【摘要】" 目的" 觀察分析口腔沖洗操作對(duì)腦出血患者顱內(nèi)壓（intracranial pressure，ICP）的影響及其于患者基線ICP水平關(guān)系。方法" 選取某三甲醫(yī)院神經(jīng)外科2021年9月- 2022年7月收治的65例腦出血患者為研究對(duì)象。根據(jù)ICP基線值將患者分為正常ICP組（5mmHg≤ICP≤15mmHg）及高ICP組（ICPgt;15mmHg）。對(duì)比分析兩組患者操作前及操作后1、5、10、20、30min共6個(gè)時(shí)間點(diǎn)的數(shù)據(jù)。結(jié)果" 口腔沖洗操作中，ICP顯著升高，與操作前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。操作后隨時(shí)間逐漸下降，20min后與操作前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；30min后恢復(fù)至平操作前狀態(tài)。正常ICP組和高ICP組患者口腔沖洗操作后的ICP水平變化規(guī)律和幅度基本一致。結(jié)論" 口腔沖洗操作會(huì)導(dǎo)致經(jīng)口氣管插管腦出血患者ICP一過(guò)性升高，對(duì)高ICP組患者ICP影響波動(dòng)幅度較正常ICP組小，但恢復(fù)基線值水平時(shí)間長(zhǎng)，所以臨床更應(yīng)該密切觀察高ICP患者口腔沖洗后的病情變化。

【關(guān)鍵詞】" 口腔沖洗；顱內(nèi)壓；腦出血

中圖分類號(hào)" R743.34" "文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼" A" " 文章編號(hào)" 1671-0223（2024）24--05

Effect of oral irrigation on intracranial pressure levels in patients with intracranial hemorrhage through orotracheal intubation and relationship to baseline intracranial pressure levels Bu Yuanyuan， Ren Weixiao， Guo Siyao， Wang Yuhan， Cheng Jie. The Affiliated Hospital of North China University of Science and Technology， Tangshan 063000， China

【Abstract】" Objective The effect of oral irrigation on ICP in patients with intracerebral hemorrhage and its relationship with the baseline ICP level of patients with intracerebral hemorrhage were observed and analyzed. Methods" A total of 65 patients with cerebral hemorrhage who were admitted to the Department of Neurosurgery of a 3A hospital from September 2021 to July 2022 were selected as the research subjects. According to the baseline ICP value， the patients were divided into normal ICP group （5mmHg≤ICP≤15mmHg） and high ICP group（ICPgt;15mmHg）. The data of the two groups were compared and analyzed at 6 time points before and after the operation， 1， 5， 10， 20 and 30 minutes. Results" There was a significant increase in ICP during oral irrigation （Plt;0.05）. There was no significant difference between ICP and before operation after 20 minutes （Pgt;0.05）. After 30 minutes， it will return to the state before the flat operation. The law and amplitude of ICP level changes after oral irrigation in the normal ICP group and the high ICP group were basically the same. Conclusion" Oral irrigation will lead to a transient increase in ICP in patients with intracerebral hemorrhage through orotracheal intubation， and the fluctuation range of ICP in patients with high ICP group is smaller than that in normal ICP group， but the recovery of baseline value level is long， so clinical changes after oral irrigation in patients with high ICP should be closely observed.

【Key words】" "Oral care; Intracranial pressure; Cerebral haemorrhage

腦出血是腦部血管突然破裂而引起腦組織損傷的一種急性腦血管疾病[1]，是腦卒中最嚴(yán)重的類型。腦出血具有高死亡率的最主要原因是腦疝，而腦疝的發(fā)生和顱內(nèi)壓（intracranial pressure，ICP）密切相關(guān)，患者ICP越高，發(fā)生腦疝的可能性就越大。因此，預(yù)防和治療出血性腦卒中患者的ICP升高是神經(jīng)重癥管理的基石，ICP的變化通常被用作繼發(fā)性腦損傷的標(biāo)志[2-3]。因此在腦出血患者的治療過(guò)程中ICP是重要的觀察指標(biāo)?？谇粵_洗是腦出血患者常見的護(hù)理操作之一，可保持口腔清潔，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥。2021年中華護(hù)理學(xué)會(huì)發(fā)布《成人經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣患者口腔護(hù)理》團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)中詳細(xì)說(shuō)明經(jīng)口氣管插管患者口腔護(hù)理操作方法中沖洗結(jié)合刷洗法，區(qū)別于傳統(tǒng)口腔護(hù)理，在沖洗的同時(shí)還進(jìn)行吸引、刷洗等操作，所以對(duì)患者的刺激相對(duì)較大，由于操作時(shí)專人固定患者氣管插管，管路可能對(duì)患者氣道造成影響。本研究將經(jīng)口氣管插管腦出血患者作為研究對(duì)象，采取沖洗結(jié)合刷洗方式進(jìn)行口腔護(hù)理，分析口腔沖洗操作對(duì)患者ICP的影響及隨時(shí)間變化的趨勢(shì)，給予腦出血危重患者科學(xué)的護(hù)理指導(dǎo)，為護(hù)理工作者早期發(fā)現(xiàn)病情變化提供客觀依據(jù)，指導(dǎo)臨床護(hù)理實(shí)踐。

