壓和舒張壓差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后觀察組患者的收縮壓和舒張壓均低于對照組，差異均統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。見表4。

2.5 兩組患者的糖尿病知識知曉程度及對全科醫(yī)生的滿意度評分比較

干預(yù)后，觀察組患者的糖尿病知識知曉評分和對全科醫(yī)生滿意度評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[（92.51±2.34）分比（81.45±2.13）分，t=16.245，P<0.001）；（95.09±3.24）分比（90.12±4.16）分，t=8.913，P<0.001]。

3 討論

糖尿病患者的管理是一個(gè)持續(xù)、長期的過程。以社區(qū)為依托是目前慢性病管理最為有效的手段。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心需要全面強(qiáng)化患者的主動(dòng)意識，建立綜合管理機(jī)制，提供針對性的治療管理服務(wù)[4]。對糖尿病患者實(shí)施社區(qū)慢病規(guī)范化管理有利于緩解糖尿病癥狀，改善糖和脂肪的代謝[5]。糖尿病管理的本質(zhì)是配合藥物治療和調(diào)整患者生活方式。患者有強(qiáng)烈的治愈疾病的愿望，但需要得到社會(huì)環(huán)境、醫(yī)療水平、社會(huì)機(jī)構(gòu)和個(gè)人層面的有機(jī)配合，以及“醫(yī)患”的交流，從而實(shí)現(xiàn)有效控制血糖[6]。目前2型糖尿病患者普遍有焦慮、抑郁癥狀，在一定程度上影響患者的自我管理行為，應(yīng)根據(jù)患者個(gè)體情況進(jìn)行針對性教育和管理，提高患者的自我認(rèn)知和管理水平，改善焦慮、抑郁情緒，使糖尿病患者擁有健康積極的生活狀態(tài)[7]。綜合管理干預(yù)能夠改變患者錯(cuò)誤認(rèn)知，提升對疾病的重視程度，有效提高患者自我管理行為，從而有助于有效控制血糖，降低發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，提升患者的生活質(zhì)量[8-9]。

本次研究結(jié)果顯示，經(jīng)社區(qū)醫(yī)生綜合管理的簽約2型糖尿病患者的血糖、血壓和血脂水平的改善均比傳統(tǒng)管理模式更為明顯，提示全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)合作對社區(qū)簽約2型糖尿病患者綜合管理的效果更好。與傳統(tǒng)管理模式相比，全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)由于有糖尿病?？漆t(yī)生、臨床藥劑師、營養(yǎng)師的加入，可在健康教育、用藥指導(dǎo)、飲食方案和運(yùn)動(dòng)方案制定方面更加具有針對性。若能有效聯(lián)合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和?？菩l(wèi)生服務(wù)的簽約服務(wù)優(yōu)勢，對于增強(qiáng)控制患者血糖、提高糖尿病管理效果更加有利[10]。對社區(qū)糖尿病患者實(shí)施簽約全科醫(yī)生服務(wù)模式，能更有效控制糖尿病病情，改善患者的服藥依從性和生活方式，提高糖尿病患者的生活質(zhì)量[11-12]。

本研究旨在探索建立一種全新的中西醫(yī)結(jié)合的，糖尿病專病預(yù)防、治療、康復(fù)為一體的社區(qū)全科簽約醫(yī)生綜合管理模式。團(tuán)隊(duì)中的糖尿病?？漆t(yī)師、臨床藥劑師、營養(yǎng)師、心理咨詢師和健康管理師可具體分析患者血糖不達(dá)標(biāo)原因，指導(dǎo)患者糾正不良的行為模式和適當(dāng)藥物的調(diào)整；通過中醫(yī)的辨證論治進(jìn)行中醫(yī)藥治療，開展有中醫(yī)特色的健康教育。本次研究結(jié)果顯示，社區(qū)醫(yī)生綜合管理提高了患者的知識知曉水平和滿意度。

