[摘要]目的探討上腹部艾灸聯(lián)合床旁超聲監(jiān)測胃殘余量（gastricresidualvolume，GRV）在腦卒中患者幽門前喂養(yǎng)中的應(yīng)用效果。方法選取浙江省人民醫(yī)院（附屬人民醫(yī)院）康復(fù)醫(yī)學(xué)科自2023年1月1日至12月31日收治的80例腦卒中患者為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為對照組（n=38）和觀察組（n=42）。所有患者均留置鼻胃管進(jìn)行幽門前喂養(yǎng)，對照組患者采用傳統(tǒng)的注射器回抽法監(jiān)測GRV，觀察組患者采用上腹部艾灸聯(lián)合床邊超聲監(jiān)測GRV。比較兩組患者的腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受情況、喂養(yǎng)并發(fā)癥、入院7d腸內(nèi)營養(yǎng)達(dá)標(biāo)率、腸內(nèi)營養(yǎng)達(dá)標(biāo)時間和喂養(yǎng)14d前后的血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、血清前白蛋白、血清白蛋白（serumalbumin，ALB）和血清轉(zhuǎn)鐵蛋白差異。結(jié)果與對照組比較，觀察組患者嘔吐、腹脹、腹內(nèi)高壓、返流和吸入性肺炎發(fā)生率均明顯降低（P<0.05）。觀察組患者入院7d腸內(nèi)營養(yǎng)達(dá)標(biāo)率明顯高于對照組，腸內(nèi)營養(yǎng)達(dá)標(biāo)時間短于對照組患者，且觀察組患者喂養(yǎng)14d后的Hb和ALB均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論上腹部艾灸聯(lián)合床旁超聲監(jiān)測GRV可明顯減少腦卒中患者幽門前喂養(yǎng)過程中腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受及喂養(yǎng)并發(fā)癥，縮短腸內(nèi)營養(yǎng)達(dá)標(biāo)時間，改善患者營養(yǎng)狀況。

[關(guān)鍵詞]腦卒中；胃殘余量；幽門前喂養(yǎng)；腸內(nèi)營養(yǎng)

[中圖分類號]R472[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A[DOI]10.3969/j.issn.1673-9701.2024.32.002

Applicationstudyofupperabdominalmoxibustioncombinedwithbedsideultrasoundmonitoringofgastricresidualvolumeinpre-pyloricfeedingofstrokepatients

XUEBin，GAIMeihua，CAOLiming，YERuizhong，YUYanmei，F(xiàn)UYanping，ZHANGWeiwei

DepartmentofRehabilitationMedicine，ZhejiangProvincialPeople’sHospital，AffiliatedPeople’sHospitalofHangzhouMedicalCollege，Hangzhou310014，&nbsp;Zhejiang，China

[Abstract]ObjectiveToexploretheapplicationeffectofupperabdominalmoxibustioncombinedwithbedsideultrasoundmonitoringofgastricresidualvolume（GRV）inpre-pyloricfeedinginstrokepatients.MethodsEightystrokepatientsadmittedtotheDepartmentofRehabilitationMedicineofZhejiangProvincialPeople’sHospitalfromJanuary1，toDecember31，2023wereselectedasthestudysubjects.Theyweredividedintocontrolgroup（n=38）andobservationgroup（n=42）usingarandomnumbertablemethod.Allpatientshadanasogastrictubeforpre-pyloricfeeding.ThecontrolgroupusedthetraditionalsyringeaspirationmethodtomonitorGRV，whiletheobservationgroupusedupperabdominalmoxibustioncombinedwithbedsideultrasoundtomonitorGRV.Thestudycomparedthedifferencesbetweentwogroupsintermsofenteralnutritionintolerance，feedingcomplications，enteralnutritioncomplianceratewithin7daysofadmission，timetoachieveenteralnutritioncompliance，andchangesinhemoglobin（Hb），serumprealbumin，serumalbumin（ALB），andserumtransferrinbeforeandafter14daysoffeeding.ResultsTheincidenceratesofvomiting，abdominaldistention，intra-abdominalhypertension，reflux，andaspirationpneumoniainobservationgroupwerelowerthanthoseincontrolgroup（P<0.05）.Therateofachievingintestinalnutritionstandardwithin7daysofhospitalizationwassignificantlyhigherinobservationgroupcomparedtothecontrolgroup.Thetimetoachieveintestinalnutritionstandardwasshorterinobservationgroupcomparedtocontrolgroup.Furthermore，after14daysoffeeding，thelevelsofHbandALBinobservationgroupwerehigherthanthoseincontrolgroup，andthedifferenceswerestatisticallysignificant（P<0.05）.ConclusionUpperabdominalmoxibustioncombinedwithbedsideultrasonicmonitoringofGRVcansignificantlyreduceintestinalnutritionintoleranceandfeedingcomplicationsduringpre-pyloricfeedinginstrokepatients，shortenthetimetoachievenutritionalbenchmarks，andimprovenutritionalstatus.