1" 對(duì)象與方法

1.1" 研究對(duì)象

選取某三甲醫(yī)院神經(jīng)外科2021年9月- 2022年7月收治的65例腦出血患者為研究對(duì)象，根據(jù)患者的ICP基線值將患者分為正常ICP組（5mmHg≤ICP≤15mmHg）及高ICP組（ICPgt;15mmHg）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合第四屆全國(guó)腦血管病會(huì)議通過(guò)的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，并經(jīng)MRI或CT證實(shí)，由?？漆t(yī)生確診的腦出血患者；②年齡≥18周歲；③格拉斯哥昏迷評(píng)分（Glasgow Coma Scale，GCS）≤8分；④經(jīng)口氣管插管接受機(jī)械通氣，呼吸機(jī)模式為容量控制模式（VCV）；⑤術(shù)后常規(guī)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，RASS評(píng)分為-1～-3分；⑥實(shí)施開顱手術(shù)，且術(shù)后腦室內(nèi)植入ICP監(jiān)護(hù)儀傳感器探頭。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重的心肺功能障礙；②病情出現(xiàn)惡化，實(shí)施搶救。③Ⅱ級(jí)及以上口腔黏膜炎、有出血或出血傾向的患者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：患者于手術(shù)后7日內(nèi)死亡。

本研究經(jīng)華北理工大學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)（審批號(hào)：2021092），并在中國(guó)臨床試驗(yàn)中心進(jìn)行了臨床試驗(yàn)注冊(cè)（注冊(cè)號(hào)：ChiCTR2300068391）。

1.2" 口腔沖洗

1.2.1" 操作方法" 采取沖洗結(jié)合刷洗法方式進(jìn)行口腔護(hù)理，操作流程按照2021年中華護(hù)理學(xué)會(huì)發(fā)布的《成人經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣患者口腔護(hù)理》團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行[5]。具體操作標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)禁忌證患者應(yīng)抬高床頭≥30°，頭偏向一側(cè)；②雙人操作，研究者助手固定氣管插管，研究者去除固定裝置；③濕潤(rùn)口唇并評(píng)估口腔衛(wèi)生狀況及口周皮膚；④操作者一手持注射器進(jìn)行沖洗，另一手持負(fù)壓吸引牙刷進(jìn)行刷洗及吸引，先對(duì)側(cè)后近側(cè)，依次刷洗牙齒、頰部、舌面舌下、硬腭及氣管插管表面，按需進(jìn)行口鼻、氣道、聲門下吸引；⑤清潔至牙齒無(wú)肉眼可見碎屑及軟垢，口腔內(nèi)無(wú)明顯分泌物；⑥濕潤(rùn)口唇，變換氣管插管固定位置，妥善固定。

1.2.2" 數(shù)據(jù)收集" 應(yīng)用攝像機(jī)錄像，記錄ICP監(jiān)護(hù)儀上的ICP數(shù)值。在進(jìn)行實(shí)驗(yàn)前，記錄所有患者2h的ICP數(shù)值，確定其基線值，并計(jì)算出患者的基線值范圍。在正式操作前進(jìn)行了10次預(yù)實(shí)驗(yàn)，確定口腔沖洗操作的具體操作流程。攝像機(jī)在患者操作前30min開始進(jìn)行錄制，持續(xù)至操作結(jié)束后的30min。錄制角度涵蓋操作全過(guò)程，包含所收集觀測(cè)指標(biāo)的儀器數(shù)值，便于后期數(shù)據(jù)整理。后期以10s間隔為時(shí)間單位，提取錄制視頻中的ICP的數(shù)據(jù)，由雙人采用 Microsoft Excel 2019軟件錄入數(shù)據(jù)并核對(duì)，分為操作前、操作中及操作后1、5、10、20、30min共7個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)ICP的值。

