[摘要]目的旨在探討利妥昔單抗（rituximab，RTX）耐藥的特發(fā)性膜性腎?。╥diopathicmembranousnephropathy，IMN）患者接受奧妥珠單抗（obinutuzumab，Obi）治療的臨床效果和安全性。方法回顧性分析九江市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科2022年1月至2023年1月收治的經(jīng)RTX治療半年以上仍未達(dá)到臨床緩解的IMN患者，重新使用2劑Obi方案（Obi單次劑量為1000mg，2次用藥間隔時(shí)間為2周；6個(gè)月后如果患者外周血B細(xì)胞超過5個(gè)/μl，則補(bǔ)充1000mg的Obi）。隨訪主要觀察指標(biāo)為血清磷脂酶A2受體（phospholipaseA2receptor，PLA2R）抗體效價(jià)、血漿白蛋白、血肌酐、24h尿蛋白、外周血B細(xì)胞計(jì)數(shù)。觀察患者的主要指標(biāo)變化趨勢(shì)及不良反應(yīng)，評(píng)估治療方案的臨床療效及安全性。結(jié)果共納入4例患者，年齡均≥40歲，其中男3例，女1例。Obi治療3個(gè)月時(shí)3例完全緩解，1例部分緩解，6個(gè)月時(shí)4例均達(dá)到完全緩解，所有患者血肌酐水平穩(wěn)定。在不良反應(yīng)方面，1例患者輸注RTX出現(xiàn)過敏反應(yīng)，其余患者良好。結(jié)論對(duì)經(jīng)RTX治療后持續(xù)未達(dá)到臨床緩解的IMN患者使用Obi治療方案可有效誘導(dǎo)該類患者達(dá)到臨床緩解，且安全性良好。

[關(guān)鍵詞]利妥昔單抗；奧妥珠單抗；特發(fā)性膜性腎病

[中圖分類號(hào)]R983[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[DOI]10.3969/j.issn.1673-9701.2024.32.019

Clinicalefficacyofobinutuzumabinthetreatmentofpatientswithrituximab-resistantmembranousnephropathy

LIGang，LILuohua

DepartmentofNephrology，JiujiangCityKeyLaboratoryofCellTherapy，theFirstPeople’sHospitalofJiujiangCity，Jiujiang332000，Jiangxi，China

[Abstract]ObjectiveToinvestigatetheclinicalefficacyandsafetyofobinutuzumab（Obi）inpatientswithidiopathicmembranousnephropathy（IMN）resistanttorituximab（RTX）.MethodsAretrospectiveanalysiswasperformedonIMNpatientswhodidnotachieveclinicalremissionafterRTXtreatmentformorethanhalfayearintheDepartmentofNephrology，theFirstPeople’sHospitalofJiujiangCityfromJanuary2022toJanuary2023.After6months，ifthepatienthadmorethan5Bcells/μlinperipheralblood，Obi（1000mg）wouldsupplementedwith.ThemainobservationindicatorswereserumphospholipaseA2receptor（PLA2R）antibodytiter，plasmaalbumin，serumcreatinine，24hurineprotein，peripheralbloodBcellcount.Thechangesofmainindicatorsandadversereactionswereobserved，andtheclinicalefficacyandsafetyofthetreatmentregimenwereevaluated.ResultsAtotalof4patientswereincluded，allaged≥40years，including3males，1female.AfterObitreatmentfor3months，3patientsachievedcompleteremission，1patientachievedpartialremission，and4patientsachievedcompleteremissionat6months.Theserumcreatininelevelsofallpatientswerestable.Intermsofadversereactions，1patienthadallergicreactionduringRTXinfusion，andtheremainingpatientswerewell.ConclusionForIMNpatientswhodidnotachieveclinicalremissionafterRTXtreatment，obinutuzumabtreatmentmaybeeffectiveandsafetoinduceclinicalremissioninthesepatients.