[Keywords]Stroke;Gastricresidualvolume;Pre-pyloricfeeding;Enteralnutrition

隨著社會老齡化的加劇，腦卒中的發(fā)病率逐年上升，吞咽障礙是腦卒中后主要功能障礙之一，發(fā)病率高達(dá)37%～78%，會繼發(fā)誤吸、吸入性肺炎、營養(yǎng)不良、脫水、心理疾病等并發(fā)癥[1-2]。其中以誤吸、營養(yǎng)不良、脫水最為常見[3-4]。幽門是消化道最狹窄的部分，幽門前喂養(yǎng)指的是經(jīng)口或鼻胃管將食物送至胃內(nèi)（即不超過幽門）進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)。目前的營養(yǎng)相關(guān)指南或共識均建議在患者病情穩(wěn)定后及早啟動腸內(nèi)營養(yǎng)，而幽門前喂養(yǎng)仍是主流的推薦意見[5]。然而在患者進(jìn)行幽門前喂養(yǎng)的過程中如何有效監(jiān)測胃殘余量（gastricresidualvolume，GRV）指導(dǎo)喂養(yǎng)，既能盡快達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量又可減少喂養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥，一直是臨床醫(yī)護(hù)人員關(guān)注的熱點問題[6]。傳統(tǒng)的胃液回抽法在臨床上廣泛使用，然而隨著重癥超聲技術(shù)的推廣和應(yīng)用，床邊監(jiān)測GRV已成為重癥監(jiān)護(hù)室的常規(guī)手段[7]。艾灸作為傳統(tǒng)中醫(yī)治療手段能疏通和溫養(yǎng)臟腑經(jīng)絡(luò)，調(diào)和氣血，改善患者的胃腸功能[8]。本研究選擇格拉斯哥昏迷評分（Glasgowcomascale，GCS）8～11分的腦卒中患者進(jìn)行幽門前喂養(yǎng)，旨在探討上腹部艾灸聯(lián)合床旁超聲監(jiān)測GRV在腦卒中患者幽門前喂養(yǎng)中的應(yīng)用效果。

1對象與方法

1.1研究對象

選取浙江省人民醫(yī)院（杭州醫(yī)學(xué)院附屬人民醫(yī)院）康復(fù)醫(yī)學(xué)科自2023年1月1日至12月31日收治的80例腦卒中患者作為研究對象。將所有患者采用隨機數(shù)字表法分為對照組（n=38）和觀察組（n=42）。兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（bodymassindex，BMI）、吸煙史、飲酒史、既往疾?。òǜ哐獕翰?、糖尿病、心臟?。CS評分、腦卒中類型差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18周歲；②符合腦卒中診斷，其中腦梗死診斷符合《急性缺血性腦卒中急診急救中國專家共識（2018版）》[9]中相關(guān)規(guī)定，腦出血診斷符合《中國腦出血診治指南（2019）》[10]中相關(guān)內(nèi)容；③GCS評分8～11分；④存在營養(yǎng)不良高風(fēng)險，即營養(yǎng)風(fēng)險篩查-2002評分≥5分；⑤留置胃管進(jìn)行幽門前喂養(yǎng)；⑥入住康復(fù)醫(yī)學(xué)科時間>14d。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有食管及胃腸道手術(shù)者；②合并脊柱側(cè)彎者；③存在留置胃管禁忌證者；④存在腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證者，如循環(huán)不穩(wěn)定、消化道出血、消化道瘺、腸梗阻等；⑤中途退出或轉(zhuǎn)院者。所有參與者家屬均簽署知情同意書，本研究經(jīng)浙江省人民醫(yī)院（杭州醫(yī)學(xué)院附屬人民醫(yī)院）醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)[倫理審批號：浙人醫(yī)倫審2024研第（109）號]。