社區(qū)全科簽約醫(yī)生在管理期間加強(qiáng)對患者血糖的監(jiān)測和隨訪，強(qiáng)調(diào)疾病的自我管理，提供中西醫(yī)結(jié)合個(gè)體化健康教育。在管理中應(yīng)用中醫(yī)特色健康教育，采取中醫(yī)體質(zhì)辨識以及中醫(yī)藥健康管理（食療藥膳、中醫(yī)養(yǎng)生運(yùn)動(dòng)、中醫(yī)適宜技術(shù)和中草藥調(diào)理）能更好控制病情，提高生活質(zhì)量，減少住院次數(shù)和延誤并發(fā)癥發(fā)生，保障患者身心健康[13-14]。通過個(gè)體化營養(yǎng)和運(yùn)動(dòng)處方使糖尿病患者建立健康飲食、合理營養(yǎng)配餐、規(guī)律有效的運(yùn)動(dòng)，避免了飲食誤區(qū)，更好地掌握膳食管理技能[17]，達(dá)到控制血糖、血脂、血壓、體重的目標(biāo)。

綜上所述，通過社區(qū)全科醫(yī)生綜合管理，能夠讓簽約的2型糖尿病患者更好的了解自身疾病；建立良好健康的生活方式，調(diào)節(jié)心理平衡，從而更好的進(jìn)行自我疾病管理；提高患者的依從性和對簽約醫(yī)生的滿意度。

參考文獻(xiàn)

[1] International Diabetes Federation. IDF diabetes atlas（10th edition）2021[EB/OL]. [2021-11-08] https：//diabetesatlas.org/ atlas/tenth-edition/.

[2] 中國疾病預(yù)防控制中心， 中國疾病預(yù)防控制中心慢性非傳染性疾病預(yù)防控制中心. 中國慢性病及危險(xiǎn)因素監(jiān)測報(bào)告2018[M]. 北京： 人民衛(wèi)生出版社， 2021： 62-72.

[3] 賈偉平， 陸菊明. 中國2型糖尿病防治指南（2017年版）編寫說明[J]. 中華糖尿病雜志， 2018， 10（01）： 2-3.

[4] 蔣金. 社區(qū)2型糖尿病患者的治療與綜合管理探討[J]. 實(shí)用糖尿病雜志， 2019， 15（4）： 42-43.

[5] 任志英. 社區(qū)慢性病規(guī)范化管理對糖尿病患者的影響[J].中國社區(qū)醫(yī)師， 2018， 34（17）： 170， 172.

[6] 李芳， 郭莉萍， Cornor U， 等. 傾聽患者的聲音： 中國2型糖尿病患者疾病管理訪談分析[J]. 中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)， 2019， 32（12）： 1553-1561.

[7] 易姝薇， 彭娟. 2型糖尿病患者焦慮抑郁與自我管理現(xiàn)狀調(diào)查及分析[J]. 遵義醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)， 2018， 41（6）： 758-762.

[8] 唐素元. 實(shí)施糖尿病社區(qū)管理與綜合干預(yù)對血糖控制效果的評價(jià)[J]. 中國社區(qū)醫(yī)師， 2019， 35（27）： 179； 182.

[9] 陳明雨. 糖尿病患者社區(qū)防治管理的效果分析[J]. 中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用， 2019， 13（2）： 164-165.

[10] 萬磊， 董琨. 醫(yī)院-社區(qū)一體化管理模式對老年2 型糖尿病患者血糖控制的影響[J]. 中國當(dāng)代醫(yī)藥. 2018， 25（12）： 140-142.

[11] 潘雅萍， 張麗華， 田園， 等. 強(qiáng)化家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)模式在社區(qū)糖尿病管理中的應(yīng)用效果[J]. 慢性病學(xué)雜志， 2019， 20（6）： 946-947， 951.

[12] 張雪麗， 李琴. 契約式家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在社區(qū)2型糖尿病患者管理中的應(yīng)用[J]. 心腦血管病防治， 2019， 19（6）： 547-548.

[13] 吳貞. 中醫(yī)特色糖尿病健康教育在2型糖尿病管理中的應(yīng)用[J]. 糖尿病新世界， 2018， 21（20）： 170-171.

[14] 黃桂勤， 葉志強(qiáng)， 李中勝. 社區(qū)2型糖尿病患者中醫(yī)體質(zhì)辨識及中醫(yī)藥健康管理[J]. 中醫(yī)臨床研究， 2018， 10（34）： 122-124.

[15] 劉令初， 李思瑜， 馬美莉， 等. 社區(qū)糖尿病患者新型個(gè)體化營養(yǎng)干預(yù)效果評價(jià)[J].預(yù)防醫(yī)學(xué)， 2019， 31（12）： 1248-1250.