[Keywords]Rituximab;Obinutuzumab;Idiopathicmembranousnephropathy

特發(fā)性膜性腎?。╥diopathicmembranousnephropathy，IMN）是造成終末期腎臟疾?。╡nd-stagerenaldisease，ESRD）的主要原因之一。IMN的病理特征在于腎小球基底膜的增厚，同時(shí)伴有免疫復(fù)合物的沉積，其中以IgG和C3為主要成分，這種沉積主要出現(xiàn)在上皮細(xì)胞下方，呈現(xiàn)出顆粒狀的形態(tài)，損傷足細(xì)胞[1]，持續(xù)性蛋白尿是IMN的一種常見表現(xiàn)。研究發(fā)現(xiàn)這與10年內(nèi)發(fā)展為ESRD的風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)，且增加患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)[2]。研究已證實(shí)IMN上皮側(cè)免疫復(fù)合物的形成與B細(xì)胞功能存在密切關(guān)聯(lián)。因此，抑制B細(xì)胞的增殖和活性是針對(duì)該疾病的新型靶向治療策略之一[3]。研究發(fā)現(xiàn)磷脂酶A2受體抗體（phospholipaseA2receptorantibody，PLA2R-Ab）水平與IMN的病情活動(dòng)度和預(yù)后密切相關(guān)，此外，PLA2R-Ab也被認(rèn)為是RTX治療效果評(píng)價(jià)的早期標(biāo)志物[4]。利妥昔單抗（rituximab，RTX）是一種抗CD20單克隆抗體，它通過選擇性消耗B細(xì)胞發(fā)揮作用[5]。2021年改善全球腎臟病預(yù)后組織（KidneyDisease：ImprovingGlobalOutcomes，KDIGO）推出的腎小球疾病管理臨床實(shí)踐指南[6]推薦RTX作為IMN風(fēng)險(xiǎn)分層評(píng)估為中高風(fēng)險(xiǎn)患者的一線治療藥物。

然而，RTX治療IMN的治療失敗率顯著，僅有55%～65%的患者能實(shí)現(xiàn)完全或部分緩解，免疫緩解先于蛋白尿改善[7-9]。奧妥珠單抗（obinutuzumab，Obi）是一種人源化和糖基化的Ⅱ型抗CD20單克隆抗體，與RTX在CD20上的結(jié)合位點(diǎn)不同，因此可引發(fā)更顯著的B細(xì)胞凋亡反應(yīng)并導(dǎo)致CD20耗竭[10]。作為第三代抗CD20單抗，研究顯示其在難治性腎病綜合征中表現(xiàn)出良好的療效及安全性[11]。有研究報(bào)道，經(jīng)RTX治療未能緩解的PLA2R相關(guān)MN患者，采用Obi治療成功且療效顯著[11-13]。本研究回顧性分析4例RTX耐藥的IMN患者接受Obi治療后的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

選取2022年1月至2023年1月在九江市第一人民醫(yī)院確診為RTX耐藥的4例PLA2R相關(guān)IMN的患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①治療前PLA2R抗體陽性即酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定方法檢測(cè)值≥22RU/ml；②采用RTX治療6個(gè)月以上仍未達(dá)到部分緩解，或蛋白尿復(fù)發(fā)（完全緩解或部分緩解后再次出現(xiàn)尿蛋白≥3.5g），或合并血肌酐較基線上升≥50%，符合難治性IMN標(biāo)準(zhǔn)[6]。③隨訪時(shí)間≥6個(gè)月。④同意接受Obi治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①糖尿病腎病，藥物、腫瘤、肝炎等繼發(fā)性難治性膜性腎病患者；②嚴(yán)重心力衰竭患者；③嚴(yán)重肝功能損傷患者。本研究經(jīng)九江市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：JJSDYRMYY-YXLL-2024-03）。

1.2治療方法

本研究患者均接受RTX專家共識(shí)[14]中所推薦的兩劑RTX（批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字S20190021，生產(chǎn)單位：上海復(fù)宏漢霖生物制藥有限公司，規(guī)格：100mg/10ml）治療方案（RTX單次劑量1000mg，2次用藥間隔時(shí)間為2周），6個(gè)月后若患者發(fā)生B細(xì)胞重建，即患者外周血B細(xì)胞數(shù)量>5個(gè)/μl，則予額外1次RTX1000mg治療。Obi（批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字SJ20210018，生產(chǎn)單位：RocheDiagnosticsGmbH公司，規(guī)格：1000mg）治療方案類似RTX。B細(xì)胞耗竭被定義為CD19+B細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)<5個(gè)/μl，而B細(xì)胞重建則意味著CD19+B細(xì)胞計(jì)數(shù)≥5個(gè)/μl[6]。