1.2研究方法

所有患者入院后均根據(jù)病情及指南給予相應(yīng)治療，在此基礎(chǔ)上所有患者均在入院24h內(nèi)通過鼻胃管開始幽門前腸內(nèi)營養(yǎng)。所有患者均使用鼻胃管持續(xù)泵入腸內(nèi)營養(yǎng)液。喂養(yǎng)期間兩組患者采用不同方法監(jiān)測GRV。對照組患者采用傳統(tǒng)注射器回抽法監(jiān)測GRV，每日固定時間（10：00、16：00、22：00、04：00）監(jiān)測。監(jiān)測GRV前暫停腸內(nèi)營養(yǎng)30min，使用50ml注射器由胃管勻速抽吸，抽吸過程中前后輕輕移動胃管避免貼壁，保持負(fù)壓直到抽出全部胃液，即為改時間點GRV。

（江蘇康美制藥有限公司生產(chǎn)）插進(jìn)艾灸盒內(nèi)，點燃后靜置5～10min，再放置在患者上腹部（中脘穴），1次/d，每次約30min。采用床邊超聲監(jiān)測GRV，由取得重癥超聲培訓(xùn)資質(zhì)的護(hù)士進(jìn)行操作，每日固定時間（10：00、16：00、22：00、4：00）監(jiān)測GRV。患者取仰臥位，床頭抬高30°，采用MindrayM9便攜式彩色多普勒超聲機（邁瑞公司生產(chǎn)）進(jìn)行操作。選擇腹部探頭，頻率3～5MHz，將探頭放置于劍突下并垂直于腹部，清晰顯示胃竇并測量胃竇前后直徑（mm）與胃竇頭尾直徑（mm）。胃竇面積=π×胃竇前后直徑×胃竇頭尾直徑/4，單位為mm2；GRV（ml）=27.0+14.6×胃竇面積（mm2）-1.28×年齡（歲）[11]。

兩組患者均根據(jù)測得的GRV按照以下原則調(diào)整喂養(yǎng)速度[12]：當(dāng)GRV<200ml時可將胃液全部注入胃中，并維持原有喂養(yǎng)速度或每6h增加20ml直到目標(biāo)速度（最大喂養(yǎng)速度<120ml/h）；當(dāng)200ml≤GRV<350ml，將胃液全部注入胃中，并將喂養(yǎng)速度調(diào)整為原有速度的50%；當(dāng)350ml≤GRV<500ml，將150ml胃液注入胃中，并將原有喂養(yǎng)速度調(diào)整為原有速度的25%；當(dāng)GRV≥500ml時暫停腸內(nèi)營養(yǎng)。此時應(yīng)考慮留置鼻腸管進(jìn)行幽門后喂養(yǎng)或添加腸外營養(yǎng)。兩組患者的干預(yù)時間均為14d。

1.3觀察指標(biāo)

主要指標(biāo)：①腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受情況，包括嘔吐、腹脹、腹瀉及腹內(nèi)高壓；②喂養(yǎng)并發(fā)癥：返流、吸入性肺炎；③入院7d腸內(nèi)營養(yǎng)達(dá)標(biāo)率及腸內(nèi)營養(yǎng)達(dá)標(biāo)時間：入院7d腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)量達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量的80%即為達(dá)標(biāo)。次要指標(biāo)：喂養(yǎng)14d前后的營養(yǎng)指標(biāo)：包括血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、血清前白蛋白、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白（serumtransferrin，TFN）。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者入院7d腸內(nèi)營養(yǎng)達(dá)標(biāo)率及腸內(nèi)營養(yǎng)達(dá)標(biāo)時間比較

觀察組患者入院7d腸內(nèi)營養(yǎng)達(dá)標(biāo)率明顯高于對照組，腸內(nèi)營養(yǎng)達(dá)標(biāo)時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.2兩組患者喂養(yǎng)14d后的營養(yǎng)指標(biāo)比較

觀察組患者喂養(yǎng)14d后的Hb和ALB均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.3兩組患者的腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受情況比較

觀察組患者的嘔吐、腹脹和腹內(nèi)高壓發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.4兩組患者的喂養(yǎng)并發(fā)癥比較