1.3" ICP評(píng)測(cè)方法

應(yīng)用法國(guó)索菲薩公司生產(chǎn)的ICP監(jiān)護(hù)儀（型號(hào)：PSO-4000）記錄患者ICP，其主體裝置包括腦室型顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)探頭和顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀，探頭的尖端含有一個(gè)矽制壓力測(cè)壓傳感器。手術(shù)中醫(yī)生將腦室型顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)探頭置入側(cè)腦室調(diào)零。回監(jiān)護(hù)病房后將顱內(nèi)壓探頭外露端與ICP監(jiān)護(hù)儀相連接，通過(guò)探頭連接線將壓力信號(hào)傳輸至ICP監(jiān)護(hù)儀，打開ICP監(jiān)護(hù)儀，讀取ICP監(jiān)護(hù)儀屏幕顯示數(shù)值，即ICP實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)。

1.4" 質(zhì)量控制

（1）數(shù)據(jù)收集時(shí)環(huán)境要求：溫度22℃～24℃，濕度50%～60%，以避免環(huán)境因素對(duì)數(shù)據(jù)收集造成偏倚。

（2）均在患者病情穩(wěn)定時(shí)進(jìn)行，以免病情造成偏倚。

（3）在同一天內(nèi)進(jìn)行，以免患者ICP基線值發(fā)生變化。

（4）全部由研究者本人按操作方法進(jìn)行，避免由于不同操作者所引起的偏倚。

（5）所有患者體位均為仰臥位，床頭抬高30°，夾閉腦室引流管生命體征平穩(wěn)的狀態(tài)，且與上一項(xiàng)臨床操作間隔要在30min以上，避免體位、引流管、其他臨床操作所引起的偏倚。

1.5" 數(shù)據(jù)分析

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；組內(nèi)均數(shù)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間構(gòu)成比較采用χ2檢驗(yàn)。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2" 結(jié)果

2.1" 兩組患者基線資料比較

兩組患者在性別、年齡、文化程度、醫(yī)保類型、居住地、出血部位、出血類型等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表1。

2.2" 口腔沖洗對(duì)ICP水平的影響

口腔沖洗操作中，ICP顯著升高，與操作前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。操作后隨時(shí)間逐漸下降，20min后與操作前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；30min后恢復(fù)至平操作前狀態(tài)，見表2。

2.3" 基線顱內(nèi)壓水平與口腔沖洗后ICP水平的關(guān)系

口腔沖洗后，正常ICP組和高ICP組患者的ICP水平均明顯升高（Plt;0.05），操作后隨時(shí)間逐漸下降，20min后與操作前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；30min后恢復(fù)至平操作前狀態(tài)，見表3。兩組患者的ICP水平變化規(guī)律和幅度基本一致，見圖1。

3" 討論

腦出血患者吞咽反射消失或減弱，分泌物堆積在口腔內(nèi)，細(xì)菌容易繁殖引起口腔炎，黏膜潰瘍，嚴(yán)重可引起呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，加強(qiáng)患者口腔護(hù)理，改善口腔衛(wèi)生狀態(tài)，對(duì)降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率具有重要意義。2021年中華護(hù)理學(xué)會(huì)發(fā)布《成人經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣患者口腔護(hù)理》團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)的公告指出為成人經(jīng)口氣管插管患者可采用沖洗結(jié)合刷洗法方式口腔護(hù)理操作流程。本研究患者均按照?qǐng)F(tuán)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行口腔護(hù)理操作。

ICP是指顱腔內(nèi)容物對(duì)顱腔壁所產(chǎn)生的壓力，在側(cè)臥位時(shí)，正常ICP成人為0.7～2.0kPa（5～15mmHg），成人ICP15～20mmHg屬輕度增高，20～40mmHg屬中度增高，大于40mmHg則屬于重度增高[6]。ICP的增高除了患者因血腫、水腫或繼發(fā)腦積水等自身原因外，外部環(huán)境、臨床操作也會(huì)導(dǎo)致患者ICP升高。相關(guān)研究顯示70%的腦出血患者病程中至少存在1次高顱壓（ICPgt;20mmHg）情況，而ICPgt;20mmHg是腦出血死亡的危險(xiǎn)因素，嚴(yán)重者可導(dǎo)致腦疝形成[7]，危及患者生命安全，故患者在術(shù)后進(jìn)行ICP監(jiān)測(cè)是很有必要的。