1.2觀察指標(biāo)

收集患者首次就診時(shí)的PLA2R、24h尿蛋白、血漿白蛋白、肌酐、總B淋巴細(xì)胞（CD3-CD19+B）等檢測(cè)值作為RTX治療前的基線水平；隨后分別對(duì)患者RTX治療后1、3、6個(gè)月及Obi治療后1、3、6個(gè)月進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)并對(duì)末次隨訪時(shí)的相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估。同時(shí)關(guān)注患者治療過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

1.3療效判斷

根據(jù)中國成人腎病綜合征免疫抑制治療專家共識(shí)[15]和改善全球腎臟病預(yù)后組織腎小球疾病管理臨床實(shí)踐指南[6]定義完全緩解：尿蛋白<0.3g/24h，腎功能正常，白蛋白30g/L；部分緩解：尿蛋白>0.3g/24h但<3.5g/24h，或與基線水平相比下降50%或更多，同時(shí)腎功能保持穩(wěn)定；未緩解：尿蛋白>3.5g/24h且下降幅度<基線水平50%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用GraphPadPrism9.5軟件進(jìn)行資料統(tǒng)計(jì)及繪圖。

2結(jié)果

2.1患者的基線臨床特征

共有4例RTX耐藥IMN患者在九江市第一人民醫(yī)院接受Obi治療，年齡均>40歲，其中男3例，女1例，高血壓患者2例，見表1。

2.2Obi治療后指標(biāo)變化及療效評(píng)價(jià)

在Obi治療后≥6個(gè)月的隨訪中，4例患者均達(dá)到完全緩解，其中3例在用藥3個(gè)月隨訪時(shí)達(dá)到完全緩解，1例患者部分緩解。Obi治療后患者血清白蛋白水平逐步上升，24h尿蛋白逐步下降。

2.3不良事件發(fā)生情況

4例患者隨訪期間無嚴(yán)重感染、惡性腫瘤等不良事件發(fā)生。1例患者在靜脈滴注RTX時(shí)出現(xiàn)皮膚瘙癢，靜脈滴注甲潑尼龍40mg后明顯好轉(zhuǎn)，其余患者在治療過程中未訴任何不良反應(yīng)。

3討論

隨著人口老齡化問題加劇，IMN已成為全球范圍內(nèi)的公共衛(wèi)生問題。在中國，IMN占據(jù)膜性腎?。╩embranousnephropathy，MN）的80%[16]。在所有腎小球疾病中，MN可能是近幾十年在發(fā)病機(jī)制和治療方面取得重大進(jìn)展的疾病之一[17]。IMN發(fā)病機(jī)制尚不完全明確，可能與B淋巴細(xì)胞過度興奮和異常增殖有關(guān)，進(jìn)而介導(dǎo)調(diào)控腎小球皮下免疫復(fù)合物形成，導(dǎo)致腎小球?yàn)V過功能障礙產(chǎn)生蛋白尿[18]。糖皮質(zhì)激素、環(huán)磷酰胺、他克莫司和環(huán)孢素A作為IMN經(jīng)典治療方案，可能增加患者感染及腎功能損傷的風(fēng)險(xiǎn)，且復(fù)發(fā)率高。B細(xì)胞耗竭劑的使用給IMN患者的治療選擇帶來更廣闊的治療前景。

本研究4例患者對(duì)RTX無反應(yīng)，但使用Obi治療后病情緩解。研究表明在免疫緩解蛋白尿改善之前，多項(xiàng)PLA2R-Ab水平與蛋白尿存在密切關(guān)聯(lián)[11，13]。本研究Obi治療后PLA2R抗體效價(jià)進(jìn)一步降低，4例患者的蛋白尿均有改善，血清白蛋白恢復(fù)正常，其中1例患者Obi治療3個(gè)月后蛋白尿未完全緩解，但實(shí)現(xiàn)免疫學(xué)緩解，隨訪6個(gè)月時(shí)PLA2R抗體效價(jià)及尿蛋白均正常。在整個(gè)治療過程中，所有患者的腎功能保持穩(wěn)定，與既往研究結(jié)果一致[7]。本研究所有患者在蛋白尿改善之前均達(dá)到免疫學(xué)緩解。RTX耐藥的可能機(jī)制：①部分患者治療過程中可能產(chǎn)生針對(duì)RTX的中和抗藥抗體，導(dǎo)致RTX療效降低，進(jìn)而產(chǎn)生耐藥性；②生物利用度高度變化可導(dǎo)致治療效果不佳。RTX在患者體內(nèi)的生物利用度可受到多種因素的影響，如腎功能、藥物代謝RTX在IMN中的生物利用度比其他非腎病自身免疫性疾病顯著減少[19]；③嚴(yán)重蛋白尿是病情無緩解的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，蛋白尿<4g/24h組緩解率為100%，4～8g/24h組緩解率為67.9%，8～12g/24h組緩解率為52.4%，>12g/24h組緩解率為42.4%（P=0.009）[20]。