觀察組患者的返流和吸入性肺炎發(fā)生率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

3討論

本研究中選擇的腦卒中患者GCS評分為8～11分，這部分患者往往保留大部分胃腸功能，因此通過鼻胃管實施幽門前喂養(yǎng)可作為首選途徑。本研究中觀察組患者給予上腹部艾灸再采用超聲測量胃竇面積的方法來判斷胃竇功能從而實現(xiàn)調(diào)整喂養(yǎng)速度的目的，結(jié)果發(fā)現(xiàn)這種方法相對于傳統(tǒng)胃液回抽法來說，可減少腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的發(fā)生率和喂養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥。觀察組患者腸內(nèi)營養(yǎng)達(dá)標(biāo)時間由對照組的（6.5±2.0）d縮短至（5.3±1.7）d，入院7d腸內(nèi)營養(yǎng)達(dá)標(biāo)率也由對照組的76.3%提高至92.8%。相應(yīng)地的，觀察組患者的營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)也得到明顯的改善。說明上腹部艾灸聯(lián)合超聲監(jiān)測GRV可作為一種可靠的方法調(diào)整喂養(yǎng)速度，降低腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受情況，減少喂養(yǎng)并發(fā)癥。

腦卒中患者常因為合并意識障礙或吞咽功能障礙而需要借助鼻胃管或鼻空腸管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)。不論從解剖學(xué)還是生理學(xué)上來說，幽門前喂養(yǎng)都是最符合人體需求的，這可最大限度保留胃腸功能[13]。然而在實施鼻胃管喂養(yǎng)的過程中，有相當(dāng)一部分患者會出現(xiàn)返流甚至誤吸，嚴(yán)重時導(dǎo)致重癥肺炎。一項國內(nèi)研究顯示經(jīng)口進(jìn)食、鼻胃管進(jìn)食和幽門后喂養(yǎng)過程中發(fā)生誤吸的百分比分別為8.1%、15.2%和11.2%，微誤吸的發(fā)生率分別為76.9%、77.1%和58.2%，且鼻胃管進(jìn)食過程中發(fā)生誤吸的時間早于幽門后喂養(yǎng)[14]。作為醫(yī)護(hù)人員，關(guān)注的是如何將這種喂養(yǎng)方式安全有效地進(jìn)行實施。

艾灸作為傳統(tǒng)中醫(yī)療法，主要通過溫補和溫通兩個機制發(fā)揮作用。艾灸溫補調(diào)節(jié)血管的舒張和收縮功能、器官功能、神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)，從而促進(jìn)器官功能的恢復(fù)[15]。中脘穴是胃之募穴，具有降逆利水、和胃健脾的功效。艾灸通過刺激中脘穴發(fā)揮溫經(jīng)散寒、疏理中氣、健脾理氣等作用，從而達(dá)到促進(jìn)胃腸蠕動和胃腸黏膜修復(fù)的功效[16]。呂海燕等[17]選取中脘、關(guān)元、神闕、足三里等穴位進(jìn)行艾灸聯(lián)合穴位貼敷療法應(yīng)用于顱腦損傷神志清醒胃腸功能紊亂患者，結(jié)果研究表明艾灸調(diào)節(jié)胃腸功能。

重癥超聲技術(shù)尤其是胃腸超聲的發(fā)展使得床旁監(jiān)測GRV成為可行的方法[18]。劉艷秋等[19]研究發(fā)現(xiàn)與胃液回抽法比較，采用胃腸超聲監(jiān)測GRV能明顯改善腦卒中行機械通氣患者的腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性并降低喂養(yǎng)中斷率，縮短達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量的時間，從而改善患者的營養(yǎng)狀況。江潔等[20]的研究中采用超聲胃竇雙徑法預(yù)估GRV指導(dǎo)老年重癥患者可減少機械通氣時間和喂養(yǎng)達(dá)標(biāo)時間。實施超聲監(jiān)測GRV的關(guān)鍵在于兩點：①規(guī)范實施超聲技術(shù)并獲得準(zhǔn)確的測量面積是前提，因此相關(guān)人員必須經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)并通過考核；②超聲測量胃竇面積必須和患者體位相結(jié)合，體位的變動會導(dǎo)致胃竇顯示不清增大測量誤差。

綜上所述，上腹部艾灸聯(lián)合床旁超聲監(jiān)測GRV能明顯減少腦卒中患者幽門前喂養(yǎng)過程中腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受及喂養(yǎng)并發(fā)癥，縮短腸內(nèi)營養(yǎng)達(dá)標(biāo)時間，改善營養(yǎng)狀況，值得在臨床中推廣應(yīng)用。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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