口腔沖洗操作結(jié)果顯示，患者的ICP均呈上升趨勢(shì)，操作后逐漸下降恢復(fù)至平穩(wěn)狀態(tài)，ICP波動(dòng)有顯著變化。操作中階段ICP最高，超過(guò)ICP正常水平范圍，但在操作后逐漸恢復(fù)至操作前。Szabo、Baggerly等[8-9]在重癥患者監(jiān)測(cè)ICP的一項(xiàng)研究中，對(duì)納入的23位患者進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)化的口腔護(hù)理干預(yù)：最終得出結(jié)論：無(wú)論干預(yù)強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間如何，口腔護(hù)理都是安全的，不會(huì)對(duì)ICP產(chǎn)生不利影響。據(jù)Nyholm[10]在神經(jīng)重癥患者中的觀察結(jié)果，口腔護(hù)理亦可使ICP上升，但臨床意義不大。而Szabo等[11]發(fā)現(xiàn)口腔護(hù)理不影響ICP，均與本研究結(jié)果存在差異，主要是由于本研究是經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣患者口腔護(hù)理方法，Mitchell[12]等表明機(jī)械通氣患者的口腔護(hù)理可能會(huì)因存在氣管內(nèi)插管而復(fù)雜化，在進(jìn)行口腔護(hù)理時(shí)需要左右移動(dòng)氣管插管，可能引起患者的咳嗽反射。由于采取沖洗結(jié)合刷洗方式進(jìn)行口腔護(hù)理，區(qū)別于傳統(tǒng)口腔護(hù)理，本實(shí)驗(yàn)操作在沖洗的同時(shí)還進(jìn)行吸引、刷洗等操作，并且按需進(jìn)行口腔吸引，所以對(duì)患者的刺激相對(duì)較大，由于操作時(shí)專人固定患者氣管插管，管路可能對(duì)患者氣道造成影響，所以在操作時(shí)ICP有升高的趨勢(shì)。操作后逐漸下降。正常ICP組和高ICP組患者呈相同趨勢(shì)，兩組操作后1、5min均高于操作前，可能由于氣管插管的患者，口腔空間狹小，口腔護(hù)理難度增加，鎮(zhèn)靜程度較淺，患者時(shí)有嗆咳，導(dǎo)致胸腔內(nèi)壓力增加，靜脈回流減少，使ICP升高的時(shí)間延長(zhǎng)[13]?？谇蛔o(hù)理操作后，停止對(duì)患者的刺激，在操作后10、20、30min階段患者ICP持續(xù)下降，最后恢復(fù)至基線值。

正常ICP組與高ICP組相比較，在操作中、操作后1min階段變化幅度有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，正常ICP組變化幅度大于高ICP組（操作中階段：正常ICP組上升102.22％，高ICP組上升44.33％；操作后1min階段：正常ICP組下降32.27％，高ICP組12.34％。）。雖然正常ICP組升高幅度較大，但恢復(fù)也較快，操作過(guò)程中ICP未超20mmHg，但對(duì)于高ICP患者而言，操作時(shí)ICP更高，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)會(huì)有不良影響，所以在經(jīng)口氣管插管口腔護(hù)理操作后5min內(nèi)嚴(yán)密觀察患者ICP的變化，防止發(fā)生意外。

4" 結(jié)論

經(jīng)口氣管插管口腔沖洗操作會(huì)導(dǎo)致腦出血患者ICP一過(guò)性升高，且正常ICP患者的ICP波動(dòng)幅度高于高ICP患者，但是正常ICP患者的ICP恢復(fù)基線值的時(shí)間低于高ICP患者，高ICP患者恢復(fù)基線值水平時(shí)間更長(zhǎng)，所以臨床更應(yīng)該密切觀察高ICP患者護(hù)理操作后的病情變化。本研究為單中心觀察性研究，可能使得結(jié)果可能出現(xiàn)偏差。今后的研究宜進(jìn)行多中心大樣本量，并探討其他護(hù)理操作對(duì)腦出血患者ICP的影響。

5" 參考文獻(xiàn)

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[2024-11-15收稿]