Obi是一種完全人源化的Ⅱ型抗CD20單抗，而RTX是一種嵌合型抗CD20單抗。嵌合抗體是由非人源可變區(qū)和人源恒定區(qū)組成的單克隆抗體[11]。在轉(zhuǎn)基因小鼠中，與I型抗體相比，Ⅱ型抗CD20單克隆抗體在B細(xì)胞的耗竭方面表現(xiàn)出更佳效能[20]，B細(xì)胞內(nèi)吞CD20/抗體復(fù)合物和巨噬細(xì)胞的作用，導(dǎo)致這些復(fù)合物在細(xì)胞內(nèi)降解。這種變化不僅減少B細(xì)胞的細(xì)胞介導(dǎo)清除，也可導(dǎo)致更多單抗的消耗。Ⅱ型抗CD20單抗可阻止CD20/抗體復(fù)合物的內(nèi)吞作用。與RTX相比，Obi也具有糖基化特點(diǎn)，糖基化部分的變化可增強(qiáng)藥物對(duì)低親和力免疫球蛋白γ亞型Fc段受體Ⅲ-A與B細(xì)胞的親和力，提高結(jié)合和招募效應(yīng)細(xì)胞的能力，增強(qiáng)抗體依賴的細(xì)胞毒性，并減少對(duì)補(bǔ)體介導(dǎo)活性的依賴。這些特點(diǎn)使得Obi在治療中展現(xiàn)出更好的效果和特性[21]。

RTX是一種嵌合單克隆抗體，抗原結(jié)合區(qū)域具有小鼠基序，可導(dǎo)致受體的免疫反應(yīng)，抑制或降低療效。Obi是一種人源化單克隆抗體，具有較低的免疫原性風(fēng)險(xiǎn)[22]。Obi可誘導(dǎo)由溶酶體介導(dǎo)的直接細(xì)胞死亡，Obi治療可降低記憶B細(xì)胞的抵抗力，提高治療效果[23]。在一些血液疾病，如慢性淋巴細(xì)胞白血病和濾泡性淋巴瘤的治療中，Obi比RTX的療效更好[24]。近期有Ⅱ期試驗(yàn)證實(shí)Obi可提升狼瘡性腎炎患者的完全和部分緩解率[25]。

本研究存在一定局限性：①納入的患者僅根據(jù)PLA2R陽性而非腎活檢診斷為IMN，尚不確定是否伴有其他病理改變；②由于缺少RTX對(duì)比Obi的臨床數(shù)據(jù)，結(jié)果可能存在一定的不確定性；③本研究樣本量小，并未對(duì)患者進(jìn)行更長期的隨訪觀察，無法分析遠(yuǎn)期療效及轉(zhuǎn)歸預(yù)后。對(duì)RTX耐藥患者，Obi是一種具有很大潛力的替代方案，并有可能成為治療IMN的一線藥物。綜上所述，與RTX相比，Obi具有更高的抗體依賴細(xì)胞毒性的更多的補(bǔ)體介導(dǎo)活性。PLA2R相關(guān)IMN患者初始治療是否應(yīng)用Obi替代RTX及Obi給藥間隔、治療療程等仍有待明確，尚需進(jìn)一步驗(yàn)證。對(duì)RTX耐藥的PLA2R相關(guān)IMN患者，尤其是RTX治療后PLA2R抗體效價(jià)未能充分下降的IMN患者，可考慮采用Obi治療。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–07–21）

（修回日期：2024–10–12）